人工股骨頭置換術(shù)
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人工股骨頭置換術(shù)
人工股骨頭種類很多，設(shè)計(jì)在不斷改進(jìn)，材料也在不斷改進(jìn)。目前常用的是Moore型，相當(dāng)于國(guó)產(chǎn)Ⅱ型；Thompson型，相當(dāng)于國(guó)產(chǎn)Ⅰ型。Moore型可保留充足的股骨距，柄孔中可植骨，臨床較常用。對(duì)股骨距小者可用Thompson型。人工股骨頭置換具有關(guān)節(jié)活動(dòng)好，下床早的優(yōu)點(diǎn)。但并發(fā)癥不少，主要有4種：感染、脫位、松動(dòng)和假體柄折斷，處理上較困難。所以，雖然這僅為人工半關(guān)節(jié)置換，仍應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。
[適應(yīng)證]
1.60歲以上的老年人，股頭頸頭下型骨折，移位明顯，愈合有困難。
2.股骨頸頭下型粉碎性骨折。
3.股骨頸陳舊性骨折不愈合或股骨頸已被吸收。
4.不能配合治療的股骨頸骨折病人，如偏癱，帕金森氏病或精神病人。
5.成人特發(fā)性或創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死范圍大，而髖臼損傷不重，用其它手術(shù)又不能修復(fù)。
6.不應(yīng)行刮除植骨術(shù)的股骨頸良性腫瘤。
7.股骨頸原發(fā)性或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤或致病理性骨折，為減輕病人痛苦，可以手術(shù)置換。
[禁忌證]
1.年老體弱，有嚴(yán)重心、肺疾患，不能耐受手術(shù)者。
2.嚴(yán)重糖尿病病人。
3.髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。
5.髖臼破壞嚴(yán)重或髖臼明顯退變者。
[術(shù)者準(zhǔn)備]
1.全面體格檢查，了解心、肺、肝、腎功能，并適當(dāng)治療以適應(yīng)手術(shù)。
2.股骨頸骨折者應(yīng)于術(shù)前皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，先糾正骨折遠(yuǎn)端的向上移位和解除髖關(guān)節(jié)周圍肌群攣縮，以便術(shù)中復(fù)位及減少術(shù)后并發(fā)癥。
3.術(shù)前1～3日常規(guī)給抗生素，禁忌在患處注射，以防感染。
4.常規(guī)備皮3日；術(shù)前當(dāng)夜灌腸；術(shù)前12小時(shí)禁食。
5.選擇大小相近的人工股骨頭，放在患髖同一平面攝X線片，據(jù)此選擇、準(zhǔn)備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號(hào)的備用。
6.備特殊器械髓腔銼、人工股骨頭錘入器、股骨頭取出器、股骨頭把持器、骨水泥等。
［麻醉］
[手術(shù)步驟]
1.體位側(cè)俯臥位，患肢在上，患髖屈曲45°，便于術(shù)中各方向活動(dòng)[圖1⑴].根據(jù)病情需要，須用前外側(cè)顯露途徑時(shí)，則病人仰臥，患臀墊高。
2.切口與顯露任何途徑均可充分顯露，可根據(jù)病人情況和術(shù)者習(xí)慣選擇。如有髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，宜用前側(cè)切口。后側(cè)手術(shù)顯露途徑較簡(jiǎn)單[見(jiàn)髖關(guān)節(jié)顯露途徑），損傷小，臨床多采用。
3.切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)囊后，將關(guān)節(jié)囊“T”型或“I”型切開(kāi)，向兩側(cè)翻開(kāi)，并推開(kāi)股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊，即可充分顯露股骨頭、頸及基底部[圖1⑵].
