抗病毒藥物能治愈慢性乙肝嗎？
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這個(gè)問題應(yīng)該是很多網(wǎng)友很多患者都關(guān)心的，看完下面的文章，大家就會(huì)明白。簡(jiǎn)單來講，目前任何治療都不可能如愿地徹底治愈乙肝，但可以起到很好的控制作用。就像高血壓、糖尿病一樣，不奢求治愈，但正確合理的用藥還是可以較好控制癥狀，提高生活質(zhì)量。
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抗乙肝病毒的藥物有哪些？
抗乙肝病毒藥物批準(zhǔn)的只有2類干擾素（普通干擾素和聚乙二醇干擾素）和5種核苷類藥。普通干擾素有多種國產(chǎn)藥；聚乙二醇干擾素是長效制劑，有2種商品：派羅欣和配樂能。核苷類藥有拉米夫定（賀普丁）、阿德福韋（賀維力）恩替卡韋（博路定）和替比夫定（素比伏）、替諾福韋（韋瑞德）。
我國醫(yī)藥市場(chǎng)正在整頓中，有些藥物尚未批準(zhǔn)就做廣告；有些藥物雖作為護(hù)肝藥已批準(zhǔn)，但并未批準(zhǔn)其作為抗病毒藥物。規(guī)范的醫(yī)院和規(guī)范的醫(yī)生只能用規(guī)范的藥物。
干擾素和抗病毒口服藥有什麼區(qū)別？
干擾素針劑和抗病毒口服藥是兩類完全不同的抗乙肝病毒藥：抗病毒口服藥有直接抗乙肝病毒作用；干擾素也有抗病毒作用，但主要是免疫調(diào)節(jié)劑。性質(zhì)不同，療效機(jī)制不同，反應(yīng)也不一樣。
抗病毒口服藥的特點(diǎn)是什麼？
抗病毒口服藥的活性很強(qiáng)，能很快抑制病毒復(fù)制，而且對(duì)極大多數(shù)病人都有效。治療后大多數(shù)慢性乙型肝炎病人只要3個(gè)多月就能使血清轉(zhuǎn)氨酶正常；對(duì)病毒水平很高的病人需要1年多、較低的只要幾個(gè)月病毒就檢不出來；但對(duì)“大三陽”的作用很慢，每年只有12%～22%轉(zhuǎn)為“小三陽”。
抗病毒口服藥需長期服藥，沒有確定的療程，維持治療才有維持效應(yīng)。不能隨意停藥，即使血清轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)正常、病毒也查不到了，停藥后經(jīng)長短不定的時(shí)間，極大多數(shù)病人都將復(fù)發(fā)。嚴(yán)重的是其中10%～30%的病情會(huì)急性加重，尤其在原來較重和肝硬化病人，可能發(fā)生災(zāi)難性的后果。
抗病毒口服藥經(jīng)過較長時(shí)間治療，每種藥物都可能發(fā)生耐藥性，賀普丁是發(fā)生耐藥性較快較多的藥物。因而，抗病毒口服藥雖服用簡(jiǎn)單，很少不良反應(yīng)，也必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范用藥。
口服抗病毒藥物耐藥問題
（1）不同核苷類藥的耐藥性為什么不同？
決定各個(gè)核苷類藥的耐藥性有兩個(gè)因素：1、抗病毒的活性：活性強(qiáng)的核苷類藥，很快就能抑制病毒復(fù)制到最低水平。病毒復(fù)制的頻率很低，耐藥變異當(dāng)然會(huì)很少。2、耐藥的門檻：門檻越高，自然越難發(fā)生耐藥。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中將此稱為耐藥屏障，這點(diǎn)將在后面舉例說明。
（2）不同治療時(shí)期耐藥的發(fā)生率有什么不同？
開始治療時(shí)病毒復(fù)制的頻率很高，病毒是在復(fù)制的過程中發(fā)生變異而耐藥的，所以在開始治療的頭幾年發(fā)生耐藥的最多。如果治療幾年后還沒有發(fā)生耐藥，此時(shí)復(fù)制的頻率很低，自然耐藥也很少了。
（3）拉米夫定有什么特點(diǎn)？
