肝淀粉樣變性
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淀粉樣變性(amyloidosis)，又稱淀粉樣物質沉積癥，為多種原因所誘導的以淀粉樣變性的纖維蛋白為主要形式的淀粉樣物質在血管壁及器官、組織細胞外沉積為特征的一種進行性、預后不良性疾病，肝淀粉樣變性為全身性淀粉樣變性的一部分，僅見于肝臟的淀粉樣變性目前尚未見報道。
目錄 |
肝淀粉樣變性的病因
(一)發(fā)病原因
淀粉樣變性病因及發(fā)病機制尚不清楚，一般認為主要是由于各種原因導致的淀粉樣變性物質浸潤于細胞之間，或沉積于小血管基底膜下，或沿網狀纖維支架沉積。
(二)發(fā)病機制
當病變進行時，這些沉積物質壓迫和破壞這些組織而導致器官衰竭和死亡。將淀粉樣變性纖維分離純化作氨基酸序列分析發(fā)現(xiàn)淀粉樣纖維有3種蛋白類型：
1.AL型蛋白 來源于免疫球蛋白的輕鏈(特別是可變區(qū))，N-端序列和免疫球蛋白輕鏈的部分區(qū)域同源，包括κ型及λ型，λ型輕鏈比κ型更易形成淀粉樣纖維，見于原發(fā)性淀粉樣變性及多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)的淀粉樣物質沉積癥。
2.AA型蛋白 與稱為AA蛋白的非免疫性球蛋白有相同的N-末端序列，淀粉樣纖維似與輕鏈無關，主要的淀粉樣纖維由一種不同于免疫球蛋白的A蛋白組成，可能是由于漿細胞產生的免疫球蛋白經吞噬細胞溶酶體酶的蛋白水解作用轉變而成，見于繼發(fā)性及家族性地中海熱伴發(fā)的淀粉樣物質沉積癥。
3.AF型蛋白 淀粉樣纖維主要為正?；虍惓５?a href="/w/%E5%89%8D%E7%99%BD%E8%9B%8B%E7%99%BD" title="前白蛋白">前白蛋白復合物(分子量14000)，通常為轉甲狀腺素蛋白(前清蛋白)的單個氨基酸置換產物，其次為 β2微球蛋白，主要見于家族性淀粉樣物質沉積癥。
臨床上根據(jù)淀粉樣變性累及器官情況可分為全身性和局限性。根據(jù)原疾病的有無可分為原發(fā)性、繼發(fā)性或遺傳性(表1)。
肝淀粉樣變性的癥狀
淀粉樣變性臨床上無特異性癥狀和體征，其癥狀決定于原有疾病及淀粉樣物質沉積的部位、沉積量以及所受累的器官和系統(tǒng)，癥狀常被原發(fā)疾病所掩蓋。
繼發(fā)性、全身性淀粉樣變性95%以上有肝臟受累，常表現(xiàn)為肝大、上腹脹滿、納差，少數(shù)可表現(xiàn)為嚴重肝大(肝重量可達7kg以上)。但肝功能損害均較輕微，偶有門靜脈高壓而表現(xiàn)為食管、胃底靜脈曲張和腹水等，極少數(shù)可有黃疸。
根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查可對淀粉樣變性做出初步診斷，確診需靠組織活檢，皮膚和直腸黏膜活檢是最常用的篩查方法，其他活檢部位有齒齦、神經、腎和肝臟等。對于疑診原發(fā)性肝淀粉樣變性者，可直接行肝臟活檢。對于肝臟明顯腫大的淀粉樣變性患者由于肝被膜緊張，肝穿刺有引發(fā)肝破裂或肝出血的危險，臨床應慎重。對于全身性淀粉樣變性患者胃、直腸黏膜活檢大多安全有效。
肝淀粉樣變性的診斷
肝淀粉樣變性的檢查化驗
肝功能(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶)、出凝血時間大多正常，或輕度異常改變，大多表現(xiàn)為γ谷氨酰轉肽酶及堿性磷酸酶上升。膽紅素超過85.5μmol/L罕見?？沙霈F(xiàn)貧血、蛋白尿等。血沉可正?；蛟隹?。
