營(yíng)養(yǎng)學(xué)/原發(fā)性醛固酮增多癥的功能檢查
| 醫(yī)學(xué)電子書 >> 《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》 >> 臨床檢查用飲食 >> 原發(fā)性醛固酮增多癥的功能檢查 |
| 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué) |
|
|
腎上腺皮質(zhì)的球狀帶分泌醛酮、110脫氧皮質(zhì)酮（DOC）及皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素，調(diào)節(jié)機(jī)體的電解質(zhì)代謝。其中以醛固酮的作用最強(qiáng)。它作用于遠(yuǎn)端腎小管及皮質(zhì)的集合管，促進(jìn)Na+和Cl-的重吸收，增加尿K+和H+的排泄。在正常情況下，醛固酮的分泌受幾種因素的調(diào)控：腎素-血管緊張肽系統(tǒng)、血清K+水平和ACTH、脂肪酸釋放激素（β-Lipotropin）等。其中以腎素血管緊張肽最為重要。當(dāng)缺Na+或由于失血、脫水導(dǎo)致腎小球旁器（JGA）的血流灌注壓降低時(shí)，或體位改變（直立位）均可刺激腎素分泌。腎素作為一種酶可水解血管緊張肽原（α2-球蛋白），使之轉(zhuǎn)變?yōu)?0肽的血管緊張肽I。血管緊張肽I被肺和血漿中的轉(zhuǎn)化酶迅速水解為8肽，即血管緊張肽Ⅱ。后者刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮。其確切作用部位尚不十分清楚，可能是促進(jìn)球狀帶細(xì)胞中的膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵?a href="/w/%E7%83%AF%E9%86%87" title="烯醇">烯醇酮。醛固酮促進(jìn)Na+、Cl-的重吸收，因而總體Na+增加，伴以細(xì)胞外液容量的擴(kuò)張，從而切斷了腎素-血管緊張肽-醛固酮軸的反饋環(huán)，即腎素分泌加強(qiáng)刺激醛固酮分泌；血漿醛固酮水平的增高又直接反饋抑制腎不經(jīng)的分泌。應(yīng)當(dāng)指出，Na+、Cl-的重吸收是以犧性K+和H+為代價(jià)的，因而尿K+和H+排泄增加。醋固酮分泌異常增加的情況下，例如原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，簡(jiǎn)稱原醛）可導(dǎo)致低血鉀及堿中毒。原醛系醛固酮自主性分泌增多的結(jié)果，臨床上有三種類型：①單側(cè)腺瘤，即Conn綜合征，約占原醛的80%左右；②雙側(cè)球狀帶的增生；③地塞米松抑制性家話型（較罕見）。不論何種類型的原醛，其共同特征是低血鉀性高血壓而不伴有水腫，血漿醛固酮水平增高而血漿腎素活性（PRA）受抑制?；颊叱Ｓ屑》蛄?a href="/index.php?title=%E8%82%8C%E9%BA%BB%E7%97%B9&action=edit&redlink=1" class="new" title="肌麻痹（尚未撰寫）" rel="nofollow">肌麻痹及堿中毒。原醛罕有水腫的原因，系由于醛固酮追逃（Aldosteroneescape）或鈉兆逸（Sodium escape）所致。