閉經(jīng)-乳溢-不育三聯(lián)征
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催乳素瘤的典型癥狀為閉經(jīng)-乳溢-不育三聯(lián)征。催乳素瘤是指垂體分泌PRL的腫瘤，在垂體功能性(有分泌性)腫瘤中發(fā)生率占首位。典型泌乳素瘤的臨床表現(xiàn)有閉經(jīng)、溢乳、不孕(育)、高泌乳素血癥及垂體可有占位性改變。
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閉經(jīng)-乳溢-不育三聯(lián)征的原因
高PRL血癥原因眾多。除生理性高PRL血癥外，還有病理性、藥物性原因。原因不明者稱為特發(fā)性高PRL血癥。
1.病理性高PRL血癥 病理性高PRL血癥多見于下丘腦-垂體疾病，以PRL瘤最為多見。除PRL瘤(或含有PRL瘤的混合瘤)外，其他下丘腦-垂體腫瘤、浸潤性或炎癥性疾病、結(jié)節(jié)病、肉芽腫以及外傷、放射性損傷等均是由于下丘腦多巴胺生成障礙或阻斷垂體門脈血流致使多巴胺等泌乳素釋放抑制因子(PIF)不能到達腺垂體所致。由于泌乳素釋放因子(PRF)增多引起高PRL血癥的情況見于原發(fā)性甲減、應激刺激和神經(jīng)源性刺激。慢性腎功能衰竭患者由于腎小球濾過清除PRL障礙而導致高PRL血癥。肝硬化患者由于雌激素和PRL在肝臟的滅活障礙致血PRL升高。某些風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥也可出現(xiàn)高PRL血癥，但與疾病的活動性和血清學異常無相關(guān)性，自身免疫性疾病伴高PRL血癥的原因不明。高泌乳素血癥可伴或不伴溢乳。
2.藥物性高PRL血癥 能引起高PRL血癥的藥物眾多，包括多巴胺受體拮抗劑、含雌激素的口服避孕藥、某些抗高血壓藥、阿片制劑及H2受體阻滯劑(如西咪替丁)等。其中多巴胺受體拮抗劑是一些具有安定、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)吐作用以及抗抑郁、抗精神病類藥物。在常用劑量時血PRL一般不超過100μg/L?？诜?a href="/w/%E5%A4%9A%E6%BD%98%E7%AB%8B%E9%85%AE" title="多潘立酮">多潘立酮5～7天后所致高PRL血癥水平在35～70μg/L之間，偶可明顯升高，被誤診為PRL瘤。由于氯丙嗪和甲氧氯普胺(胃復安)的作用最強，25mg氯丙嗪可使正常人血清PRL水平增加5～7倍，故常用于PRL的動態(tài)試驗以協(xié)助PRL瘤的診斷。
3.PRL瘤 PRL瘤的發(fā)病機制曾有過幾種假說。以往認為長期服用雌激素可能是PRL瘤形成的原因，但大規(guī)模研究表明口服避孕藥，尤其是低劑量的雌激素和PRL瘤的形成并無聯(lián)系?，F(xiàn)認為垂體的自身缺陷是PRL瘤形成的起始原因，下丘腦調(diào)節(jié)功能紊亂僅起著允許和促進作用。用分子生物學技術(shù)在人類腺垂體腫瘤中找到一些候選基因，其中與PRL瘤有關(guān)的腫瘤激活基因有肝素結(jié)合分泌性轉(zhuǎn)型基因(heparinbinding secretory transforming gene，HST)、垂體瘤轉(zhuǎn)型基因(pituitary tumor transforming gene，PTTG)。腫瘤抑制基因有CDKN2A基因和MENI基因，后者在家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征-I型患者中被發(fā)現(xiàn)。由于這些基因的變異，解除了垂體干細胞的生長抑制狀態(tài)，轉(zhuǎn)化成某種或幾種腺垂體細胞，并發(fā)生單克隆增殖。在下丘腦激素調(diào)節(jié)紊亂、腺垂體內(nèi)局部形成腫瘤，導致某種或幾種腺垂體激素自主性合成和分泌。
特異性腫瘤分子標志物的發(fā)現(xiàn)有助于微腺瘤的早期診斷及治療，并為選擇合適的隨訪方案提供依據(jù)，對家族性MEN-I進行家族篩查也將成為可能。
閉經(jīng)-乳溢-不育三聯(lián)征的診斷
1.臨床特征
(1)閉經(jīng)，早期可有月經(jīng)過多或不規(guī)則。
(2)溢乳，約占50%女性患者。
(3)兩性均可有不孕(育)和不同程度的性功能減退。
(4)垂體瘤占位壓迫的臨床癥狀與體征，如頭痛、視野缺損和視力減退等。
(5)除外某些藥物因素。
2.輔助檢查
(1)血PRL測定：正常人空腹血清PRL小于20μg/L，泌乳素瘤患者血清PRL多大于100μg/L，大于300μg/L幾乎可以肯定存在泌乳素瘤。
(2)蝶鞍正、側(cè)位片垂體CT或磁共振檢查：可證實腫瘤的存在。視野檢查可協(xié)助診斷。
(4)必要時可作TRH興奮試驗、甲氧氯普胺試驗，對診斷泌乳素瘤有一定的參考價值。
