醫(yī)療康復(fù)/肝硬化

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肝硬化是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長期或反復(fù)損傷肝組織，造成彌漫性肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)和纖維組織增生的結(jié)果，以致肝表面呈結(jié)節(jié)狀，內(nèi)部被無數(shù)纖維隔分割包繞而形成許多假小葉。由于肝臟是營養(yǎng)物進(jìn)入體內(nèi)也是其物質(zhì)加工、代謝和解毒的主要場所。因此，肝硬化必然引起全身營養(yǎng)不良和代謝功能障礙，表現(xiàn)為消瘦、乏力、消化不良、營養(yǎng)性水腫、腹水、血液循環(huán)障礙、腎功能減退、內(nèi)分泌代謝紊亂和免疫功能減退等。另一方面，由于正常胃腸道和腹腔內(nèi)其他消化器官的靜脈血幾乎全部通過門靜脈回流到肝臟，再經(jīng)肝血竇、肝靜脈和下腔靜脈回到心臟，上述肝硬化病變引起肝內(nèi)血流瘀滯、胃腸郁血和門靜脈高壓，最后形成門靜脈分枝和體靜脈間的側(cè)枝循環(huán)。最主要的側(cè)枝循環(huán)是位于食管下段和胃底的曲張靜脈，以及位于肛管直腸交界附近的痔靜脈，前者破裂可發(fā)生反復(fù)上消化道大出血，而后者破裂可反復(fù)便鮮血。

肝硬化的病因繁多

（1）病毒性肝炎（乙型和/或丙型肝炎長期不愈發(fā)展為肝炎后肝硬化）；

（2）血吸蟲病；

（3）酒精中毒；

（4）營養(yǎng)不良；

（5）肝郁血（慢性心力衰竭，縮窄性心包炎，或肝靜脈阻塞可引起郁血性肝硬化）；

（6）肝內(nèi)或肝外膽汁郁積；

（7）化學(xué)品毒物和藥物中毒所致肝硬化；

（8）遺傳性代謝性障礙（a1－抗胰蛋白酶缺乏癥、代謝障礙］、血色病［鐵代謝障礙］）；

（9）隱原性肝硬化（原因不明，可能由肝炎病毒或某環(huán)境因素如飲水中砷含量過高等引起）。我國以肝炎后肝硬化最為多見。

肝硬化的預(yù)防和治療　注意個(gè)人衛(wèi)生、防治病毒性肝炎、戒酒、防治工業(yè)毒品和藥物中毒等。

肝硬化仍以適當(dāng)休養(yǎng)、營養(yǎng)療法、“護(hù)肝”藥物和中醫(yī)藥等綜合治療為主。肝硬化病人一般保養(yǎng)原則如下：

休息：病情較穩(wěn)定而無腹水（代償期）的病人，可在定期復(fù)查條件下，允許正常生活活動(dòng)，甚至可考慮參加一些輕工作。宜在每餐后躺臥30～60分鐘，以改善肝血液循環(huán)和消化功能。全身狀態(tài)和肝功能較差的失代償（有腹水和水腫）病人，或當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，大多需住院診治，臥床靜養(yǎng)，并接受支持和癥候治療。

飲食治療的原則和實(shí)際應(yīng)用：飲食和營養(yǎng)是肝硬化治療中的一個(gè)重要部分。提供足夠的蛋白質(zhì)和總熱卡、限量的脂肪、適量的礦物質(zhì)以及豐富的維生素。

蛋白質(zhì)和總熱卡　給予高蛋白、低脂肪和足夠熱卡的食譜。蛋白質(zhì)每千克（公斤）體重1～1．5克，臥床病人每天70克蛋白質(zhì)；多坐、臥而少活動(dòng)者80克蛋白質(zhì)；自由活動(dòng)者100克蛋白質(zhì)；攝入蛋白質(zhì)可誘導(dǎo)氨基酸代謝的酶系統(tǒng)中多種酶的合成，因此高蛋白飲食可促進(jìn)氨基酸代謝、蛋白質(zhì)合成和肝細(xì)胞再生。然而，對(duì)肥胖的病人和不能耐受大量食物者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整總熱量。有重度肝功能不良和已作門腔分流手術(shù)的病人不能耐受高蛋白飲食，因?yàn)檫^量蛋白質(zhì)在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解所產(chǎn)生的氨和胺類不能被肝臟處理。這些物質(zhì)在血液中水平的升高會(huì)影響全身物質(zhì)代謝和腦功能，是引起肝昏迷的主要因素之一。對(duì)有肝昏迷傾向的重病人宜根據(jù)各人耐受程度制定蛋白質(zhì)攝入量，一般多控制在每天每千克體重0．5～1．0克以下。肝昏迷病人的養(yǎng)護(hù)有專節(jié)說明。

