脾動脈瘤
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脾動脈瘤是內(nèi)臟動脈中最常見的動脈瘤，占腹腔內(nèi)臟動脈瘤的50%以上。盡管其實質(zhì)上并非腫瘤，但臨床上仍主張將其歸類于脾臟良性腫瘤。脾動脈瘤發(fā)病率較低，不易診斷，故大多未被引起注意，僅僅在手術(shù)過程中或病理解剖時才發(fā)現(xiàn)。脾動脈瘤雖屬少見，但實際發(fā)病率要比目前所知的要高。
目錄 |
脾動脈瘤的病因
(一)發(fā)病原因
一般認(rèn)為，脾動脈瘤的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果。
1.先天性動脈組織缺損 Casgrove于1947年根據(jù)病理檢查認(rèn)為，脾動脈中層組織及彈力纖維層的萎縮和缺損是造成脾動脈瘤形成的重要原因。另外，脾動脈瘤可與機體其他部位動脈瘤同時存在，如常見的主動脈瘤和顱內(nèi)動脈瘤。但這種多發(fā)性動脈瘤僅占脾動脈瘤全部病例的10%左右。因此，先天性動脈結(jié)構(gòu)缺損不能完全解釋本病的發(fā)生原因。有作者提出所謂中央型纖維發(fā)育不良癥(medial fibrodysplasia)是脾動脈瘤形成的原因之一。
2.門靜脈高壓癥 一組229例脾動脈瘤資料中，20%伴有肝硬化、門靜脈高壓癥。Owens一組159例中，亦有相同比例的門脈高壓患者。我國一組220例門靜脈高壓癥中，73例行手術(shù)治療，其中2例發(fā)現(xiàn)脾動脈瘤。說明門靜脈高壓癥與脾動脈瘤的發(fā)生有一定關(guān)系。
3.動脈硬化 Owens收集的159例脾動脈瘤中，96例(60%)脾動脈有動脈粥樣硬化病變、動脈內(nèi)膜透明變性或鈣化，脾動脈呈蜿蜒扭曲狀，多為老年病人。
4.外傷 尤其上腹部穿透性損傷或槍彈傷，如傷及脾動脈，可引起本病。
5.妊娠 妊娠與脾動脈瘤的發(fā)生有重要關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計，脾動脈瘤多發(fā)生于婦女，發(fā)病率可高于男性2～4倍，尤其多次妊娠的婦女。約20%的脾動脈瘤患者為妊娠期婦女，這足以說明二者之間的關(guān)系。但確切病因尚不清楚，是否因妊娠期內(nèi)分泌改變及血流動力學(xué)變化而引發(fā)動脈病變，還不能完全肯定。
6.心臟瓣膜病和脾動脈栓塞 約23%的脾動脈瘤患者行病理檢查時，發(fā)現(xiàn)脾動脈內(nèi)有栓子形成，而這些患者絕大多數(shù)有心臟瓣膜病變。
7.脾動脈炎 全身性大動脈炎或單純脾動脈炎引起動脈壁玻璃樣變性，甚至纖維素性壞死，管壁脆弱，易發(fā)生局部性動脈壁擴張，漸可發(fā)展成脾動脈瘤。
9.真菌感染 表現(xiàn)為局部的脾動脈病變。
10.涉及脾動脈壁的炎性過程 如急性胰腺炎，偶可誘發(fā)脾動脈瘤。
綜上所述，脾動脈瘤的形成很可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，但女性，尤其多次妊娠婦女是本病的高發(fā)人群。
(二)發(fā)病機制