4.探查及切除股骨頭旋轉(zhuǎn)患肢，探查股骨頭頸骨折處，可見(jiàn)股骨頭在髖臼內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，繼續(xù)屈曲內(nèi)旋患肢，使股骨頸遠(yuǎn)折端旋開(kāi)，顯露出留在髖臼內(nèi)的股骨頭的折端[圖1⑶].用股骨頭取出器鉆入頭部，拉離髖臼，用剪刀伸入頭臼間剪斷圓韌帶，即可將股骨頭取出[圖1⑷].測(cè)量股骨頭直徑，并結(jié)合術(shù)前拍片，選擇大小合適的人工股骨頭。如系股骨頭壞死，則將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲90°，使髖關(guān)節(jié)脫位后用線鋸在預(yù)定切骨線切除股骨頭[圖1⑸].清除髖臼內(nèi)所有的軟組織，以紗布填塞止血。將患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋使股骨頭頸、髓腔顯露于手術(shù)野。
5.修正股骨頸切除多余的股骨頸，切線上端起自股骨頸基底上緣。切向內(nèi)下方，止于小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前傾斜15°～20°，以保持人工股骨頭植入后的前傾角。切骨后用濕紗布將股骨頸周圍軟組織覆蓋保護(hù)，在切面縱軸刮一長(zhǎng)方形孔，相當(dāng)于人工股骨頭的柄的基部[圖1⑹].再用特制的髓腔銼擴(kuò)大髓腔至相當(dāng)于假體柄的大小[圖1⑺].注意在擴(kuò)大髓腔過(guò)程中要掌握方向，切忌從股骨干側(cè)壁穿出。最后插入股骨頭柄檢查，切除多余的骨質(zhì)，以保證假體有切實(shí)的機(jī)械學(xué)的安置與骨性支持。
6.安放人工股骨頭將選用的股骨頭直接安放在髖臼內(nèi)，測(cè)試是否合適。應(yīng)與該頭臼大小一致，活動(dòng)自由，在拔出髖臼時(shí)有一定的負(fù)壓。國(guó)產(chǎn)Ⅱ型人工股骨頭的柄上有兩個(gè)孔供植骨或骨水泥強(qiáng)化固定用。因此，插入髓腔內(nèi)的假體柄可用填塞植骨或骨粘固劑（骨水泥）兩種方法固定。在固定之前，應(yīng)先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復(fù)位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是否合適，如有不當(dāng)應(yīng)予補(bǔ)救后再作最后固定。
⑴植骨固定：用股骨頭把持器固定人工股骨頭外側(cè)孔，保持15°的前傾角，將人工股骨頭頸部長(zhǎng)軸順股骨頸切骨面長(zhǎng)軸安放，用力將人工股骨頭插入髓腔，最后的部分應(yīng)用錘入器將其慢慢錘入[圖1⑻].錘入過(guò)程中將松質(zhì)骨塊嵌入假體柄的孔內(nèi)，以期植骨與骨干愈合而固定。最后錘至股骨距恰好托住人工股骨頭底面內(nèi)側(cè)為止。但此法固定不牢靠，在人工股骨頭柄周圍易發(fā)生透明帶與硬化帶，即為松動(dòng)的結(jié)果，也是術(shù)后引起疼痛的主要原因之一。
⑵骨粘固劑（骨水泥）固定：將髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨刮除，僅剩皮質(zhì)骨，使骨水泥可牢固地粘著[圖1⑼].沖洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝塊，然后用干紗布填塞止血，務(wù)須在干燥環(huán)境下填入骨水泥。為不使骨水泥與手套上的血、水及骨屑混合，術(shù)者應(yīng)另?yè)Q干燥并潔凈的手套操作。然后開(kāi)始調(diào)制骨水泥，將拔絲期呈粘糊狀的骨水泥用手指或水泥槍充填在股骨干髓腔內(nèi)，下端要超過(guò)骨頭柄的下端。最好在柄的遠(yuǎn)端先置入一團(tuán)骨水泥栓，這樣可避免骨水泥過(guò)多地進(jìn)入髓腔[圖1⑽]；在保持人工股骨頭頸部前傾角的位置下，按上述方法最后錘入人工股骨頭。為減少骨水泥單體的吸收中毒，在填入骨水泥前，應(yīng)在相當(dāng)于人工股骨頭柄下端的股骨干上鉆孔，直通髓腔，由此插入一根直徑3mm的塑料導(dǎo)管，充滿肝素液，使髓腔內(nèi)氣體和骨水泥在聚合過(guò)程中釋放出的單體從導(dǎo)管排出。假體置入后要持續(xù)保持人工股骨頭的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（約需10～20分鐘），才能放松保持力，拔出導(dǎo)管。也可從上向下置入一根塑膠管，以便在充填骨水泥過(guò)程中，清除血液及氣體，隨骨水泥填入而逐漸拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。