對(duì)飲食的質(zhì)和量要作粗略的估算，并應(yīng)根據(jù)病人的體重和全身情況，以及其耐受性和對(duì)食品的喜好隨時(shí)調(diào)整。總之，要達(dá)到高蛋白和有足夠熱卡以及色、香、味俱佳的平衡飲食，以提高病人的食欲和消化功能，維持適當(dāng)?shù)捏w重，并不斷改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能和全身情況。所謂平衡飲食是食品葷、素搭配適當(dāng)，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物各占合適的份額（分別占總熱的15％、30％～35％和50％～55％），和適量水果等（提供多種維生素和人體需要的礦物質(zhì)及微量元素）。

維生素　宜提供多種維生素，包括維生素A、B族、C、D、E、K、B12和葉酸等。除每天補(bǔ)充1～2片多種維生素以外，最好選用富含這些維生素的食品。

電解質(zhì)和微量元素　有較多腹水的病人宜適度限制水和食鹽的攝入量。低鹽飲食指每天食鹽供量少于2～5克，無鹽飲食則少于0．5克。在服用利尿劑時(shí)尤應(yīng)注意水和電解質(zhì)入量和出量的平衡。利尿不要太過，每天尿量達(dá)到1500毫升左左為宜，記錄液體入量和出量，并測量腹圍大小和體重，以判斷腹水消減情況。利尿過甚在開始時(shí)腹圍迅速減小，病人感到痛快，但幾天后尿量迅速減少、電解質(zhì)紊亂加重，有效血循環(huán)容量縮?。淮藭r(shí)病人感全身乏力、虛脫、少尿、水腫和腹脹加重，甚至進(jìn)入肝昏迷和功能性腎衰竭（即所謂肝腎綜合征）。到了這一地步，積極治療往往也難以逆轉(zhuǎn)。故必須在適度利尿過程中密切觀察病情，尿量、血清鈉、鉀、氯水平，尤其應(yīng)該糾正低鉀，并保持有效血循環(huán)容量。

對(duì)平衡飲食中營養(yǎng)的具體換算方法見表2-2。按表2-1查出每種食物中主要的營養(yǎng)成分（蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物）的含量（也可參閱各種食物營養(yǎng)手冊(cè)）。再按蛋白質(zhì)每克供給4．1千卡、脂肪每克．3千卡和碳水化合物每克．1千卡，算出各提供的熱卡和各占總熱卡的百分?jǐn)?shù)。如表2-2所列食譜含有蛋白質(zhì)共95．69克（提供310．33千卡）、脂肪67．04克（623．47千卡）和碳水化合物260．53克（1068．17千卡），分別占總熱量2001．97千卡的15．50％、31．14％和53．36％。

藥物治療　某些促細(xì)胞代謝藥物也許有改善肝功能、促肝細(xì)胞再生的作用，例如：脫氧核糖核酸片，2片，每天3次口服，2～4周為一療程；輔酶Q10，10毫克，1～2片每天3次口服，2～4周為一療程；輔酶A0．1毫克，每天肌肉注射1次，2周為一療程；肌苷200毫克，每天靜脈注射1～2次，10天為一療程。不同醫(yī)生還推薦許多其他藥物，如聯(lián)苯雙酯、阿卡明、云芝多糖、維酶素等等?？傊?，所有藥物也許各有些作用，但都難以肯定其確切效果。注意用藥不要過多過雜，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)，并造成不必要的麻煩。此外，還可按中醫(yī)辨證處方服些中草藥。

并發(fā)癥的防護(hù)　并發(fā)癥，如感染、大出血等都可加重肝損傷，并誘發(fā)肝功能衰竭；因此平時(shí)必須做好保養(yǎng)，例如注意飲食衛(wèi)生，防止腸道和呼吸道感染等；不要負(fù)重，不吃粗糙、刺激性食物，每次進(jìn)食量不要過多以及小口細(xì)嚼慢咽，以免引起食管胃底曲張靜脈破裂出血。一旦發(fā)生這些并發(fā)癥，都應(yīng)立即去醫(yī)院緊急處理。

表2-1　每百克各類食物中主要營養(yǎng)素含量（克）

每百克各類食物中主要營養(yǎng)素含量（克）1