原醛具有高血壓、低血鉀等特點(diǎn)，而高血壓病、繼發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓，亦可出現(xiàn)低鉀及PRA、醛固酮水平的變化，因此這些疾病容易與原醛混淆。臨床上采用測(cè)定PRA或血管緊張肽Ⅱ及血漿醛固酮不平以作輔助診斷。假如PRA基礎(chǔ)水平低則應(yīng)作限鈉刺激試驗(yàn)；反之如PRA高，血醛固酮增高，則應(yīng)作鈉負(fù)荷（高鈉）試驗(yàn)以便進(jìn)一步確診。PRA和醛固酮的測(cè)定結(jié)果受許多因素的影響，例如藥物（降壓藥、利用劑、口服避孕藥等），體位，采血時(shí)間、年齡、疾病狀態(tài)以及膳食中Na+、K+含量等。其中尤以膳食鈉含量具有重要意義。限鈉試驗(yàn)、鈉負(fù)荷試驗(yàn)好是根據(jù)這一原理而設(shè)計(jì)的。為排除干擾因素的影響，應(yīng)盡量使試驗(yàn)條件標(biāo)準(zhǔn)化，否則會(huì)給實(shí)驗(yàn)結(jié)果的解釋造成困難。生理情況下，PRA和醛固酮臥位低、立位高，低Na+刺激分泌增高，高NA+則抑制其分泌。而K+具有相反的作用，低血鉀抑制、高血鉀促進(jìn)其分泌。老年人PRA減低。此外，對(duì)采血時(shí)間及結(jié)果解釋尚應(yīng)考慮腎素和醛固酮的分泌晨高、夜低的生理節(jié)律性。需要飲食配合的檢查有以下幾種。
40.1.1 限鈉試驗(yàn)飲食
（1）原理 當(dāng)正常人膳食中Na+極度減低時(shí)，可強(qiáng)烈地刺激腎素分泌，故此試驗(yàn)又稱為腎素刺激試驗(yàn)（Renin stimulation test）。原醛由于醛固酮呈自主性分泌，因而PRA受抑制。原發(fā)性高血壓中約25%有低腎素血癥。因此，本試驗(yàn)對(duì)于原醛及其他低鉀性高血壓或低PRA型高血壓的鑒別診斷具有重要意義。
（2）方法 試驗(yàn)前患者至少兩周應(yīng)進(jìn)食正常Na+、K+飲食（鈉鉀固定膳食），停服一切降壓藥（如停降壓藥有危險(xiǎn)可必勝哌唑嗪或甲基多巴）、口服避孕藥、固醇激素、利尿劑、補(bǔ)鉀及含甘草次酸的制劑等。試驗(yàn)開始時(shí)，給患者吃限Na+正常K+飲食（Na+≤10mol.d-1、K+60～100mol.d-1）5天。試驗(yàn)前晨8時(shí)及立位4h后，分別測(cè)定PRA、血漿醛固酮及aN+、K+，同時(shí)測(cè)定24h尿Na+、K+及醛固酮的含量作為基礎(chǔ)對(duì)照值。試驗(yàn)第5日晨8時(shí)及立位4小時(shí)后，分別采血并留當(dāng)天24h尿重復(fù)以上血、尿檢查項(xiàng)目。
（3）飲食實(shí)施
①先食用固定正常鈉150mol、鉀60～100mol，飲食2周。
②再食用限鈉飲食5天，每日飲食鈉≤10mol。先將mol換算為mg，即1mol鈉=23mg鈉，故每日鈉量應(yīng)為≤230mg。
③正常鈉、鉀固定飲食的安排，參閱醛固酮拮抗劑試驗(yàn)飲食實(shí)施。
④低鈉，正常鉀食譜舉例（表40-1）及一日食譜安排（表40-2）。
表40-1 低鈉（≤mol）、正常鉀（60～100mol）飲食舉例
| 食品名稱 | 食品重量（g） | 鈉（mg） | 鉀（mg） |
| 大米 | 250 | 8.75 | 275 |
| 富強(qiáng)面粉 | 135 | 3.00 | 171 |
| 豬肝 | 75 | 15.00 | 174 |
| 瘦豬肉 | 100 | 77.90 | 285 |