7.復(fù)位人工股骨頭牽引肢體，用手指推壓人工股骨頭，當(dāng)與髖臼相近時(shí)，外旋下肢，使頭進(jìn)入髖臼。也可用滑槽板插入臼內(nèi)，使人工股骨頭沿著斜面滑入髖臼[圖1⑾].注意外旋股骨的力量不可過(guò)大，以防骨質(zhì)疏松的病人因旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致骨折。復(fù)位后可外展、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)測(cè)試，注意活動(dòng)度及有無(wú)脫位傾向。
8.安放負(fù)壓引流，縫合傷口徹底止血，用1‰新潔爾滅液浸泡傷口5分鐘，再用生理鹽水沖凈，然后用絲線間斷縫合關(guān)節(jié)囊。在人工股骨頭附近置入一根負(fù)壓吸引管，經(jīng)就近的皮膚上另戳一小切口將管引出皮外。分層縫合傷口。固定引流管，管口用無(wú)菌紗布包好，備術(shù)后回病房連接負(fù)壓吸引器。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.假體的選擇目前臨床上較常應(yīng)用的有Austine-Moore型和Thompson型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止術(shù)后假體下沉和松動(dòng)；而后者因其頸長(zhǎng)，股骨距不能利用，適用于無(wú)法保留股骨距的病人。人工股骨頭大小的選擇，原則上應(yīng)與原股骨頭等大。其直徑可以稍小但不能超過(guò)2mm.過(guò)大易致關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨皮質(zhì)增生而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；過(guò)小則會(huì)產(chǎn)生髖臼不均勻地承受壓力，并容易磨損髖臼而突入盆腔。故術(shù)前、術(shù)中應(yīng)仔細(xì)測(cè)定股骨頭的直徑，一般應(yīng)用游標(biāo)卡尺測(cè)量，也可以在術(shù)前于患髖同一平面放置假體頭攝X線片測(cè)量。如選擇合適，在術(shù)中將股骨頭放入髖臼內(nèi)試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)可以自由活動(dòng)，而在拔除時(shí)有一定的負(fù)壓。對(duì)人工股骨頭的頸長(zhǎng)選擇也很重要，不論用何種假體，都必須使小轉(zhuǎn)子上緣至髖臼之間的距離恢復(fù)正常。過(guò)長(zhǎng)易致疼痛和中心型脫位，過(guò)短則易發(fā)生跛行，同樣容易損害髖臼。
2.防止感染是假體置換術(shù)的首要大事假體置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，多數(shù)將被迫取出而后遺嚴(yán)重跛行。因此，手術(shù)室的無(wú)菌條件和醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌技術(shù)十分重要。術(shù)前要按要求有良好的準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備，全身情況的改善，并應(yīng)在術(shù)前2日給予足量抗生素；手術(shù)人員體表不得有感染灶；手術(shù)室房間最好要有空氣凈化裝置，如無(wú)此設(shè)備則要求徹底消毒并保持地面潮濕；手術(shù)室內(nèi)人員要限制，盡量少走動(dòng)；術(shù)中需嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少創(chuàng)傷，徹底止血；創(chuàng)口閉合前要用新潔爾滅或洗必泰液浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗干凈；正確安放負(fù)壓吸引，充分有效的引出積液；術(shù)后大量抗生素應(yīng)用。這都是預(yù)防感染的必要措施。
