心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)
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心室撲動(dòng)持續(xù)的時(shí)間常很短，很快轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，故心室撲動(dòng)是心室顫動(dòng)的前驅(qū)。心室撲動(dòng)是室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)之間的過(guò)渡型，也可與心室顫動(dòng)先后或摻雜出現(xiàn)。
目錄 |
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的病因
(一)發(fā)病原因
各種器質(zhì)性心臟病及其他疾病引起的心肌缺氧、缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒及理化因素等均可導(dǎo)致心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。常是這些患者臨終前的一種心律失常。但也可見(jiàn)于心臟病并不很?chē)?yán)重、或原來(lái)并無(wú)明顯心臟病，甚至心臟無(wú)器質(zhì)性病變依據(jù)者，突然發(fā)生心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)導(dǎo)致心臟停搏者。常見(jiàn)的病因如下：
1.冠心病 尤其在急性心肌梗死時(shí)、不穩(wěn)定型心絞痛、室壁瘤、急性心肌梗死溶栓治療后發(fā)生的再灌注時(shí)等。急性心肌梗死并發(fā)的心室顫動(dòng)，在心室顫動(dòng)前無(wú)低血壓、休克或心力衰竭者可稱(chēng)為原發(fā)性心室顫動(dòng)：如在心室顫動(dòng)前曾有低血壓、休克或心力衰竭者稱(chēng)為繼發(fā)性心室顫動(dòng)。急性心肌梗死住院期間發(fā)生的原發(fā)性和繼發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生率分別為2.7%和2.8%。原發(fā)性心室顫動(dòng)71%發(fā)生在急性心肌梗死后24h內(nèi)，在起病后的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)病率最高，在隨后的數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降。未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性心室顫動(dòng)發(fā)生在梗死48h后。繼發(fā)性心室顫動(dòng)41%于心肌梗死發(fā)病2周后發(fā)生。原發(fā)性心室顫動(dòng)多發(fā)生于前壁心肌梗死。當(dāng)急性心肌梗死合并心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯或再次心肌梗死，均會(huì)增加心室顫動(dòng)的發(fā)生率。原發(fā)性心室顫動(dòng)在心肌梗死急性期存活率為57%，繼發(fā)性心室顫動(dòng)存活率僅為18%。
2.由其他心律失常轉(zhuǎn)化為心室顫動(dòng)
(1)完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯。
(2)長(zhǎng)Q-T間期綜合征伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速：Brugada綜合征。
(3)Q-T間期正常型多形性室性心動(dòng)過(guò)速和極短聯(lián)律間期型多形性室性心動(dòng)過(guò)速。
(4)也見(jiàn)于病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。
(5)預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)：若旁路不應(yīng)期<270ms，則快速的心房激動(dòng)可經(jīng)旁路1∶1下傳，導(dǎo)致心室顫動(dòng)發(fā)生。
(6)致心律失常性右心室發(fā)育不良性室性心動(dòng)過(guò)速等。
3.其他心臟病
(1)心肌病：包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等，它們的室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率很高。其猝死病例在持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速組分別為56%、19%;非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速組為5.4%，均發(fā)生于擴(kuò)張性心肌病。猝死患者經(jīng)心電圖檢查證實(shí)，心室顫動(dòng)占66%。
(2)瓣膜?。喝?a href="/w/%E4%B8%BB%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%93%A3%E7%8B%AD%E7%AA%84" title="主動(dòng)脈瓣狹窄">主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全合并心絞痛或心功能不全者。
