膈下感染
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膈下膿腫為繼發(fā)性感染，其部位與原發(fā)病有關(guān)。凡位于膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上區(qū)域中的局限性積膿統(tǒng)稱為膈下膿腫(subphrenic abscess)。右肝上后間隙膿腫最為多見，其原因與淋巴流向及呼吸運(yùn)動(dòng)影響有關(guān)，腹腔此間隙內(nèi)的腹內(nèi)壓最低。其次為右肝下間隙及右肝上前間隙膿腫，左側(cè)的膈下膿腫相對少見。
目錄 |
膈下感染的原因
(一)發(fā)病原因
膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發(fā)右膈下感染。
引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40%，鏈球菌的感染占40%，葡萄球菌感染約占20%。但多數(shù)是混合性感染。其膿腫形成的部位取決于感染的器官來源。
1.左膈下膿腫 多因門靜脈高壓癥脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù)后，脾區(qū)滲液、滲血、細(xì)菌感染;或者胃癌根治術(shù)、胃腸外傷，闌尾穿孔彌漫性腹膜炎，腹部腫瘤手術(shù)后左膈下間隙積液、積膿;出血壞死性胰腺炎非手術(shù)或手術(shù)引流后。
2.右膈下膿腫 多因胃、十二指腸潰瘍穿孔，彌漫性腹膜炎手術(shù)后，肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術(shù)后，膽道、膽囊手術(shù)后，十二指腸、胃手術(shù)后污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚于肝上、肝下間隙，形成包裹性膿腫;也有闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病人平臥時(shí)膈下部位最低，急性腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)的膿液易積聚此處。細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。膿腫形成之前，先有膈下炎癥階段，約70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后，腹腔內(nèi)的膿液可被完全吸收，30%的病人發(fā)生局限性膿腫。
2.小的膈下膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。較大的膿腫，可因長期感染使身體消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。個(gè)別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)瘺而“自家”引流。也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反復(fù)出血、腸瘺或胃瘺者。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。
膈下感染的診斷
臨床癥狀
膈下膿腫的診斷一般比較困難，因?yàn)楸静∈?a href="/w/%E7%BB%A7%E5%8F%91%E6%84%9F%E6%9F%93" title="繼發(fā)感染">繼發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應(yīng)該想到有無膈下感染。
1.全身癥狀 發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。
2.局部癥狀 膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時(shí)加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。有10%～25%的膿腔內(nèi)含有氣體。
診斷
1.病史 大多數(shù)膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性彌漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術(shù)病史，但肝膿腫穿破，膿液積聚于膈下也不罕見。
2.高熱 在腹部手術(shù)后體溫持續(xù)下降或下降數(shù)天、1周甚至2周以后又逐漸上升至39℃以上，持續(xù)不退，呈弛張型熱。脈搏增快、乏力，無食欲，少數(shù)上腹部有鈍痛。
3.體檢 患側(cè)肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿，有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴(kuò)大，聽診病側(cè)下肺呼吸音減弱。
4.輔助檢查 X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等;膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位;膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺為膿性積液，但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。
膈下感染的鑒別診斷
膈下感染的鑒別診斷：
膈下感染的診斷一般比較困難，因?yàn)楸静∈?a href="/w/%E7%BB%A7%E5%8F%91%E6%84%9F%E6%9F%93" title="繼發(fā)感染">繼發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋，故應(yīng)與原發(fā)病灶相鑒別，如急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥等。
臨床癥狀
膈下膿腫的診斷一般比較困難，因?yàn)楸静∈抢^發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應(yīng)該想到有無膈下感染。
1.全身癥狀 發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。
2.局部癥狀 膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時(shí)加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。有10%～25%的膿腔內(nèi)含有氣體。
診斷
1.病史 大多數(shù)膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性彌漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術(shù)病史，但肝膿腫穿破，膿液積聚于膈下也不罕見。
2.高熱 在腹部手術(shù)后體溫持續(xù)下降或下降數(shù)天、1周甚至2周以后又逐漸上升至39℃以上，持續(xù)不退，呈弛張型熱。脈搏增快、乏力，無食欲，少數(shù)上腹部有鈍痛。
3.體檢 患側(cè)肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿，有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴(kuò)大，聽診病側(cè)下肺呼吸音減弱。
4.輔助檢查 X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等;膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位;膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺為膿性積液，但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。
膈下感染的治療和預(yù)防方法
膈下膿腫即或治療得法，至今仍約有5%的病死率，故應(yīng)注意預(yù)防。
1.腹膜炎病人宜采取半坐位，避免腹腔內(nèi)滲出液上流。
2.術(shù)后選用有效抗生素。
3.腹部手術(shù)關(guān)腹前，應(yīng)充分吸凈腹腔滲出液、膿液及生理鹽水沖洗液。
4.腹腔內(nèi)如遺有創(chuàng)面或疑有吻合口漏時(shí)，應(yīng)放置引流管，麻醉恢復(fù)后盡早取半坐位。
參看
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