3.修正股骨頸時(shí)應(yīng)注意將頸的上外側(cè)部分全部切除，直達(dá)基底部。如此，人工股骨頭可放在適度外翻位，內(nèi)側(cè)可充分填充骨水泥以持重力[圖2⑴～⑶].輕度外翻位可減少假體的彎曲應(yīng)力，避免柄的折斷。保留股骨距也極重要。股骨距位于小轉(zhuǎn)子上1.5cm處，此處為負(fù)重線應(yīng)力集中外，皮質(zhì)厚而堅(jiān)固，足以承受人工股骨頭頸領(lǐng)的壓力，是防止股骨頭下沉的主要結(jié)構(gòu)。如選用Moore型人工股骨頭可充分保留股骨距，安放較穩(wěn)定，有利于防止術(shù)后假體塌陷、松動(dòng)等并發(fā)癥。但保留股骨距也不能過(guò)長(zhǎng)，否則復(fù)位困難。
4.擴(kuò)大髓腔時(shí)應(yīng)將股骨上端充分顯露，仔細(xì)觀察與測(cè)量所選用人工股骨頭的頸柄角及彎度、長(zhǎng)度[圖3].并與X線片對(duì)照剪影研究髓腔擴(kuò)大要求。首先擴(kuò)大入口，外側(cè)須靠近大轉(zhuǎn)子[圖4].入口尚需足夠容納假體柄，過(guò)少易發(fā)生股骨上端披裂。用與假體柄形態(tài)一致的髓腔銼逐漸擴(kuò)大，銼的尖端指向股骨內(nèi)髁，以保證外翻位和15°左右的前傾角；擴(kuò)大時(shí)避免皮質(zhì)穿孔，尤其對(duì)二次手術(shù)或骨質(zhì)疏松的病人更需注意。同時(shí)應(yīng)將髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨全部刮除，使假體或骨水泥直接與皮質(zhì)骨接觸，可以增加牢固性。
5.正確應(yīng)用骨水泥對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義。骨水泥（骨粘固劑）由單體和聚合體合成。單體主要成份是甲基丙烯酸甲酯（Methylmethacrylate，簡(jiǎn)稱MMA），為無(wú)色液體。聚合體成份主要為聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA），是粉末狀。兩者分別包裝，應(yīng)用時(shí)將兩者混合攪拌而成。骨水泥聚合過(guò)程要經(jīng)過(guò)半流期、粘糊期、面團(tuán)期、固化期。固化期骨水泥已硬固，無(wú)法充填。應(yīng)掌握在面團(tuán)期（即分開(kāi)面團(tuán)，可拔出許多絲）時(shí)，迅速充填使用。故在制備骨水泥前應(yīng)將術(shù)野一切準(zhǔn)備妥當(dāng)，包括止血，以免骨水泥聚合超越面團(tuán)期而失效。室溫高時(shí)各期歷時(shí)短，更需妥當(dāng)配合。再者，骨水泥的單體有一定的毒性，如大量迅速進(jìn)入血循環(huán)可致血壓下降，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致休克、呼吸抑制、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，使用骨水泥前必須做好抗休克的急救準(zhǔn)備；術(shù)中要保持足夠的血容量；應(yīng)用前也可靜脈輸入也塞米松10～20mg以減少反應(yīng)；對(duì)有心臟病或老年病人應(yīng)用時(shí)更應(yīng)慎重。在植入骨水泥前于假體柄端處的股骨干上應(yīng)鉆一小孔，經(jīng)孔置入一根細(xì)塑膠管，這樣可使髓腔內(nèi)的液體和氣體隨時(shí)排出，以減少毒性反應(yīng)。單體和聚合體混合后可產(chǎn)生高溫，可燒傷骨與鄰近組織，甚至在術(shù)后導(dǎo)致假體周邊骨質(zhì)壞死、大塊溶骨而導(dǎo)致骨折。故應(yīng)用時(shí)應(yīng)予預(yù)防，局部可用冰水降溫。為了使骨髓腔內(nèi)全部充填。最好先在柄的遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)填入一小團(tuán)骨水泥栓，然后清除骨屑與止血，再用骨水泥槍自基底部一面注入一面拔出，務(wù)必整塊均勻充填。若在股骨距處或假體柄遠(yuǎn)端充填不夠或有缺損，術(shù)后假體更易發(fā)生松動(dòng)及柄的折斷[圖5⑴⑵].還應(yīng)注意使髓腔內(nèi)保持干燥，切忌與血塊混合，會(huì)降低骨水泥的強(qiáng)度。為了預(yù)防感染可在骨水泥內(nèi)混合抗生素將有一定作用。為在術(shù)后能觀察骨水泥的充填情況，可用混合鋇劑的骨水泥。
