下頜下間隙感染
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下頜下間隙感染(infection of the submandibular space)多繼發(fā)于口腔組織的炎癥，致病菌主要為溶血性鏈球菌和金黃葡萄球菌。臨床早期表現(xiàn)為口腔組織局部疼痛、口底部腫脹，漸進(jìn)性張口困難等。感染沿筋膜擴(kuò)散至頸部，可引起縱隔感染、喉梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療需應(yīng)用足量有效的抗生素，早期減除張力和充分引流。
目錄 |
下頜下間隙感染的病因
(一)發(fā)病原因
常見(jiàn)致病菌為溶血性鏈球菌和金黃葡萄球菌，樊尚螺旋體、口腔的普通螺旋體和厭氧菌也可成為原發(fā)或繼發(fā)性感染的病原體。
(二)發(fā)病機(jī)制
下頜下間隙(頜下間隙)的感染80%起源于牙齒或牙周的感染，亦可由口底部、舌根部、舌扁桃體、唾液腺等處的感染所引起。由于第2磨牙以前的牙根位于下頜舌骨肌之上，故感染通常局限于舌下腺間隙;第2、第3磨牙的牙根常擴(kuò)展全下頜舌骨肌附著點(diǎn)下方，故感染能直接累及下頜下腺間隙。
下頜下間隙感染的癥狀
1.舌下間隙(口底間隙)感染 通常發(fā)生在拔牙3～4天后，原發(fā)灶附近的口腔組織局部疼痛和觸痛明顯，并漸出現(xiàn)口底部腫脹，腫脹可擴(kuò)展至舌，將舌推向上方。有漸進(jìn)性張口困難，甚至牙關(guān)緊閉，檢查咽門(mén)仍然可見(jiàn)。在頦下三角向上向后捫診時(shí)觸痛明顯，但頸部無(wú)腫脹。這種局限性的膿腫，如能及時(shí)從口底或牙槽突引流，可很快恢復(fù)。如未及時(shí)引流，感染加重，一旦穿透下頜舌骨肌，累及頜下間隙和頸部，即成為口底蜂窩織炎(Ludwigs angina)。
2.口底蜂窩織炎(下頜下間隙蜂窩織炎、盧德維咽峽炎) 感染由舌下間隙穿透蔓延;或?yàn)榈?、第3磨牙的感染直接擴(kuò)散所引起，其特點(diǎn)是感染發(fā)展非常迅速，主要表現(xiàn)為頜下間隙的木板樣蜂窩織炎，而無(wú)膿腫形成。蜂窩織炎的邊界清楚，常為雙側(cè)性。蜂窩織炎產(chǎn)生壞死伴漿液血性膿性浸潤(rùn)，膿液很少或不明顯。蜂窩織炎侵犯結(jié)締組織、筋膜和肌肉，但不侵犯腺體組織。炎癥是直接蔓延擴(kuò)散的，而不是通過(guò)淋巴途徑擴(kuò)散。
在舌下間隙感染的基礎(chǔ)上，病情急速發(fā)展。舌后部更推移向上向后，涉及腭部，致舌運(yùn)動(dòng)不靈，舌部可見(jiàn)到牙齒的壓痕，口底部亦腫脹充血，但咽部無(wú)明顯變化，檢查時(shí)不能見(jiàn)到咽門(mén)。下頜弓外的軟組織腫脹和堅(jiān)硬，下頜幾乎不能活動(dòng);舌根部和舌骨的任何活動(dòng)都可引起劇烈疼痛。患者口腔呈微張開(kāi)狀態(tài)，且不能吞咽，唾液和黏液積于咽部并外溢。嚴(yán)重者可發(fā)生喉部水腫，出現(xiàn)聲嘶和呼吸困難，甚至呼吸道阻塞。當(dāng)感染擴(kuò)散至頸部時(shí)，頸前部及兩側(cè)呈彌漫性腫脹，向下可達(dá)鎖骨處，腫脹嚴(yán)重且蔓延較廣，皮膚呈暗紅色，觸之甚硬，按壓有凹跡，無(wú)波動(dòng)感。穿刺多無(wú)膿液。患者有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身不適等全身中毒癥狀。
