先天性腸閉鎖
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先天性腸閉鎖(congenital intestinal atresia)是造成新生兒腸梗阻的一種常見消化道畸形，嚴(yán)重的威脅病兒生命。早年，本病病死率很高。近20年來，病因?qū)W研究的進展，診斷水平的提高，技術(shù)操作的改進，手術(shù)前后良好的監(jiān)護，尤其是靜脈高營養(yǎng)的應(yīng)用，使存活率顯著提高。中國醫(yī)科大學(xué)報道1960～1985年共手術(shù)治療腸閉鎖97例，腸狹窄46例，20世紀(jì)90年代腸閉鎖的治愈率已達到80%～85%以上，腸狹窄達到95%以上，治愈率明顯提高。
目錄 |
先天性腸閉鎖的病因
(一)發(fā)病原因
有以下學(xué)說：
1.胚胎發(fā)育階段實心期中腸空化不全可產(chǎn)生腸閉鎖或狹窄。
2.胎兒期腸管某部損傷和血運障礙 如胎兒發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、胎便性腹膜炎及粘連性腸絞窄、腸穿孔、內(nèi)疝、腸系膜血管發(fā)育畸形等導(dǎo)致腸管某部血運障礙，使腸管發(fā)生壞死、吸收、修復(fù)等病理生理過程而形成腸閉鎖。北京兒童醫(yī)院曾見到7例腸閉鎖，切除標(biāo)本的腸腔內(nèi)呈腸套疊改變，并多次見到腸閉鎖合并腹腔內(nèi)粘連及散在鈣化灶的病例。大量實驗研究也證明了此學(xué)說。
3.家族遺傳因素已受到普遍關(guān)注，特別是多發(fā)性腸閉鎖和Apple-Peel閉鎖，均被認(rèn)為是一種常染色體隱性遺傳病。
(二)發(fā)病機制
先天性腸閉鎖最常見于空腸下段及回腸，十二指腸次之，結(jié)腸閉鎖則較為少見。而腸狹窄則以十二指腸最多，回腸較少。腸閉鎖有兩種病理形態(tài)如圖1所示：一型為膜式閉鎖，腸管內(nèi)有一隔膜將腸腔隔斷形成閉鎖，多見于十二指腸及空腸，外觀仍保持其連續(xù)性。少數(shù)十二指腸膜式閉鎖，當(dāng)隔膜受近端腸腔內(nèi)高壓作用，向腸腔遠端脫垂形如“風(fēng)袋”樣，手術(shù)中應(yīng)注意。另一型腸管外觀失去其連續(xù)性，或僅有一纖維索帶相連，梗阻兩端腸管均呈盲端，多見于空腸下端及回腸。單一閉鎖較多見，也有多發(fā)閉鎖者占7.5%～20%，本型中有一種蘋果皮樣閉鎖，閉鎖部位于空腸近端，腸系膜上動脈發(fā)育異常，僅留第一空腸支及右結(jié)腸動脈，小腸環(huán)繞血管支呈削下的蘋果皮樣，腸系膜不固定，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。
閉鎖近端腸管因長期梗阻而擴張，直徑可達3～5cm，腸壁肥厚，也可發(fā)生局部缺血、壞死、穿孔。遠端腸管細小癟縮直徑0.4～0.6cm，腔內(nèi)無氣，僅有少量黏液及脫落的細胞。若腸閉鎖發(fā)生在胎便形成以后，閉鎖遠端可有少量黑綠色胎便。
腸閉鎖常并發(fā)其他畸形，如先天性肛門閉鎖，先天性食管閉鎖、先天性心臟病、尿道下裂等。腸閉鎖患兒小腸的長度較正常新生兒明顯縮短，一般長100～150cm，正常兒為250～300cm。