6.用生物學(xué)固定時(shí)的注意事項(xiàng)由于骨水泥的生物相容性差、放熱、毒性和過(guò)敏反應(yīng)等，可有多種并發(fā)癥，尤其是后期的假體松動(dòng)，影響療效，近年來(lái)研究不用骨水泥固定人工假體的生物學(xué)固定方法較為理想，具有良好前途。不用骨水泥與用骨水泥的假體區(qū)別在于假體柄的表面設(shè)計(jì)和材料上的不同。目前在表面設(shè)計(jì)上有巨孔型和微孔型兩種，歐洲多用巨孔型；國(guó)內(nèi)多用的是微孔型，其孔隙的直徑在40～400μm之間，骨組織可以長(zhǎng)入微孔內(nèi)起牢固的固定作用。有時(shí)可在髓腔內(nèi)，假體遠(yuǎn)端嵌入一塊骨栓，愈合后可防假體下沉。生物學(xué)固定的假體在設(shè)計(jì)上應(yīng)盡量減少非生理性應(yīng)力，手術(shù)時(shí)假體的多孔表面必須與骨組織緊密接合，應(yīng)避免二者之間的微細(xì)活動(dòng)，故術(shù)后6周內(nèi)不能負(fù)重。要使假體與骨間密切相接，就要求有合格的假體、器械和嚴(yán)格的技術(shù)操作。目前在尚未達(dá)到要求時(shí)，如能正確使用骨水泥，仍不失是一種好的辦法。近有設(shè)計(jì)采用有機(jī)骨粒骨水泥，可兼有骨水泥固定和生物學(xué)固定二者的優(yōu)點(diǎn)。
7.安放股骨頭應(yīng)注意必須保持人工股骨頭于130°～140°的輕度外翻和前傾15°位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼；擊進(jìn)股骨頭時(shí)不可用力過(guò)猛。如遇有阻力應(yīng)注意檢查方向是否有誤，以免穿出皮質(zhì)骨。有一點(diǎn)必須指出，人工髖關(guān)節(jié)周圍軟組織要松緊適宜（具正常張力），過(guò)緊易磨損髖臼，過(guò)松則不穩(wěn)，也易損毀髖臼[圖6⑴⑵].這也與假體頸長(zhǎng)度的選擇、安放的位置有密切關(guān)系。
[術(shù)后處理]
1.術(shù)后搬動(dòng)要小心，保持外展、內(nèi)旋、伸直位。患肢外展中立位牽引1～2周，防止內(nèi)收、外旋以免脫位。以后改用矯正鞋于同樣體位2～3周。
2.術(shù)后應(yīng)用二聯(lián)或三聯(lián)足量抗生素，肌肉及靜脈聯(lián)合用至體溫平穩(wěn)，再肌肉注射一周左右。
3.有效的負(fù)壓吸引極為重要，主要為防止感染，又可觀察和記錄引流液顏色的改變及引流量。引流管留置不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)，24小時(shí)引流量少于20ml后才可拔管。
4.下地前常規(guī)拍X線片，檢查人工股骨頭在髖臼內(nèi)的位置，也便于術(shù)后隨診比較。
5.術(shù)后應(yīng)即活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié)，作肌肉收縮鍛煉，下肢按摩，以防深靜脈栓塞。2～3日后可起坐，逐漸增大主動(dòng)和被動(dòng)范圍；術(shù)后10日拆線；術(shù)后3～4周可持拐下地。半年內(nèi)應(yīng)在持拐保護(hù)下行走，鍛煉過(guò)程可輔以理療。棄拐后仍應(yīng)注意避免過(guò)度活動(dòng)和損傷。如有疼痛、局部炎癥等出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)隨診治療。用生物學(xué)固定的病人，在術(shù)后6周內(nèi)宜在床上鍛煉，以便骨組織長(zhǎng)入表面微孔。然后再持拐由不負(fù)重而逐漸加大負(fù)重行走?？傊?jié)制負(fù)重要時(shí)刻注意。
6.嚴(yán)格定期隨診每2～3個(gè)月1次，以便指導(dǎo)鍛煉。定期攝X線片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如有疼痛、炎癥，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。X線片檢查應(yīng)注意觀察有無(wú)骨與骨水泥、與柄間透亮帶，柄折斷，骨水泥折斷，柄端與髓腔內(nèi)側(cè)的關(guān)系，假體下沉，股骨距吸收，股骨上端內(nèi)側(cè)骨水泥裂開(kāi)，骨質(zhì)吸收等
如果手術(shù)后處理不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)；這也是很多患者擔(dān)心的；以為是醫(yī)院的治療不到位。
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