拉米夫定耐藥的門檻最低，只要發(fā)生204一個(gè)位點(diǎn)的變異，就會(huì)耐藥，每服藥1年的耐藥率約20%。許多服拉米夫定后耐藥的網(wǎng)友，都檢查過YMDD變異，這4個(gè)字母代表乙肝病毒的一小段聚合酶，聚合酶是病毒復(fù)制所必需的。拉米夫定能與這一小段結(jié)合，然后破壞它，病毒就不能復(fù)制了。病毒為了與拉米夫定頑抗，把YMDD中的M改變成V或I（每個(gè)字母代表一種氨基酸，聚合酶是一連串氨基酸構(gòu)成的），拉米夫定不能與變異了的小段聚合酶結(jié)合，也就不能破壞它，于是病毒就對(duì)拉米夫定耐藥了。這個(gè)M是聚合酶的第204個(gè)氨基酸，就是拉米夫定耐藥的位點(diǎn)。
因?yàn)?a href="/w/%E6%8B%89%E7%B1%B3%E5%A4%AB%E5%AE%9A" title="拉米夫定">拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋都是核苷，都可以發(fā)生同是204位點(diǎn)的變異，所以交叉耐藥。其實(shí)，服核苷類藥（不管是哪一中核苷）耐藥的患者，都是204位點(diǎn)的變異。乙肝病毒的204位點(diǎn)變異后，病毒的復(fù)制活性反而變?nèi)趿?。如果繼續(xù)服拉米夫定，病毒再增加一個(gè)180位點(diǎn)的變異，復(fù)制活性會(huì)增強(qiáng)，也就是耐藥性比單一204變異更強(qiáng)了。
（4）阿德福韋有什么特點(diǎn)？
阿德福韋是核苷類藥中的核苷酸，與上述3種核苷不是同一類，所以不會(huì)與他們交叉耐藥。阿德福韋療效最佳劑量是30毫克，因?yàn)橛休p度腎毒性，現(xiàn)在只用10毫克，所以抗病毒活性最低。阿德福韋耐藥變異一般發(fā)生2個(gè)位點(diǎn)：236和181，所以比拉米夫定和替比夫定的耐藥門檻要高一些。第一年不耐藥，第二年有1.6%、第三年3%、第四年8%會(huì)耐藥。
（5）恩替卡韋有什么特點(diǎn)？
在國內(nèi)現(xiàn)有的四種核苷類藥中，恩替卡韋的抗病毒活性最高，絕大多數(shù)服藥患者，能在1年內(nèi)把病毒定量（即病毒復(fù)制水平、或復(fù)制頻率）降到檢測(cè)的底線，自然耐藥就很少了。恩替卡韋發(fā)生耐藥的門檻也很高，要有3個(gè)位點(diǎn)變異才能發(fā)生耐藥，而且必需先有拉米夫定的2個(gè)位點(diǎn)變異（交叉耐藥），然后再加上它自己的1個(gè)位點(diǎn)，才是真正的恩替卡韋耐藥了。
如果你對(duì)上面說的已經(jīng)清楚了，那你就能回答：為什么拉米夫定耐藥，改用恩替卡韋需要每天2片？而且最好只用6個(gè)月，再改回拉米夫定加阿德福韋就行了？
干擾素的特點(diǎn)是什麼？
干擾素6～12個(gè)月治療，療效的指標(biāo)是清除“大三陽”，即HBeAg轉(zhuǎn)陰；血清轉(zhuǎn)氨酶正常；病毒檢不出來。干擾素通過激發(fā)病人的免疫獲得療效，停藥后結(jié)果相當(dāng)穩(wěn)定，經(jīng)過幾年甚至“小三陽”也能清除掉。
正因?yàn)楦蓴_素須通過免疫激發(fā)獲得療效，每個(gè)人的反應(yīng)很不一樣。有些病人2～4個(gè)月就獲得了3個(gè)療效指標(biāo)，有的2～3年才有可能，多數(shù)病人需要8～10個(gè)月。有些病人即使經(jīng)過較長時(shí)期的治療仍然無效。
用干擾素治療有不少不良反應(yīng)，因已應(yīng)用多年，只要與醫(yī)生緊密配合，在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下，治療是安全的。有些病人不適合用干擾素，如精神病、未控制的癲癇，自身免疫性疾病、未控制的糖尿病，未控制的中、重度高血壓、心功能不全，酗酒、吸毒，黃疸、失代償性肝病等。
抗病毒治療的近期目標(biāo)是什么？
干擾素治療“大三陽”的慢性乙型肝炎，近期療效要達(dá)到：“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”，HBV DNA檢不出和肝功能正常。“小三陽”的慢性乙型肝炎要達(dá)到HBV DNA檢不出和肝功能正常。一般“大三陽”的病人需要治療8～10個(gè)月；“小三陽”的病人較易復(fù)發(fā)，至少要治療12個(gè)月。
這便是抗病毒治療的目標(biāo)。請(qǐng)注意：我們并沒有苛求徹底治愈，并不能把乙肝病毒徹底清除體外。而是最大可能地壓制它，達(dá)到上述三個(gè)目標(biāo)。因?yàn)槲覀兩形从心芰ν耆麥缫腋尾《尽５袠O少一部分患者，通過抗病毒治療后徹底治愈了，這是可遇不可求的，個(gè)體差異。