(5)作相關(guān)檢查，以排除原發(fā)性甲狀腺功能減退和下丘腦、垂體及其他內(nèi)分泌疾病，除外腦部、乳房疾患。
閉經(jīng)-乳溢-不育三聯(lián)征的鑒別診斷
病人有閉經(jīng)-泌乳、男性性功能減退或不育、血清PRL水平明顯升高、CT或MRI顯像有垂體瘤存在，PRL瘤的診斷大多不困難。需要鑒別的是那些PRL水平輕度升高、伴有(或不伴有)鞍區(qū)占位病變等。臨床上，在排除其他垂體腺瘤的基礎(chǔ)上進行診斷。
PRL瘤的鑒別診斷主要圍繞高PRL血癥進行。當血清PIL呈輕至中度升高(未達到200nmol/L)者須與特發(fā)性高PRL血癥、垂體非PRL瘤、下丘腦腫瘤或鞍區(qū)垂體外腫瘤等鑒別。
1.垂體非泌乳素瘤 血PRL一般低于200nmol/L，MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)腺垂體內(nèi)有占位病變，向鞍上擴展壓迫垂體柄使 PIF不能到達腺垂體。腺垂體激素檢測發(fā)現(xiàn)除PRL增高外，還有另一種激素增高(無功能腺瘤則無)，但其他腺垂體激素多減少。用溴隱亭治療后，PRL降至正常，但垂體瘤的大小很少變化。臨床上遇到此種情況要考慮垂體非PPL瘤可能，以無功能性垂體腺瘤和GH瘤常見。
2.下丘腦腫瘤或鞍區(qū)垂體外腫瘤 腫瘤類型眾多，其共同點是血清PRL常低于100nmol/L;MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)垂體內(nèi)無占位病變;腫塊與腺垂體無聯(lián)系，多靠近垂體柄區(qū)域并壓迫垂體柄造成門脈血流障礙，或者位于下丘腦內(nèi)干擾多巴胺的合成和分泌。一般患者多有腦神經(jīng)壓迫、顱內(nèi)壓增高及尿崩癥等癥狀。通常下丘腦-垂體區(qū)MRI或高分辨率CT檢查可與PRL瘤鑒別。
3.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 一般情況下易將其與PRL瘤鑒別，在少數(shù)情況下不但引起高PRL血癥，還可導致腺垂體增大，使MRI等檢查誤認為存在垂體腺瘤。近年報道多例原發(fā)性甲狀腺功能減退患者MRI檢查揭示有垂體腫瘤，實驗室檢查有高PRL血癥，盡管臨床上甲狀腺功能減退癥癥狀不明顯，但甲狀腺功能檢查表明為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，用甲狀腺激素替代治療后治愈。
4.特發(fā)性高泌乳素血癥 病因不明，可能為下丘腦損害(未能發(fā)現(xiàn)的病損)引起。特發(fā)性高PRL血癥必須先排除藥物性、病理性、生理性高PRL血癥后才能確立診斷。CT或MRI無異常發(fā)現(xiàn)，一般血清PRL僅輕度升高(多小于100nmol/L)。少數(shù)患者以后可演變?yōu)镻RL瘤。用溴隱亭治療可預防PRL瘤的形成，且應定期隨診。
5.乳溢一高泌乳素血癥 泌乳是人類乃至所有哺乳動物的一種生理現(xiàn)象，而乳溢癥則系指非生理狀態(tài)下，或非妊娠哺乳期的病理泌乳。男性有乳汁分泌幾乎均屬病理狀態(tài)。國外報告正常育齡婦女有一部分在非妊娠哺乳期，也可擠出少量乳汁，可能屬生理性。一般說來，女性在非妊娠哺乳期如流出乳汁較多，或同時有閉經(jīng)者，亦應視為異常。
總之，以溢乳或閉經(jīng)為主訴就診患者的診斷應首先考慮高泌乳素血癥可能，如血PRL不升高或升高不明顯應進一步做PRL興奮試驗或必要的影像學檢查。
1.臨床特征
(1)閉經(jīng)，早期可有月經(jīng)過多或不規(guī)則。
(2)溢乳，約占50%女性患者。
(3)兩性均可有不孕(育)和不同程度的性功能減退。
(4)垂體瘤占位壓迫的臨床癥狀與體征，如頭痛、視野缺損和視力減退等。
(5)除外某些藥物因素。
2.輔助檢查
(1)血PRL測定：正常人空腹血清PRL小于20μg/L，泌乳素瘤患者血清PRL多大于100μg/L，大于300μg/L幾乎可以肯定存在泌乳素瘤。
(2)蝶鞍正、側(cè)位片垂體CT或磁共振檢查：可證實腫瘤的存在。視野檢查可協(xié)助診斷。
(4)必要時可作TRH興奮試驗、甲氧氯普胺試驗，對診斷泌乳素瘤有一定的參考價值。
(5)作相關(guān)檢查，以排除原發(fā)性甲狀腺功能減退和下丘腦、垂體及其他內(nèi)分泌疾病，除外腦部、乳房疾患。
閉經(jīng)-乳溢-不育三聯(lián)征的治療和預防方法
1.凡有臨床癥狀的病人應該用藥物治療，糾正高泌乳素血癥，抑制泌乳，恢復月經(jīng)，預防可能形成的腺瘤或瘤體增大，預防或減輕骨質(zhì)疏松，應定期隨訪。
2.停用引起PRL水平升高的各種藥物。
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