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷一般不困難。
下頜下間隙感染的診斷
下頜下間隙感染的檢查化驗(yàn)
外周血象檢查，在全身中毒癥狀明顯時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。
下頜下間隙感染的并發(fā)癥
1.縱隔感染 此區(qū)感染可沿莖突舌骨肌向背側(cè)擴(kuò)散進(jìn)入頜咽間隙，繼之侵犯咽后間隙的疏松蜂窩組織而達(dá)上縱隔。
2.喉阻塞、窒息 舌根后移和咽喉部的炎癥水腫均可引起，常需行氣管切開(kāi)術(shù)。
4.其他 包括敗血癥、咽旁膿腫、頸內(nèi)靜脈栓塞、下頜骨骨髓炎等。
下頜下間隙感染的西醫(yī)治療
1.早期治療 應(yīng)用足量有效的抗生素和對(duì)癥治療外，其基本要點(diǎn)是早期減除張力和充分引流，特別是對(duì)盧德維咽炎。舌下間隙感染早期亦可試行局部熱敷及理療。
2.膿腫形成 局部切開(kāi)引流，手術(shù)途徑是：
(1)經(jīng)口腔切開(kāi)引流：當(dāng)舌下間隙感染局限在下頜舌骨肌以上的口底部時(shí)，可經(jīng)口內(nèi)在牙槽突內(nèi)側(cè)或口腔底部切開(kāi)引流。在局麻下，先用小刀切開(kāi)膿腫上方的口底黏膜，然后用鈍頭彎血管鉗插入膿腔，以擴(kuò)大切口引流。但應(yīng)注意避免損傷舌血管和舌神經(jīng)。如經(jīng)口腔引流后，癥狀持續(xù)存在或患者牙關(guān)緊閉，或感染嚴(yán)重，則應(yīng)行經(jīng)舌骨上區(qū)的外引流手術(shù)。
(2)下頜下切開(kāi)引流：口底蜂窩織炎手術(shù)引流應(yīng)在局麻和全麻下進(jìn)行。如有喉阻塞，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)手術(shù)，全麻通常經(jīng)過(guò)氣管切開(kāi)處插管進(jìn)行。在下頜體下方作一中線直切口或作兩下頜角間連線的橫切口。沿切口垂直切開(kāi)頸闊肌及下頜舌骨肌筋膜，暴露頜外動(dòng)脈頦下分支并結(jié)扎之。在二腹肌前后腹相交成角處從內(nèi)側(cè)游離下頜下腺深面筋膜，并將腺體向外上方牽開(kāi)，暴露下頜下腺三角區(qū)和舌動(dòng)脈，然后沿肌纖維方向垂直分開(kāi)下頜舌骨肌，擴(kuò)大并置入煙卷式引流。口底黏膜可以切開(kāi)或不切開(kāi)，皮膚切口敞開(kāi)不縫，以改變厭氧環(huán)境和充分引流。并用3%過(guò)氧化氫溶液或1∶5000高錳酸鉀液沖洗創(chuàng)口。
手術(shù)注意：應(yīng)避免切斷二腹肌、頦舌肌或下頜下腺;必須切開(kāi)舌骨上筋膜和下頜舌骨肌，以達(dá)到最好的減壓效果;下頜舌骨肌可作多處切開(kāi)，以保證引流通暢;煙卷式或膠管引流應(yīng)于手術(shù)后第3天取出，以防壓迫血管引起出血;切開(kāi)組織時(shí)，切面可呈冰凍狀，有漿液血性滲出物，有惡臭，但很少有膿液或無(wú)膿液。
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