抗病毒口服藥能較快達(dá)到HBV DNA檢不出和肝功能正常，在長期治療中需在發(fā)生耐藥性之前及時(shí)換藥，只要維持治療，就能維持治療效應(yīng)，但不是說抗病毒口服藥需要終身服用，在不定期的長時(shí)間治療后，可以在醫(yī)生觀察下謹(jǐn)慎停藥。
兩種抗病毒藥物各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？
抗病毒口服藥有直接抗乙肝病毒作用，抑制病毒復(fù)制的作用較強(qiáng)，控制癥狀較快，極大多數(shù)病人都能獲得治療效果。干擾素也有抗病毒作用，但主要是免疫調(diào)節(jié)劑，每個(gè)病人對(duì)激發(fā)免疫的反應(yīng)不一樣，不是每個(gè)病人都有效。
慢性乙型肝炎不是一種能短期治療好的疾病，“大三陽”清除后，“小三陽”還要保留較長時(shí)間，還不能算作痊愈?？共《究诜帥]有免疫效應(yīng)，故數(shù)年內(nèi)不能停藥，停藥后多數(shù)會(huì)復(fù)發(fā)；干擾素治療成功的病人已經(jīng)激發(fā)了充分的免疫功能，對(duì)“大三陽”的清除率較高，轉(zhuǎn)換為“小三陽”后停藥能持續(xù)抑制病毒復(fù)制，使炎癥持續(xù)緩解，停藥后復(fù)發(fā)較少，抗病毒效果比較穩(wěn)定，治療有效的病人數(shù)年內(nèi)可能“小三陽”清除而痊愈。
長效干擾素有些什么優(yōu)點(diǎn)？
長效的聚乙二醇制劑是第二代改進(jìn)了的干擾素，同樣有干擾素的共性。普通干擾素每周注射3次，每次只能維持治療濃度十來個(gè)小時(shí)；長效干擾素每周注射1次，能持續(xù)保持血液中的藥物濃度。
長效干擾素明顯提高了治療效率；對(duì)病毒水平很高的難治病人也可能有效；有些普通干擾素治療失敗的病人改用長效干擾素后獲得了療效。長效干擾素的復(fù)發(fā)率很低，對(duì)容易復(fù)發(fā)的“小三陽”病人是較好的選擇。
長效干擾素因延長血液濃度而提高了療效，也因延長血液濃度而增加了不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的性質(zhì)與普通干擾素相同。有些病人不適合用干擾素，如精神病、未控制的癲癇，自身免疫性疾病、未控制的糖尿病，未控制的中、重度高血壓、心功能不全，酗酒、吸毒，黃疸、失代償性肝病等。
長效干擾素能治愈慢性乙型肝炎嗎?
長效干擾素的療程1年，超過半數(shù)病人可以獲得穩(wěn)定的治療效應(yīng)，即“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”；血清轉(zhuǎn)氨酶正常；病毒檢不出來。在這些有效的病人中，近10%在治療結(jié)束時(shí)，連代表“小三陽”的乙肝表面抗原（HBsAg）也能清除，比普通干擾素的清除率較高?！靶∪枴鼻宄?，可以說慢性乙型肝炎已經(jīng)治愈。但是在治療結(jié)束時(shí)的治愈率還較低，在接受長效干擾素治療的全體病人中還不到5%。
“小三陽”的病人雖然已控制明顯的病毒復(fù)制，但肝細(xì)胞內(nèi)仍有乙肝病毒存在，在干擾素治療有效的病人已經(jīng)有很強(qiáng)的免疫功能，能持續(xù)抑制病毒復(fù)制。這樣，新生的肝細(xì)胞不會(huì)被傳染，病毒感染的肝細(xì)胞會(huì)衰老而被新陳代謝掉，經(jīng)過長短不一的時(shí)間大多數(shù)病人是能夠清除“小三陽”的。
普通干擾素治療慢性乙型肝炎有20多年了，治療結(jié)束后經(jīng)長期觀察5年時(shí)近半數(shù)清除了“小三陽”；長效干擾素（派羅欣）比普通干擾素作用強(qiáng)，遠(yuǎn)期療效當(dāng)然會(huì)更好。所以我們不能把治愈慢性乙型肝炎作為近期目標(biāo)，但可以作為可靠的希望。
參看
參考文獻(xiàn)
- 駱抗先.乙型肝炎基礎(chǔ)與臨床.2011
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