| 雞蛋 | 45 | 32.80 | 27 |
| 番茄 | 100 | 5.20 | 232 |
| 綠豆芽 | 90 | 17.10 | 144 |
| 甜柿子椒 | 180 | 16.70 | 324 |
| 蒜苗 | 120 | 6.40 | 220 |
| 黃瓜 | 100 | 14.00 | 232 |
| 白糖 | 30 | 1.00 | - |
| 醛 | 10（ml） | 29.00 | 7 |
| 油（烹調(diào)用） | 25 | - | - |
| 總計(jì) | 227 | 2091 |
⑤本膳食食用期限為5天，故一般可不用更改食譜。如病人食欲差，不能吃完所規(guī)定的主副食品，則可根據(jù)病人的喜好按表40-3〈常用食品鉀、鈉交換表〉進(jìn)行交換更改，以保證病人能按日食完所規(guī)定的代謝平衡飲食。試驗(yàn)期間病人禁飲茶。
表40-2 舉例飲食一日食譜安排
| 早： | 甜烙餅 | 1個(gè)（富強(qiáng)面粉）135g，精白糖20g |
| 黃瓜炒豬肝片 | 1碟（豬肝75g，黃瓜100g） | |
| 午： | 大米飯 | 1碗（大米12g） |
| 蒜苗炒瘦豬肉絲 | 1碟（瘦豬肉100g，蒜苗120g） | |
| 炒糖醋綠豆芽 | 1碟（綠豆芽90g、精白糖10g，醋10ml） | |
| 晚： | 大米飯 | 1碗（大米125g） |
| 炒雞蛋番茄 | 1碟（雞蛋45g、番茄100g） | |
| 煸甜柿子椒絲 | 1碟（柿子椒180g） | |
| 全日炒菜用油25g | ||
| 忌用鹽及味精 |
表40-3 常用食品鉀、鈉交換（Exchange）表*
| 品名 | 份數(shù) | 重量（g） | 鉀（mg） | 鈉（mg） |
| 粳米 | 1 | 50 | 55 | 1.75 |
| 富強(qiáng)面粉 | 1 | 45 | 57 | 0.58 |
| 標(biāo)準(zhǔn)面粉 | 1 | 30 | 58 | 0.54 |
| 瘦豬肉 | 1 | 20 | 57 | 15.4** |
| 豬舌 | 1 | 30 | 53 | …… |
| 豬肝 | 1 | 25 | 58 | 5.0 |
| 雞蛋 | 1 | 90 | 54 | 65.7 |
| 牛奶 | 1 | 35 | 55 | 17.5 |
| 豆腐干 | 1 | 30 | 48 | 250.0 |
| 綠豆芽 | 1 | 30 | 48 | 5.7 |
| 豇豆 | 1 | 25 | 53 | 9.0 |
| 豌豆苗 | 1 | 20 | 55 | 2.1 |
| 白蘿卜 | 1 | 25 | 49 | 17.7 |
| 甜柿子椒 | 1 | 30 | 54 | 2.7 |
| 大白菜 | 1 | 25 | 50 | 17.5 |
| 小白菜 | 1 | 20 | 55 | 18.4 |
| 瓢兒菜 | 1 | 25 | 56 | 9.0 |
| 圓白菜（卷心菜） | 1 | 25 | 50 | 11.2 |
| 芹菜 | 1 | 30 | 49 | 98.0 |
| 蒜苗 | 1 | 30 | 55 | 1.6 |
| 韭菜 | 1 | 20 | 58 | 2.3 |
| 牛皮菜 | 1 | 30 | 53 | 82.2 |
| 空心菜 | 1 | 25 | 55 | 39.5 |
| 茭白（茭筍） | 1 | 20 | 57 | 1.4 |
| 番茄 | 1 | 25 | 58 | 1.3 |
| 冬瓜 | 1 | 40 | 54 | 3.0 |
| 黃瓜 | 1 | 25 | 58 | 3.5 |