(3)心肌炎、急性肺栓塞、某些二尖瓣脫垂綜合征、主動(dòng)脈瘤破裂、心臟壓塞、心臟破裂。
(4)其他各種嚴(yán)重心臟病或其他疾病患者臨終前的表現(xiàn)。
4.各種藥物的毒性作用所致 如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、銻劑、酚噻嗪類(lèi)等藥物中毒。
5.電解質(zhì)紊亂 主要為低鉀血癥，或偶見(jiàn)于血鉀過(guò)高時(shí)。嚴(yán)重酸中毒。
6.心臟手術(shù) 尤其在低溫麻醉阻斷循環(huán)下進(jìn)行心臟內(nèi)直視手術(shù)過(guò)程中：在深低溫體外循環(huán)誘導(dǎo)心臟停搏時(shí)常可出現(xiàn)心室顫動(dòng)。氣管插管、心臟外傷、行右心導(dǎo)管或左心導(dǎo)管、二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管失靈等也可出現(xiàn)。
7.電擊或溺水 電擊時(shí)當(dāng)300mA的直流電或70～80mA的交流電通過(guò)心臟時(shí)可引起心室顫動(dòng)。淡水淹溺者較常引起心室顫動(dòng)。
8.其他 心肌缺血、缺氧、心肌肥大、交感神經(jīng)興奮、代謝性酸中毒、心動(dòng)過(guò)緩、腦血管意外等可促使心室顫動(dòng)的發(fā)生。
(二)發(fā)病機(jī)制
有兩種學(xué)說(shuō)：
1.心室肌自律性增高，形成在心室有單個(gè)或多個(gè)快速異位興奮性所致。
2.微折返激動(dòng) 當(dāng)心肌缺血、缺氧，心肌壞死及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞復(fù)極速度與不應(yīng)期長(zhǎng)短、高度不一致，而形成心室肌內(nèi)一處或多處微折返，經(jīng)過(guò)大小和方向不同的傳播途徑傳向心室各個(gè)部分，使各部分心肌的收縮與舒張失去一致性。
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的癥狀
心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)可為持久性或陣發(fā)性的。在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作，持續(xù)幾秒鐘至1～2min或更長(zhǎng)。
心室顫動(dòng)時(shí)心室已無(wú)有效的收縮，心排血量極少或無(wú)排血，可迅速發(fā)生腦缺血，表現(xiàn)為阿-斯綜合征，患者突然抽搐，常為全身的抽搐，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，可達(dá)數(shù)分鐘，多發(fā)生在心室顫動(dòng)后10s內(nèi)。意識(shí)喪失、昏迷常發(fā)生在心室顫動(dòng)30s后。隨幾次緩慢的嘆息狀呼吸后，呼吸逐漸變淺而停止，此常發(fā)生在心室顫動(dòng)后20～30s內(nèi)。面色由蒼白變暗紫，心音、脈搏、血壓均消失。瞳孔散大多在心室顫動(dòng)30～60s出現(xiàn)。
根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和心電圖，可明確診斷。心室撲動(dòng)和顫動(dòng)是快速導(dǎo)致患者死亡的心律失常，而且極少能自行中止，因此應(yīng)盡快做出診斷，使患者能得到及時(shí)的救治。
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的診斷
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的檢查化驗(yàn)
主要依靠心電圖診斷。
1.心室撲動(dòng)典型的心電圖特點(diǎn) 連續(xù)而規(guī)則、寬大、畸形的QRS波，即心室撲動(dòng)波。QRS波的時(shí)限長(zhǎng)，在0.12s以上，QRS波呈向上向下的波幅似正弦樣曲線(xiàn)與T波無(wú)法分開(kāi)，QRS波之間無(wú)等電線(xiàn)。QRS波頻率多在180～250次/min，有時(shí)可低達(dá)150次/min或高達(dá)300次/min。P波消失。
2.心室顫動(dòng)典型的心電圖特點(diǎn) QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同、大小各異、間距極不勻齊的顫動(dòng)波(f波)，頻率為250～500次/min，顫動(dòng)波之間無(wú)等電線(xiàn)。心室顫動(dòng)根據(jù)心電圖特點(diǎn)可分為如下型別：
(1)根據(jù)f波粗細(xì)分型：
①粗顫波：f振幅>0.5mV者。多見(jiàn)于心室顫動(dòng)早期。體外循環(huán)、心臟直視手術(shù)或開(kāi)胸按壓時(shí)，可見(jiàn)到心肌收縮功能相對(duì)較好，心肌張力大，蠕動(dòng)相對(duì)粗大而有力，心臟顏色較鮮紅。此型使用電擊除顫的效果較好。
②細(xì)顫波：f振幅<0.5mV，又稱(chēng)無(wú)力型心室顫動(dòng)。多見(jiàn)于臨終前病例，f波纖細(xì)而無(wú)力，心臟張力差，膚色暗紫。對(duì)電擊除顫的反應(yīng)較差。
(2)根據(jù)f波的頻率分型：
①f波頻率在100～500次/min時(shí)：預(yù)后相對(duì)較好，電擊除顫可能使部分病例復(fù)律成功。
②f波頻率<100次/min：即很慢的顫動(dòng)波，預(yù)后惡劣，多迅速轉(zhuǎn)為心室停搏。