脾動脈瘤的發(fā)生機制尚無定論。據(jù)血流動力學(xué)和人工血流循環(huán)模式研究認(rèn)為，首先是動脈正常修復(fù)因素與損傷因素失去平衡，后者占了優(yōu)勢。其次，脾動脈部分狹窄，雖無損傷動脈壁因素，但亦可導(dǎo)致動脈瘤發(fā)生。門靜脈高壓癥時，脾靜脈壓力明顯增加，管壁擴張，表現(xiàn)為屈曲繞節(jié)狀，甚至呈瘤樣擴張;同時脾臟本身也可有靜脈竇擴張及纖維組織增生。這樣勢必導(dǎo)致脾動脈壓力增高，管徑增粗，管壁硬化，纖維變性，動脈壁厚薄不均，增厚處管徑狹窄，薄弱處則出現(xiàn)囊性擴張以至形成動脈瘤。
脾動脈瘤大體所見，主要是不同程度的脾動脈囊性擴張或球形擴張，直徑為0.6～3.0cm，平均2.0cm。鏡下所見為血管硬化，脈管中層纖維化或壞死，內(nèi)層彈力纖維鈣化、重疊、破裂，甚至消失。
根據(jù)瘤體發(fā)生的部位可分3型：①遠離脾門型：瘤體位于脾動脈主干，距脾臟5cm以上;②近脾門型：瘤體位于脾門處脾動脈分支上，甚至伸入脾實質(zhì);③中間型：介于上述兩者之間，瘤體位于脾動脈主干及分支之間，此型多見。
脾動脈瘤絕大多數(shù)為單發(fā)，多發(fā)者則瘤體較小。瘤體直徑在2.0cm以上者即有破裂危險。脾動脈瘤破裂發(fā)生率約為3%，一旦發(fā)生破裂，病死率較高。破裂前動脈壁先有裂隙，繼之出現(xiàn)局部血腫。如過程緩慢，血腫不大，時間稍久即可與周圍形成粘連。如存在腹壓增高因素、外傷、血壓升高等情況，即可誘發(fā)瘤體破裂。
脾動脈瘤的癥狀
脾動脈瘤的癥狀可為上腹部疼痛、陣發(fā)性絞痛、惡心、嘔吐、脾大、甚至腸梗阻;約10%的病例可觸及腫塊，6%有搏動感和貓喘音。然而有多數(shù)病例可能不具有明顯癥狀，直到動脈瘤破裂到胃、腸或腹腔以后才通過手術(shù)探查得到診斷，未破裂前就有正確診斷的病例不到10%。破裂后的癥狀則有上腹部劇痛、左肩部放射痛(Kehr征)和左肋緣下的腹壁觸痛，同時還伴有惡心、嘔吐和其他的出血表現(xiàn)。脾動脈瘤還可與門靜脈系統(tǒng)形成內(nèi)瘺，引起腹水、肝脾腫大等門靜脈高壓癥表現(xiàn)。
一般臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)脾動脈瘤，目前本病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查確定。
脾動脈瘤的診斷
脾動脈瘤的檢查化驗
1.腹部平片和動脈造影 本病起病隱匿，故絕大多數(shù)病人是在非針對性的腹部攝片檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)患有此疾。典型征象是左上腹曲線樣或環(huán)形的鈣化影。在目前，動脈造影仍然是診斷內(nèi)臟動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可揭示動脈瘤的確切位置，幫助判別是否存有其他動脈瘤。當(dāng)動脈瘤位于大血管主干時，造影壓力和流速應(yīng)相應(yīng)減小，以防動脈瘤破裂。
2.超聲和彩色Doppler檢查 超聲檢查可發(fā)現(xiàn)典型的動脈瘤表現(xiàn)，在囊性的暗區(qū)內(nèi)存有血流。彩色Doppler能進一步明確血管內(nèi)血流速度和是否存有栓塞現(xiàn)象。