先天性腸閉鎖的癥狀
先天性腸閉鎖或腸狹窄的臨床表現(xiàn)主要是腸梗阻的癥狀，而癥狀出現(xiàn)的早晚和輕重則取決于梗阻的部位和程度。
1.腸閉鎖 腸閉鎖是完全性腸道阻塞，其主要癥狀為嘔吐、腹脹和便秘。
(1)嘔吐：嘔吐多于第1次喂奶后或生后第1天出現(xiàn)。出現(xiàn)的早晚與閉鎖的部位有關(guān)，十二指腸和高位腸閉鎖嘔吐出現(xiàn)的早，次數(shù)頻繁，而回腸、結(jié)腸等低位閉鎖則可于生后2～3天出現(xiàn)。嘔吐出現(xiàn)后呈進行性加重，吐出量較多。高位腸閉鎖的病例嘔吐物為奶塊，多含膽汁，有時為陳舊性血性，奶后嘔吐加重。少數(shù)十二指腸發(fā)生在膽總管開口以上，則嘔吐物中無膽汁。低位閉鎖嘔吐物可呈糞便樣并帶臭味。
(2)腹脹：腹脹是腸閉鎖的常見體征，腹部膨脹的程度與閉鎖的位置和就診時間有關(guān)。一般閉鎖的位置越高就診時間越早，腹脹程度就越輕，反之則越重。高位閉鎖的病例，腹脹僅限于上腹部，多不嚴(yán)重，在大量嘔吐之后或置胃管抽出胃內(nèi)容后，腹脹可消失或明顯減輕。低位閉鎖的病例，全腹呈一致性膨脹，進行性加重。大量嘔吐或抽出胃內(nèi)容后，腹脹仍無明顯改變。高位腸閉鎖時偶爾在上腹部可見胃型或胃蠕動波，低位腸閉鎖時往往可見到擴張的腸襻。
(3)便秘：新生兒出生后無正常胎便排出是腸閉鎖的重要表現(xiàn)。正常新生兒多于生后24h內(nèi)排出正常胎糞，呈墨綠色。其中除有胃、腸、肝、胰等的分泌液和腸黏膜的脫落細胞外，尚有胎兒吞咽的羊水和自己的皮膚角化細胞。腸閉鎖的病兒，出生后多無胎糞排出。有的僅排出少量灰白色或青灰色黏液樣物，為閉鎖遠段腸管的分泌物和脫落的細胞。與正常胎糞不同。有人報道個別病兒也可能有少量胎糞排出。
(4)全身情況：在生后最初幾小時，病兒全身情況良好與正常兒無區(qū)別。但很快則表現(xiàn)為躁動不安，不能入睡，不吃奶或吸吮無力。由于嘔吐頻繁，很快出現(xiàn)脫水及中毒癥狀，且往往伴有吸入性肺炎，全身情況迅速惡化。如同時有腸穿孔腹膜炎，因發(fā)生氣腹，腹脹更加明顯，腹壁水腫、發(fā)紅發(fā)亮、腹壁靜脈怒張，腸鳴音消失;并出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、體溫不升及全身中毒癥狀。
2.腸狹窄 腸狹窄的臨床癥狀則視狹窄的程度而有所不同。少數(shù)有顯著狹窄的病例，出生后即有完全性腸梗阻的表現(xiàn)，與腸閉鎖很難區(qū)別。多數(shù)在出生后有不完全性腸梗阻，臨床表現(xiàn)為反復(fù)多次嘔吐，嘔吐物為奶塊及膽汁。出生后有胎糞排出，但其量較正常少。腹脹程度視狹窄部位而定：高位狹窄腹脹限于上腹部;低部狹窄則全腹膨脹。因為是慢性不完全性腸梗阻，在腹部往往可見腸型和腸蠕動波，同時有腸鳴音亢進。
腸閉鎖的突出癥狀是嘔吐。閉鎖部位愈高，嘔吐出現(xiàn)的時間亦愈早。嘔吐物為喂入的飲料及乳塊，多帶有膽汁。低位閉鎖患兒嘔吐物則多呈糞便樣。一般嬰兒自生后第1次喂奶即出現(xiàn)嘔吐癥狀，以后為持續(xù)性反復(fù)嘔吐并進行性加重。
排便情況：腸閉鎖患兒生后多無正常胎糞排出，而多排出灰白或青灰色大便，但有少數(shù)患兒，在妊娠后期胎糞已形成，因血循環(huán)障礙而造成的腸閉鎖，可排出少許綠色胎便。