| 絲瓜 | 1 | 35 | 55 | 1.3 |
| 苦瓜 | 1 | 25 | 50 | 3.0 |
| 長(zhǎng)形茄子 | 1 | 25 | 54 | 0.3 |
*摘自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所“食物成份表”P329人民衛(wèi)生出版社，1976年版
**摘自劉星等譯：簡(jiǎn)明膳食手冊(cè)：P149人民衛(wèi)生出版社1954年
（4）結(jié)果解釋
①正常人限鈉、加立位刺激可使PRA升高3～5倍，血漿醛固酮增高2倍。
②原醛刺激前，知醛固酮增高，尿醛固酮亦增高，PRA受抑制。刺激后，醛固酮無明顯增加（腺瘤尤然），PRA增加很少或不能達(dá)到正常飲食及立體的水平。此點(diǎn)對(duì)低鉀不明顯或血鉀正常的原醛尤具重要診斷價(jià)值。
③低PRA型高血壓病，應(yīng)用外源性鹽皮腩激素、β-腎上腺能受體阻斷劑所伴發(fā)的低PRA，對(duì)刺激有反應(yīng)，且其血醛固酮正?；蚱?。
④繼發(fā)性醛固酮增多癥，血漿醛固酮水平及PRA均增高。
【注】快速刺激試驗(yàn)可口服40～60mg速尿，立位2h采血測(cè)定PRA及醛固酮。
40.1.2 鈉負(fù)荷試驗(yàn)（Salt loadingtest）
（1）原理本試驗(yàn)又稱鈉抑制（高鈉）試驗(yàn)，目的在于判定醛固酮分泌的自主性或腎素-血管緊張肽-醛固酮軸對(duì)容量擴(kuò)張的反應(yīng)性。血醛固酮增高和PRA基礎(chǔ)值增高，或腎素-血管緊張肽-受抑制時(shí)，可由于原醛，繼發(fā)性醛固酮增多癥，Batter綜合征、高PRA性高血壓、腎血管性高血壓等。故應(yīng)作鈉負(fù)荷試驗(yàn)以進(jìn)行鑒別。
（2）方法 試驗(yàn)前病人的準(zhǔn)備同限鈉試驗(yàn)。患者進(jìn)食含Na+≥200mol.d-1的高鈉及正常鉀飲食5天，（如患者血K+＜2.8mol.L-1，或伴有左心室衰竭者，飲食鈉可減少至120mol.d-1）。于試驗(yàn)前及試驗(yàn)第5日晨8時(shí)采血，分別測(cè)定Na+、K+、醛固酮，同時(shí)測(cè)定24h尿Na+、K+及醛固酮。
（3）飲食實(shí)施
①在限鈉飲食食譜中，每日增用食鹽（NaCl）11g，使每日鈉的攝入量≥200mol，鉀60～100mol，飲食共5天。
②此11g食鹽可分配在三餐食用，即早餐3g，午晚餐各4g。
③飲食含鈉量的計(jì)算方法：
200mol鈉（Na+）減去限鈉飲食本身所供給的Na+，故200-10=190mol，即為本飲食應(yīng)增加的Na+量。亦即190×23=4370mgNa+(故1molNa+=23mgHa+)。所以，應(yīng)補(bǔ)充NaCl11.1g（因1gNaCl=393mgNa+）。
（4）結(jié)果解釋
①正常人在鈉負(fù)荷飲食后，血K+不應(yīng)低于3.5mol.L-1，醛固酮分泌減少，尿醛固酮應(yīng)＜nmol.24h-1血漿醛固酮應(yīng)＜189～194nmol.L-1。如血漿醛固酮＞2055nmol.L-1，則應(yīng)高度考慮為原醛。
②本試驗(yàn)不僅用于區(qū)別原醛和非原醛的高血壓。近年，尚有報(bào)告認(rèn)為此試驗(yàn)對(duì)原醛的腺瘤或增生和良性原發(fā)性高血壓的鑒別診斷有幫助。高鈉攝入所致的細(xì)胞外液容量擴(kuò)張后，良性原發(fā)性高血壓，血漿醛固酮分泌完全受抑制，而原醛不受抑制或抑制不完全。此外，護(hù)容加立位時(shí)，腺瘤的血醛固酮水平降低，而增生和原發(fā)性高血壓則升高。