3.CT和MRA 先進的螺旋CT能進行影像的三維重建，幫助識別腫瘤與毗鄰臟器的關(guān)系。為手術(shù)提供極大方便。磁共振血管造影是較新的無創(chuàng)血管影像診斷技術(shù)，以往由于技術(shù)因素，限制了MRA在診斷腹部動脈系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。近來MRA應(yīng)用有了新的突破，它被稱為三維增強對比磁共振血管造影，即用泛磁劑-釓做血管對比增強劑，該技術(shù)具有T-1縮短效果，去除了血流信號，從而克服了混淆的血流飽和現(xiàn)象和紊流信號的干擾。腹部大容量影像信號可以快速獲得，并可沿血管軸徑做各種三維重建，所獲圖像與血管造影和螺旋CT影像相似。由于不用離子型造影劑，避免了造影劑的副作用和可能的過敏反應(yīng)，并對腎功能不全病人有較高安全性，因而是一種很有前途的血管造影方法。
脾動脈瘤的并發(fā)癥
脾動脈瘤最危險的并發(fā)癥是急性瘤體破裂引起大出血。一組報告，妊娠期發(fā)生脾動脈瘤破裂，胎兒死亡率大于95%，母親死亡率大于70%。其他情況(非妊娠者)發(fā)生脾動脈瘤破裂病死率大于25%。
脾動脈瘤的預(yù)防和治療方法
(一)治療
脾動脈瘤最理想的治療方法是在動脈瘤未破裂前行手術(shù)切除，因此有癥狀、體征，患有該病的孕婦或即將妊娠的婦女，瘤體已破裂等是手術(shù)治療的絕對指征。如瘤體直徑≥3cm，由于發(fā)生破裂的風(fēng)險很大，即使沒有癥狀，也應(yīng)積極手術(shù)治療。對部分直徑<3cm的無癥狀脾動脈瘤且脾臟不大者可嚴(yán)密隨訪觀察，如有增大趨勢，應(yīng)果斷予以切除，對開腹手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的脾動脈瘤，如病情允許，也應(yīng)爭取一并切除。因毗鄰臟器病變侵襲、外傷、感染等引起的脾動脈瘤一旦發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)盡早予以手術(shù)切除。
脾動脈瘤的術(shù)式取決于動脈瘤的發(fā)生部位，如瘤體遠離脾門，在脾動脈的起始部，可行單純瘤體近、遠段動脈結(jié)扎術(shù)或動脈瘤切除、脾動脈重建術(shù)，保留脾臟。如瘤體靠近脾門，則行脾動脈瘤與脾臟切除術(shù)。如動脈瘤位于脾動脈中遠段與胰腺及脾靜脈關(guān)系密切，可單純繞扎瘤體近、遠段動脈，阻斷其血供，瘤體不必強行切除。如瘤體與胰體尾緊密粘連，近、遠段動脈結(jié)扎亦存在困難，強行分離容易引起大出血，可考慮行動脈瘤連同胰體尾及脾臟的聯(lián)合切除。如脾動脈瘤與門靜脈間有內(nèi)瘺，應(yīng)在阻斷瘤體血供后予以切開，修復(fù)瘺口后，再切除瘤體。門靜脈高壓癥并有脾動脈瘤，除了處理動脈瘤外，還需治療門靜脈高壓癥的并發(fā)癥，如行門奇靜脈斷流術(shù)，脾腎靜脈分流術(shù)等(圖1，2，3)。
(二)預(yù)后
腹腔動脈置管脾動脈瘤體栓塞術(shù)是一種可供選擇的非手術(shù)治療方法，目前經(jīng)驗尚不多，其療效還有待進一步觀察。
脾動脈瘤的護理
內(nèi)臟動脈瘤是較為少見的血管疾病，在臨床上常易漏診，約22%的病人當(dāng)動脈瘤體破裂后，才發(fā)現(xiàn)患有內(nèi)臟動脈瘤。動脈瘤破裂的病死率約8.5%。因此臨床醫(yī)生對內(nèi)臟動脈瘤的認(rèn)識有助于對此疾病盡早診斷和治療，這是解除這一疾病對病人生命威脅的關(guān)鍵。
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