早期病例一般情況良好，多次嘔吐后呈現(xiàn)消瘦、脫水、全身情況迅速惡化，晚期病例常繼發(fā)吸入性肺炎。高位腸閉鎖上腹膨脹，可見到自左向右推進的胃蠕動波，低位閉鎖則全腹膨脹，可見腸型及腸蠕動，如伴發(fā)腸穿孔時則腹脹加重，腹壁可見怒張的靜脈。
1.病史和表現(xiàn)特點 小腸閉鎖有15.8%～45%伴有羊水過多，尤以空腸閉鎖多見，羊水量可超過2000～2500ml，有羊水過多的新生兒生后即開始持續(xù)性嘔吐，無正常胎糞排出或有進行性腹脹，即應(yīng)懷疑腸閉鎖的可能。
2.肛門指診 如做肛門指檢及溫生理鹽水灌腸或1%過氧化氫液灌腸仍無正常胎糞排出，則可進一步除外由于胎糞黏稠所引起的胎糞性便秘和先天性巨結(jié)腸。上述情況非常重要。
3.輔助檢查 腹部X線平片的特征性改變在診斷上有很大價值，高位腸閉鎖立位X線片上腹可見2～3個擴大的液平面，其他腸管完全不充氣;低位腸梗阻可見多數(shù)擴大腸曲與液平面。鋇灌腸可見癟縮細小的胎兒型結(jié)腸，其特點：①直徑約0.5cm;②結(jié)腸袋狀皺襞不明顯;③結(jié)腸較直而短。
先天性腸閉鎖的診斷
先天性腸閉鎖的檢查化驗
常規(guī)做血象和血生化檢查，發(fā)生腹膜炎、肺炎時有感染性血象，有白細胞增高，有血紅蛋白減少和血小板減少。血生化檢查血鈉、鉀、氯、鈣和血pH值，常有水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)堿中毒?？捎?a href="/w/%E8%82%BE%E5%8A%9F%E8%83%BD" title="腎功能">腎功能受損表現(xiàn)，如肌酐升高，尿素氮升高等。
過去很多人特別強調(diào)用Farber試驗，檢查胎糞中無角化上皮細胞及胎毛以診斷腸閉鎖。對3個月以內(nèi)胎兒形成腸閉鎖者有診斷價值，但對中、晚期胎兒由于機械性或血管性所致的腸閉鎖則無診斷意義，因角化上皮已下降到閉鎖遠端。近年來在臨床上已很少應(yīng)用，因為根據(jù)臨床及X線檢查，確定腸閉鎖的診斷一般并不困難。另外該試驗也不完全準(zhǔn)確。
1.X線檢查 X線腹部平片對診斷腸閉鎖和腸狹窄有很大價值。高位腸閉鎖在腹部直立位平片可顯示“三氣泡征”或大液平和小液平,即1個大液平(胃)及3～4個小液平(擴張的空腸)，下腹部則全無氣體陰影,或顯示較多的擴張腸襻。低位腸閉鎖之X線立位平片顯示多個液平及擴張之腸襻，但結(jié)腸無氣體陰影。除最遠的腸襻極度擴張外，其他擴張腸襻的口徑大多均勻一致，側(cè)位片上結(jié)腸及直腸內(nèi)無氣體，此點與麻痹性腸梗阻不同。
2.X線鋇劑檢查 對腸閉鎖病兒進行鋇餐檢查是不適宜的，因有引起吸入性肺炎的危險。然而對臨床上不典型的病例，進行鋇灌腸檢查是有必要的，不但可以根據(jù)胎兒型結(jié)腸確定腸閉鎖的診斷，確定結(jié)腸有無閉鎖，而且還可以除外先天性巨結(jié)腸或腸旋轉(zhuǎn)不良。
鋇灌腸熒光屏下或攝片顯示結(jié)腸細小，直徑僅5mm左右。另外鋇灌腸可以鑒別腸回轉(zhuǎn)不良和先天性巨結(jié)腸(圖2)。
腸狹窄的病例往往須行鋇餐檢查，才使診斷明確。在透視下可見鋇劑堆積在阻塞部位，僅有少量鋇劑通過狹窄段進入遠端腸腔。