40.1.3 醛固酮擷抗劑試驗(yàn)飲食（安體舒通試驗(yàn)）
（1）原理當(dāng)體內(nèi)醛固酮分泌增多時(shí)，遠(yuǎn)端腎曲小管吸收鈉及排鉀作用增加，此作用可被醛固酮拮抗劑安體舒通所阻抑。安體舒通具有拮抗醛固酮對(duì)腎小管的作用效能，在足夠的劑量下，可糾正過量醛固酮所引起的代謝紊亂。所以根據(jù)用藥后血鉀、尿鉀、血鈉等代謝紊亂的糾正情況以及血壓是否降低來協(xié)助診斷原發(fā)性醛固酮增多癥。此試驗(yàn)的診斷意義在證明患者的代謝紊亂是由于醛固酮增多所致，但尚不能據(jù)此以鑒別醛固酮增多為原發(fā)性或繼發(fā)性。不過，繼發(fā)性患者的電解質(zhì)紊亂亦可得到一定程度的糾正。如服安體舒通3～5周，原發(fā)性患者大多血壓下降，而由腎缺血所致的高血壓伴隨繼發(fā)性醛固酮增多癥患者，高血壓并不下降（固其血壓升高的主要原因不是醛固酮分泌過多，而是由于腎素-血管緊張肽過多之故）。
（2）方法
①攝食正常鉀、鈉固定飲食2周或更長(zhǎng)（3～5周）。
②于適應(yīng)鉀、鈉固定飲食2～3日后，第3～4日留24h尿測(cè)定鉀、鈉，同時(shí)測(cè)定血鉀，血鈉及二氧化碳結(jié)合力。
③第5日起服安體舒通微粒80mg，每日4次共5日（即服藥至第9日）。
④第10、11日留24h尿測(cè)鉀、鈉，同時(shí)抽血測(cè)鉀、鈉及二氧化碳結(jié)合力。
（3）飲食實(shí)施
①要求每日固定鉀60～100mol，鈉150mol的飲食2周或更長(zhǎng)（3～5周）。
②先將每日鉀（K+）、鈉（Na+）所需的mol換算成mg。
1molK+=39mgK+
1molNa+=23mgNa+
故60molK+=2340mgK+
150mgNa+=3450mgNa+
③首先根據(jù)病人的具體情況，制定出每日主糧的攝入量（主糖中不能采用加堿或發(fā)酵粉制作的面粉），按“食物成分表”計(jì)算出每日主糧所供給的K+、Na+量，再?gòu)臋z查飲食所規(guī)定的K+、Na+總量減去主糧所供給K+、Na+，剩余的K+、Na+mg量即從副食及食鹽（NaCl）予以補(bǔ)充。
④安排副食時(shí)，應(yīng)以“食物成分表”上選用當(dāng)時(shí)市場(chǎng)有供應(yīng)又為該病人所喜受的食品（一般最好選用含K+、Na+均較低者為宜）。先將K+的需要量予以保證。再將適量的NaCl（1gNaCl=393mgNa+）作為調(diào)味品以補(bǔ)足Na+的總需要量。
⑤為了簡(jiǎn)化計(jì)算手續(xù)，并使病人在受試的2周或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)能調(diào)劑口味，使膳食不過分單調(diào)，可按表4-5的K+、Na+交換表進(jìn)行調(diào)配。以大米50g，含K+55mg作為一份，故每日需供K+2340mg，即需相當(dāng)于大米含K+量的份數(shù)為43（2340÷55=43）。則可根據(jù)市場(chǎng)供應(yīng)及病人喜好進(jìn)行更換。