心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)時(shí)，心房獨(dú)立地進(jìn)行激動(dòng)，但往往由于粗大而畸形的撲動(dòng)或顫動(dòng)波的存在，而不易將P波辨認(rèn)出來(lái)。
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的鑒別診斷
1.需與其他多形性室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別 下列兩點(diǎn)有助于鑒別診斷：①室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作之前或剛終止之后的心電圖上，如有Q-T間期延長(zhǎng)和U波的存在，相對(duì)長(zhǎng)的聯(lián)律間期，或典型的誘發(fā)順序(長(zhǎng)-短周長(zhǎng))等，則支持TDP;②室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)的臨床情況對(duì)鑒別診斷有幫助。
2.本類(lèi)型心律失常應(yīng)與發(fā)作性暈厥和猝死的疾病鑒別 例如應(yīng)與間歇依賴(lài)性TDP、預(yù)激綜合征伴極速性心房顫動(dòng)、特發(fā)性心室顫動(dòng)、Brugada綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及癲癇等相鑒別。應(yīng)除外繼發(fā)性Q-T間期延長(zhǎng)。
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的并發(fā)癥
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)是最嚴(yán)重的心律失常，心臟已失去排血的功能。臨床出現(xiàn)抽搐、暈厥、阿-斯綜合征、心臟性猝死。
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的預(yù)防和治療方法
預(yù)防包括兩個(gè)方面：①一期預(yù)防：即在有危險(xiǎn)因素的患者中預(yù)防心室撲動(dòng)和顫動(dòng)的發(fā)生;②二期預(yù)防：即在心室撲動(dòng)和顫動(dòng)的幸存者中預(yù)防再發(fā)生心室撲動(dòng)和顫動(dòng)。
1.一期預(yù)防 第一步是危險(xiǎn)性評(píng)定。首先是用相對(duì)簡(jiǎn)單的檢查方法，排除低危險(xiǎn)性的患者。流行病學(xué)資料是最為有價(jià)值的區(qū)分低危和高危患者的方法。如冠心病患者有心肌梗死史是心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)最常見(jiàn)的病因。要對(duì)該患者發(fā)生室撲和室顫的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。心室肌的易損性取決于三個(gè)面的相互作用，即①殘留的心肌缺血;②左室功能受損;③心電不穩(wěn)定。每個(gè)因素間的關(guān)系是相互依存的關(guān)系，三者之間的相互作用是雙向的，改變其中任何一個(gè)因素，可改變另二因素。用不同的檢查方法發(fā)現(xiàn)這三方面的危險(xiǎn)性。一旦完成危險(xiǎn)性評(píng)定，被區(qū)分出的高危患者必須接受進(jìn)一步的治療，如β受體阻滯藥、阿司匹林和介入性治療。必須強(qiáng)調(diào)，進(jìn)一步治療的并不能特異地針對(duì)心室撲動(dòng)和顫動(dòng)的預(yù)防，但能降低總體心臟性死亡率。
2.二期預(yù)防 有20%～25%的心室撲動(dòng)和顫動(dòng)的患者能存活，對(duì)存活者的臨床處理是一項(xiàng)復(fù)雜的過(guò)程，包括多方面的臨床評(píng)定和處理。
(1)診斷措施：
①首先確定心臟病變的性質(zhì)和程度。
②評(píng)定左室功能。
③在不同藥物治療的情況下，用動(dòng)脈心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)確定自發(fā)性室性心律失常的類(lèi)型，發(fā)生頻度和可重復(fù)性。
④在藥物治療下，用電生理檢查測(cè)定室性心律失常的誘發(fā)性。
(2)治療措施：
①若有可能停用藥物，尤其是抗心律失常藥。
②糾正代謝和電解質(zhì)紊亂。
③評(píng)定誘發(fā)因素。
④改善左室功能。
⑤控制心肌缺血。
⑥評(píng)定神經(jīng)精神狀態(tài)。
⑦系統(tǒng)的評(píng)定抗心律失常藥物(無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性檢查)。
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的西醫(yī)治療
(一)治療
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)一旦發(fā)生即有效循環(huán)停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇術(shù)。其搶救基本步驟如下：
1.立即實(shí)施基礎(chǔ)生命支持 采用ABC方法。A：開(kāi)放氣道，清除呼吸道異物，維持呼吸道通暢;B：進(jìn)行人工呼吸，16～20次/min，建立有效呼吸;C：進(jìn)行心前區(qū)拳擊，按壓心臟100次/min，建立有效循環(huán)。ABC應(yīng)在心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)發(fā)生后1～4min內(nèi)開(kāi)始，如5min后才實(shí)施，則腦復(fù)蘇的可能性很小。