3.產(chǎn)前作B型超聲掃描 對診斷胎兒小腸閉鎖很有價值。高位空腸閉鎖顯示從胃延伸至空腸近端有一長形液性區(qū)，或在胎兒腹腔上部探測出數(shù)個擴張的空腸液性區(qū)。
先天性腸閉鎖的鑒別診斷
先天性腸閉鎖需與以下疾病鑒別：先天性巨結(jié)腸、腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)形胰等，通過鋇灌腸結(jié)果即可除外。
先天性腸閉鎖的并發(fā)癥
常并發(fā)脫水、酸中毒，并發(fā)吸入性肺炎，腸穿孔時并發(fā)腹膜炎，氣腹,休克等。并常并發(fā)其他先天性畸形：如膽道閉鎖、食管閉鎖、臍膨出、肛門直腸閉鎖、梅克爾憩室、腸重復(fù)畸形等其他消化道畸形，多指(趾)、尿道下裂、馬蹄腎等泌尿系畸形，及先天性心臟病等心血管畸形。小腸閉鎖伴發(fā)先天愚型者罕見。
先天性腸閉鎖的預(yù)防和治療方法
(一)治療
先天性腸閉鎖如不手術(shù)，無生存希望。手術(shù)治療的早晚，手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)前后的護理，如保暖、胃腸減壓、矯正脫水、靜脈營養(yǎng)以及清潔口腔分泌物等，直接影響其預(yù)后。根據(jù)閉鎖的不同類型可選用以下手術(shù)方式：
1.腸切除吻合術(shù) 閉鎖腸管遠近端各切除10～15cm行端端吻合;
2.端側(cè)吻合并造瘺 有時近端腸管過度肥厚擴張，遠端腸管細小，可行端側(cè)吻合和遠端造瘺術(shù)(Bishop-Koop法)，或行側(cè)端吻合和近端造瘺術(shù)(Santulli法)。
3.擇期腸吻合 低位腸閉鎖、全身情況差，不能一期腸切除吻合者，可將遠近端腸管造瘺，并擴張遠端腸管，擇期再行腸吻合。但新生兒多不能耐受腸液的丟失，易產(chǎn)生脫水電解質(zhì)紊亂，盡量爭取一期吻合不做腸瘺。
(二)預(yù)后
腸閉鎖的預(yù)后與閉鎖位置有關(guān)，單純閉鎖、空腸遠端和回腸近端閉鎖存活率高。近年來腸閉鎖的病死率明顯下降，國內(nèi)存活率在51.3%～73.3%，國外70%～90%。低體重兒，并發(fā)其他畸形者存活率較低。
先天性腸閉鎖的護理
做好孕期保健和遺傳咨詢工作。預(yù)防措施參照其他出生缺陷性疾病，預(yù)防應(yīng)從孕前貫穿至產(chǎn)前：
1.婚前體檢在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用 作用大小取決于檢查項目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。
2.孕婦盡可能避免危害因素 包括遠離煙霧、乙醇、藥物、輻射、農(nóng)藥、噪音、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產(chǎn)前保健的過程中需要進行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時還要進行染色體檢查，以采取切實可行的診治措施。
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