1.影像學檢查 缺乏特異性，超聲檢查主要改變?yōu)椋?a href="/w/%E8%82%9D%E8%84%8F" title="肝臟">肝臟體積增大，肝實質呈粗大點狀均勻回聲，門靜脈可增寬，有時可見腹水形成。CT主要表現(xiàn)為：肝大，肝臟彌漫性低密度區(qū)，增強不明顯，肝內血管不移位。
肝淀粉樣變性的鑒別診斷
肝臟淀粉樣變性需與引起肝腫大的各種肝臟疾病做鑒別診斷，如急性肝炎、各種原因所致肝硬化、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肝豆狀核變性等。
肝淀粉樣變性的并發(fā)癥
肝淀粉樣變性的預防和治療方法
1.積極治療原發(fā)病 對于繼發(fā)性淀粉樣變性患者，如能控制類風濕關節(jié)炎、慢性骨髓炎、結核病及多發(fā)性骨髓瘤等原發(fā)病，肝淀粉樣變性可能消退。
2.積極鍛煉身體 增強機體的免疫能力，對預防本病的發(fā)生有一定幫助。此外還應囑患者調達情志，保持心情舒暢。
3.肝淀粉樣變性患者的死亡原因為繼發(fā)性感染和心腎功能衰竭。因此，需密切觀察病情變化，一旦發(fā)生上述情況，應立即搶救，以減少病死率。
肝淀粉樣變性的西醫(yī)治療
(一)治療
目前尚無特異療法。其治療目的是防止淀粉樣物質的進一步沉積，促進或加速已沉積的淀粉樣物質的吸收。
1.原發(fā)性淀粉樣變性治療 常用治療方案是美法侖(苯丙氨酸氮芥) 潑尼松(MP)方案。由于烴化劑對非免疫球蛋白型淀粉樣變性無效，因此在開始治療前必須確定原發(fā)性淀粉樣變性的診斷。有人比較了MP方案與秋水仙堿對照治療結果，MP方案長期治療能使肝淀粉樣變性完全消退，腫大的肝臟恢復正常，質地變軟，升高的血清堿性磷酸酶水平顯著下降，存活期較秋水仙堿明顯延長。MP方案的用法：美法侖0.15mg/(kg.d)，分2次口服;潑尼松0.8mg/(kg.d)，分4次口服，1周為1療程，每6周重復一個療程，可長達數(shù)月至數(shù)年;美法侖每個療程增加2mg/d，直至出現(xiàn)中等程度的白細胞或血小板減少，如發(fā)生嚴重的白細胞或血小板減少，美法侖的劑量亦要相應減少。值得注意的是MP方案治療期間可并發(fā)嚴重的病毒感染。
2.繼發(fā)性淀粉樣變性治療
(1)控制基礎疾病：如慢性骨髓炎、結核病、類風濕性關節(jié)炎等?；静∫虻目刂戚^好，淀粉樣變性可停止發(fā)展甚至消退。
(2)二甲亞砜(DMSO)：原為一種工業(yè)用溶劑，后發(fā)現(xiàn)其有以下作用：
①在體外能溶解淀粉樣纖絲并增加其對降解酶的敏感性。
③抑制炎癥反應。
二甲亞砜對原發(fā)性淀粉樣變性無效，對繼發(fā)性淀粉樣變性患者能使腎功能改善，腫大的肝臟恢復正常，淀粉樣物質輕度減少，生存期也有改善。其用法為每15g配成10%溶液分3次在餐前與果汁同服，至少應用6個月。若無效時改用其他方法;有效者繼續(xù)應用，病情控制后逐漸減量，并以合適劑量維持，療程可長達數(shù)年。減量過早、過快或驟然停藥均可導致病情惡化。二甲亞砜無毒性，長期應用安全。不良反應：僅有輕度惡心，但呼出氣味難聞，許多患者因此而中止治療。
(3)對癥治療：如有效治療心力衰竭和腎功能衰竭。慎用洋地黃。可考慮腎移植。
(二)預后
本病預后較差，自然病程1～5年，原發(fā)性淀粉樣變性患者的平均生存期為2年。生存期的長短取決于伴發(fā)何種并發(fā)癥，晚期多死于心功能不全或多臟器功能衰竭。
參看
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