2.盡早進(jìn)行進(jìn)一步生命支持 如在8min內(nèi)開(kāi)始，其復(fù)蘇成功率可達(dá)40%左右。方法如下：
(1)非同步直流電擊除顫復(fù)律：每延遲1min除顫，復(fù)蘇的生存率即下降7%～10%。初次復(fù)律采用200J，爭(zhēng)取一次成功。如未能復(fù)律，重復(fù)電擊可增至300～360J，兩次間隔一般為30～60s。但也有主張連續(xù)3次電擊200J，300J， 360J。
(2)盡早氣管插管：應(yīng)用呼吸機(jī)維持呼吸。
(3)開(kāi)通靜脈通路：進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。
(4)藥物復(fù)律：對(duì)電擊復(fù)律療效不佳者，或心室顫動(dòng)為細(xì)顫波型，應(yīng)用以腎上腺素為主的復(fù)蘇藥物。腎上腺素以1mg靜脈推注開(kāi)始(必須要以彈丸式推注)，必要時(shí)每3～5分鐘重復(fù)1次，劑量可逐漸加大。其他常用復(fù)蘇藥物有利多卡因、胺碘酮、托西溴芐銨(溴芐胺)、硫酸鎂、普魯卡因胺等。對(duì)于急性心肌梗死、心力衰竭、休克、心室肥大而發(fā)生的心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)的患者宜首選胺碘酮和早期補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，使血鉀維持在4.5mmol/L，血鎂維持在1.2mmol/L左右，以提高復(fù)律成功率。復(fù)蘇藥常與直流電復(fù)律交替使用，如電擊(360J)→藥物→電擊→藥物
3.繼續(xù)延長(zhǎng)生命支持 又稱(chēng)三期復(fù)蘇(或后期復(fù)蘇)治療。多年來(lái)許多學(xué)者致力于尋找心室顫動(dòng)的先兆，以期做好預(yù)防或心臟復(fù)蘇的準(zhǔn)備，但到目前為止，尚未找到公認(rèn)的有效措施，有以下一些比較一致的看法。
(1)預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)者：應(yīng)及時(shí)采用射頻消融術(shù)等方法阻斷房室旁路，使快速心房顫動(dòng)(或心房撲動(dòng))不能下傳心室，消除了產(chǎn)生心室顫動(dòng)的病理基礎(chǔ)。
(2)β受體阻滯藥：急性心肌梗死患者在發(fā)病后4～28天，用索他洛爾或普萘洛爾等β受體阻滯藥，可以明顯減少猝死的發(fā)生率。
(3)R-on-T型室性期前收縮：在急性心肌梗死時(shí)由R-on-T室性期前收縮促發(fā)為室性心動(dòng)過(guò)速與心室顫動(dòng)分別僅占11%和6%，但亦應(yīng)高度重視，及早用藥物消除。此外，在病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、長(zhǎng)Q-T間期綜合征、極短聯(lián)律間期型多形性室性心動(dòng)過(guò)速、Brugada綜合征等惡性心律失常時(shí)均系R-on-T室性期前收縮所促發(fā)，在發(fā)作間歇期時(shí)亦可見(jiàn)到，應(yīng)及早消除。
(4)美國(guó)的CAST試驗(yàn)：證實(shí)用氟卡尼、恩卡尼(英卡胺)、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)治療急性心肌梗死后的惡性心律失常的結(jié)果是，用上述藥物的治療組的最終病死率高于安慰劑組。說(shuō)明這些藥物并不能降低病死率，對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)無(wú)預(yù)防作用。
(二)預(yù)后
心室撲動(dòng)和顫動(dòng)是嚴(yán)重的心律失常，在心性猝死中，75%～90%為心室撲動(dòng)和顫動(dòng)。極少的心室撲動(dòng)和顫動(dòng)可自行終止。心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間>4min后，造成神經(jīng)系統(tǒng)和重要臟器的改變是不可逆的損害。即使復(fù)律成功，但死亡率仍很高。
心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的護(hù)理
生活應(yīng)有規(guī)律性，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，生活上應(yīng)采取平淡、從容的態(tài)度，保持樂(lè)觀向上的態(tài)度。
認(rèn)識(shí)自我，量力而行，只要出現(xiàn)疲勞惑，都應(yīng)該中止活動(dòng)，立即休息。過(guò)度勞累使身心受到損害，心肌耗氧量增加，極易誘發(fā)心力衰竭。避免過(guò)度勞累，特別是精神疲勞尤其重要。
應(yīng)盡量避免情緒激動(dòng)，注意休息，設(shè)法保持良好的睡眠，也可從事一些輕體力勞動(dòng)，以轉(zhuǎn)移注意力。
避免長(zhǎng)時(shí)間閱讀、寫(xiě)作和用腦。避免長(zhǎng)時(shí)間會(huì)晤、交談。交談時(shí)不但消耗體力，更消耗腦力。
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