表40-4系按每日大米7份（350g）計(jì)算。如果某病人每日只能攝食大米5份（250g），其他食品可與表40-4相同，則該病人少食用的2份大米，可選表40-5的任何2份食品予以更換。如以豆腐干1份（30g）、韭菜1份（20g）代替，其鉀的供給量與舉例飲食相似，但鈉的供給量較之增高248mg，故應(yīng)將烹調(diào)用NaCl減少0.5g（≈Na+200mg），則鈉的總供給量為3513mg（≈150mEq），符合試驗(yàn)飲食的要求。其他副食亦可按此法進(jìn)行交換。
（4）結(jié)果解釋
①原發(fā)性醛固酮增多癥患者服藥后，醛固酮作用受到抑制，尿鉀排出明顯減少，血鉀上升，恢復(fù)至正常，鉀呈正平衡，而鈉則呈負(fù)平衡，尿鈉排出增加，血鈉較前降低，CO2結(jié)合力較前下降，血壓也有明顯下降。
②原發(fā)性高血壓則無上述各反應(yīng)。
表40-4 鉀61mol、鈉150mol的飲食舉例
| 食品名稱 | 份數(shù) | 食品重量（g） | 鉀（mg） | 鈉（mg） |
| 大米 | 7 | 350 | 385 | 12.3 |
| 富強(qiáng)面粉 | 2 | 90 | 114 | 1.2 |
| 白糖 | 25 | - | 1.0 | |
| 牛奶 | 7 | 250 | 385 | 112.5 |
| 瘦豬肉 | 6 | 150 | 341 | 92.4 |
| 雞蛋 | 0.5 | 45 | 27 | 32.8 |
| 豆腐干 | 2 | 60 | 96 | 500.0 |
| 瓢兒白菜 | 8 | 200 | 448 | 72.0 |
| 黃瓜 | 8 | 200 | 464 | 28.0 |
| 芹菜 | 2.5 | 75 | 122 | 245.0 |
| 鹽 | 6 | - | 2358.0 | |
| 油（全日炒菜用） | 50 | - | - | |
| 總計(jì) | 43份 | 2383(61mol) | 3465(150mol) |
表40-5 飲食舉例的一日食譜安排
| 早餐：牛奶 | 1杯（牛奶250g） |
| 甜烙餅 | （富強(qiáng)面粉90g、白糖75g） |
| 午餐：大米干飯 | 1碗（精白米150g） |
| 炒黃瓜肉片 | 1碟（瘦豬肉150g、黃瓜200g） |
| 晚餐：大米干飯 | 1碟（精白米200g） |
| 芹菜雞蛋炒豆腐干 | 1碟（豆腐干60g、芹菜75g、雞蛋45g） |
| 燒瓢兒白菜 | 1碟（瓢兒白菜200g） |
| 全日燒菜用植物油50g、鹽6g（不用醬油） | |
③繼發(fā)性醛固酮分泌增多，如急進(jìn)型高血壓、腎血管性高血壓、心力衰竭等，也可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，故本試驗(yàn)淍須結(jié)合限鈉試驗(yàn)，以鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥。
④如服安體舒通5日后血壓無下降，可繼續(xù)服藥至2～4周。服藥4周后尿鉀無減少，血鉀無上升，血壓無下降，則為陰性結(jié)果。
近年有人報(bào)告，用轉(zhuǎn)化酶抑制劑（Captopril）鑒別硬漢醛與繼發(fā)性醛固酮增多癥和良性高血壓。給病人25mgCaptopril后由于血管緊張肽Ⅱ生成減少，正常人、良性高血壓及繼發(fā)性醛固酮增多癥者，血醛固酮濃度降低。原醛則血醛固酮無明顯降低。
 臨床檢查用飲食 | 甲狀旁腺的功能檢查  |
| 關(guān)于“營(yíng)養(yǎng)學(xué)/原發(fā)性醛固酮增多癥的功能檢查”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |