噪聲聾
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摘要：
噪聲聾屬于慢性過程，患者初期除主觀感覺耳鳴外，無耳聾感覺，交談及社會活動能正常進行。隨著病程的進一步發(fā)展，當(dāng)聽力損失到語言頻段且達到一定程度時，患者主觀感覺語言聽力出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)出生活交談中的耳聾現(xiàn)象，即所謂的噪聲聾?！?/p>
目錄 |
概述
職業(yè)性噪聲聾是指人們在工作過程中長期接觸生產(chǎn)性噪聲而發(fā)生的一種進行性感音性聽覺障礙。職業(yè)性噪聲聾患者與其接觸噪聲的時間、強度特別是噪聲作業(yè)工齡有極大的關(guān)系。由于生產(chǎn)性機械產(chǎn)生的噪聲均為連續(xù)穩(wěn)太性，因而對聽力的損傷是一種慢性漸進式的。一般在一到兩年的接噪時間內(nèi)不會有耳聾的情況。（我國《職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ49-2007》規(guī)定是三年）職業(yè)性噪聲聾癥狀輕的，脫離工作環(huán)境再加對癥治療是可以康復(fù)的。噪聲作業(yè)工齡較長聽力損傷嚴(yán)重的治愈比較困難，極個別病例可以留下終生殘疾。當(dāng)140分貝以上的強噪音所造成的急性聽力損傷，叫作爆震性耳聾。在短時間內(nèi)便可造成聽力損傷或嚴(yán)重損傷是比之職業(yè)性噪聲聾不同的特點。病人在臨床上可有鼓膜穿孔、內(nèi)耳出血、耳痛、耳鳴、眩暈、耳聾等、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等也可出現(xiàn)不同的癥。生產(chǎn)性噪聲主要分為機械性、空氣動力性、電磁性等。暴震性噪聲主要是指生產(chǎn)設(shè)備暴炸、開山炸石、火炮發(fā)射及燃放響聲超過120dB(A)的煙花暴竹等突發(fā)性噪聲。
疾病簡介
噪聲聾(noise deafness)長期接觸生產(chǎn)機械發(fā)出的噪聲，引起漸進性聽力損失不能恢復(fù)的一種職業(yè)性耳科疾病，故又稱職業(yè)性噪聲聾。職業(yè)性噪聲聾的發(fā)生是噪聲對人體聽覺器官長期慢性影響的結(jié)果，表現(xiàn)為感音系統(tǒng)的慢性退行性病變。
臨床表現(xiàn)工人長期接觸強噪聲，聽力明顯下降，離開噪聲環(huán)境短時間內(nèi)聽力不能恢復(fù)，如果在該環(huán)境、下再繼續(xù)下去，就會加速耳蝸由功能性改變發(fā)展到器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為永久性聽閾位移。
長期在高分貝噪聲污染嚴(yán)重的生產(chǎn)環(huán)境下工作的勞動者，如果離開噪聲后，需要數(shù)小時甚至更多的小時才能恢復(fù)聽力，這就是聽覺疲勞。
如果聽覺疲勞的勞動者再繼續(xù)接觸噪聲，內(nèi)耳感覺器官便會產(chǎn)生退行性病變，出現(xiàn)再難恢復(fù)的聽覺疲乏。這就是勞動者在從事生產(chǎn)活動時，長期接觸高分貝噪聲污染而引發(fā)的職業(yè)病噪聲聾。如果非常嚴(yán)重時，噪聲聾有可能導(dǎo)致永久性耳聾，勞動者的聽力完全消失，終成殘疾。
噪聲引起聽力損失特點，初期表現(xiàn)為高頻段3000Hz至6000Hz聽力下降，耳蝸基底部組織細胞受損變性、壞死，隨著接噪時間延長，病情加重，向語言頻段500、1000、2000Hz發(fā)展，最終導(dǎo)致耳蝸大部或全部，尤其是當(dāng)頂部受損時就會出現(xiàn)明顯語言聽力障礙?！ ?/p>
疾病病因
在火藥爆炸、開山炸石、生產(chǎn)設(shè)備爆炸、火器發(fā)射所致的急性聲損傷時，噪聲強度往往超過140dB，甚至可達170~180dB。在火炮或炸藥等爆炸的瞬間，因高溫、高壓氣體的迅速膨脹，炮管的震動和噴火，周圍空氣的壓力產(chǎn)生強烈變化，并從爆炸源向四周傳播，致形成爆炸壓力波，其中能量較大部分最初以超聲速（每秒~2100m）傳播。（不合安全標(biāo)準(zhǔn)違法生產(chǎn)的煙花、爆竹其暴震性噪聲也可達120-140dB(A）以上）。
這就是通常所說的沖擊波；其余部分即聲波（每秒1100米），也就是通常所指的強噪聲，沖擊波的能量和速度隨傳播距離增加而逐漸消耗和衰減，所以沖擊波于傳播一定距離后，逐漸變?yōu)榫哂新曀俚穆暡?。沖擊波是由超壓和負壓所組成，其中，超壓波起主要作用。沖擊波為導(dǎo)致聽器損傷的主要因素，它具有巨大的壓力。
當(dāng)人們在暴露的空間受到原發(fā)沖擊波的作用時，外耳道的氣壓突然改變，并于瞬間達到最高值，此時機體來不及通過咽鼓管的調(diào)節(jié)使鼓膜內(nèi)外壓力平衡而造成明顯的壓力差。當(dāng)后者超過一定生理限度時，就可導(dǎo)致鼓膜破裂，聽骨骨折、脫位和鼓室內(nèi)出血等中耳損傷。
強大的壓力波并可經(jīng)過穿孔，直接作用于蝸窗而傳至外淋巴液。若鼓膜尚未破裂，則壓力波作用于鼓膜后經(jīng)聽骨鏈和前庭窗傳至外淋巴液。上述直接或間接壓力都可引起外淋巴液的流體壓力，并通過前庭膜或基底膜傳至蝸管中的內(nèi)淋巴，使內(nèi)淋巴液產(chǎn)生劇烈波動，從而造成內(nèi)耳螺選器、聽神經(jīng)纖維和血管的損傷，形成所謂“暴震性”噪聲聾?！ ?/p>
其他因素
1、壓力波峰值與超壓持續(xù)時間壓力波峰值是壓力波致傷作用中最重要的參數(shù)，一般在作用時間相同的條件下，壓力峰值愈高，致傷作用愈大。另外，在其他條件相似時，壓力波的持續(xù)時間愈長，致傷作用亦愈大。
2、壓力波頻譜的特性 一般如壓力波的能量相當(dāng)集中，即能量分布為狹頻帶，對聽器的損傷較寬頻帶嚴(yán)重。
3、暴露的次數(shù) 在一定的壓力波峰值條件下，暴露次數(shù)愈多，中耳損傷愈重，即總的聽覺損失愈大，但若第一次暴露就使鼓膜穿孔，則再次暴露所造成的內(nèi)耳損傷，卻比第一次的損傷程度輕。此因中耳傳聲系統(tǒng)破壞后，壓力波不能有效地傳入內(nèi)耳。
4、人員所處位置 位于可防沖擊波的地勢或居于室內(nèi)者其損傷情況較輕。在非密閉的工事或建筑物內(nèi)，沖擊波壓力上升較慢，損傷的嚴(yán)重性一般也較小。人員距爆炸愈近，損傷也愈嚴(yán)重；在無工事防護的情況下，面向爆震一側(cè)的損傷，包括鼓膜穿孔，常比對側(cè)嚴(yán)重。若爆震時，患者鄰近墻壁，則面向墻壁一側(cè)的損傷可比對側(cè)為大（pahor，1981）。
5、個體差異 聽器被沖擊波致傷的個體差異很大。在炸彈和火炮等武器作用下同一地段的人員，聽器損傷的程度相差很大，有的很輕，有的極重。核爆炸時同地區(qū)內(nèi)人員聽器損傷的情況亦不相同。
6、年齡差異 就鼓膜穿孔來說，年輕人對大氣壓力突然增高，比年老者有較大的抵抗力。
7、 個體防護情況 戴有耳塞、耳罩、防聲帽或采取適當(dāng)簡易防護措施者，可減輕耳部損傷。
8、耳部情況 大多數(shù)中耳傳導(dǎo)機構(gòu)的病變，如鼓膜穿孔，聽骨鏈損壞，或耳硬化癥等，可減少傳入內(nèi)耳的聲能量，從而減輕內(nèi)耳聲損傷。中耳肌麻痹的疾患，當(dāng)強聲刺激時，失掉保護作用，反使內(nèi)耳更易遭受傷害。多數(shù)內(nèi)耳疾病，尤其是耳蝸性聾，因多有重振現(xiàn)象，對噪聲刺激較為敏感，外耳道內(nèi)積蓄的大量耵聹可能會減弱沖擊波的作用?！ ?/p>
疾病癥狀
1、聽力下降 一般在爆震傷后即可出現(xiàn)聽力下降，有的在短時間內(nèi)聽力完全喪失。隨后逐漸恢復(fù)。但嚴(yán)重的爆震傷可一次致永久性聾。聽力下降的程度和性質(zhì)依損傷的部位不同而異，中耳損傷常為傳導(dǎo)性聾，內(nèi)耳及聽神經(jīng)損傷多為感音神經(jīng)性聾，兩者兼有者引起混合性聾。嚴(yán)重的爆震傷可致永久性聾。巨大聲響能引起功能性聾。即突然發(fā)生的強噪聲并非作為物理因素造成內(nèi)耳聽覺器官的器質(zhì)性損傷，而是作為心理因素引起聽中樞功能抑制，導(dǎo)致耳聾?；蚴潜鹦远@和功能性耳聾同時存在。兩耳多呈重度聾，聽力檢查，主觀和客觀聽力檢查不相符合。
2、耳鳴 爆震后耳鳴可即刻出現(xiàn)，多呈高調(diào)，持續(xù)時間較長。
3、耳痛 見于鼓膜穿孔、鼓室粘膜撕裂等。中耳受損傷的情況下，一般數(shù)日內(nèi)可消失。
5、眩暈 多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及平衡功能失調(diào)等癥狀。
6、其他 爆震除引起聽器的損傷外，還可引起全身性損傷，如在爆炸和火器發(fā)射時，可伴有肺損傷，如肺泡破裂、肺出血、肺水腫等。也可引起胃腸出血、穿孔，肝脾血腫、破裂，膀胱破裂，心肌挫傷，眼挫傷以及腦震蕩。劇烈的爆炸傷可同時引起顱腦外傷，并出現(xiàn)休克、昏迷等嚴(yán)重的全身癥狀?！ ?/p>
疾病檢查
噪聲聾鼓膜充血或散在小出血點。鼓膜穿孔，松弛部穿孔很少見。鼓膜破裂時，常有出血。穿孔邊緣不齊，常呈三角形、橢圓形或腎形， 聽力檢查： 聽力損失程度依損傷的程度不同而異，但聽力損失的范圍主要在4000~6000Hz。耳蝸電圖和聽性腦干反應(yīng)測聽可幫助了解耳聾的部位和客觀評價聽力損失的程度。嚴(yán)重爆震傷者必要時可行高分辨率CT或磁共振，以了解鼓室、內(nèi)耳道、顳骨的病變情況。
當(dāng)一側(cè)耳為混合性聾，若骨導(dǎo)聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點，可按該耳骨導(dǎo)聽閾進行診斷評定。若骨導(dǎo)聽閾提高可能與傳導(dǎo)性聾有關(guān)，應(yīng)以對側(cè)耳的純音聽閾進行診斷評定。 當(dāng)雙耳為混合性聾，骨導(dǎo)聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點，可按骨導(dǎo)聽閾進行診斷評定。按骨導(dǎo)聽閾進行診斷評定時，其骨導(dǎo)純音聽力檢查結(jié)果也應(yīng)按GB/T 7582進行年齡性別修正。 分別計算左右耳語頻平均聽閾后，以較好耳平均聽閾進行噪聲聾診斷分級。語言頻率聽力損失大于等于高頻聽力損失，不應(yīng)診斷職業(yè)性噪聲聾。純音聽力測試聽力曲線為水平樣或近似直線時，應(yīng)懷疑其聽力測試結(jié)果的真實性。
語言頻率聽力損失超過中度噪聲聾以上，應(yīng)進行客觀測聽檢查，排除偽聾和夸大性聽力損失。診斷時應(yīng)排除的其他致聾原因主要包括：偽聾、夸大性聽力損失、藥物（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等）中毒性聾、外傷性聾、傳染病（流腦、腮腺炎、麻疹等）性聾、家族性聾、美尼爾氏病、突發(fā)性聾以及各種中耳疾患等?！ ?/p>
疾病治療
1、中耳損傷 主要表現(xiàn)為鼓膜破裂，一般裂傷無組織缺損者，都能在2~3周內(nèi)自行愈合。據(jù)報道，凡穿孔小于鼓膜面積的80%者，均能自愈，自愈率為81.4%。主要采取保持外耳道清潔和干燥，忌用滴耳液；如外耳道有明顯污染，則可應(yīng)用全身性抗生素以防感染。對兩周后仍未愈合的小穿孔可用三氯醋酸燒灼其穿孔邊緣，促使組織新生，促進愈合；三月后仍未愈合者，應(yīng)行鼓膜修補術(shù)，損傷聽骨鏈，則應(yīng)考慮作鼓室成型術(shù)。中耳已有感染流膿者，按急性化膿性中耳炎處理。
2、 內(nèi)耳損傷 對骨導(dǎo)聽力下降者應(yīng)急時治療，以恢復(fù)聽力，盡早給予神經(jīng)營養(yǎng)藥如維生素A和B族維生素等；血管擴張藥如葛根素，煙酸；腎上腺皮質(zhì)激素能消炎退腫，改善內(nèi)耳微循環(huán)，對耳聾亦有效。伴有惡心、嘔吐、平衡障礙者，應(yīng)臥床休息，適當(dāng)給予止吐和鎮(zhèn)靜藥物。對功能性耳聾, 應(yīng)以精神療法為主，可配合針刺或藥物療法。
3、對噪聲性聽力損傷目前仍無有效的治療方法。當(dāng)出現(xiàn)癥狀后應(yīng)及時脫離噪聲環(huán)境，停止噪聲刺激，促使自然恢復(fù)，同時，應(yīng)強調(diào)及早治療。常見的治療藥物如下：調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)的藥物，如維生素B類藥物 ；血管擴張劑，如：葛根素、654-2、當(dāng)歸注射液等藥物；促進代謝的生物制品，如：輔酶A等。耳鳴、眩暈者可對癥治療。對聽力損失達重度以上者可配戴助聽器?！ ?/p>
疾病預(yù)防
由于耳蝸損傷目前還沒有理想的治療方法，因此，關(guān)鍵還在于預(yù)防。
個人防護 對于從事爆震職業(yè)者，應(yīng)加強預(yù)防知識的宣教，以便發(fā)生急性事故時不至慌亂；平時應(yīng)佩戴防護用品如耳塞、耳罩、防聲帽等；缺乏防護材料而預(yù)知即將遇到爆震時最簡單的防護方法是用棉花球塞于耳道內(nèi)；在緊急情況下，可用兩小手指分別塞入兩側(cè)外耳道口內(nèi)，急時臥倒，背向爆炸源，采用張口呼吸可減輕受傷的程度。耳塞隔聲效果一般可達20~35dB。耳罩隔聲效果高于耳塞，可達30~45dB，但使用不便。棉球塞耳可隔聲10~15dB。
慢性聲損傷性耳聾。慢性聲損傷性耳聾是一種因長期接觸噪聲刺激所發(fā)生的一種緩慢進行性感音神經(jīng)性聽覺損傷聽力損失，又稱噪聲性聾。由于長期遭受生產(chǎn)噪聲刺激所發(fā)生的一種緩慢進行性感音神經(jīng)性聽覺損傷稱為職業(yè)性噪聲聾。在強噪聲環(huán)境下工作除干擾交談妨礙聽清信號而影響工作效率外，還可能導(dǎo)致人身傷亡事故。噪聲廣泛地存在于人們的工作過程和環(huán)境中，噪聲聾是常見的職業(yè)病之一。它對人體多個系統(tǒng)，如神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)等都可造成危害，但主要的和特異性損傷是在聽覺器官。
健康監(jiān)護 對噪聲環(huán)境下作業(yè)工人均應(yīng)進行就業(yè)體檢，在職業(yè)檔案內(nèi)建有聽力記錄，定期體檢，以便及時發(fā)現(xiàn)噪聲敏感者和早期聽力損傷者。再根據(jù)不同的情況予以適當(dāng)?shù)奶幚?，如加強個人聽力防護措施，對癥治療或調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境等。同時，將各種病因引起的永久性感音神經(jīng)性聽力損失（500、1000和2000Hz中任一頻率的純音氣導(dǎo)聽閾）>25dBHL及有各種能引起內(nèi)耳聽覺神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的疾病，均列為職業(yè)禁忌征。
個人聽力防護措施 在噪聲環(huán)境下作業(yè)的工人必須一進廠就有個人的聽力防護，包括配戴防聲耳塞、耳罩或防聲帽等。
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