高滲性非酮癥高血糖昏迷
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高滲性非酮癥高血糖昏迷是一種較少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病并發(fā)癥，其主要臨床
特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒?；颊叱Ｓ?a href="/w/%E6%84%8F%E8%AF%86%E9%9A%9C%E7%A2%8D" title="意識(shí)障礙">意識(shí)障礙或昏迷。本病病死率高，應(yīng)予以足夠的警惕、及時(shí)的診斷和有效的治療。
目錄 |
病因
（一）應(yīng)激:如感染（特別是呼吸道及泌尿道感染）、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、胃腸道出血、中暑或低溫等。
（二）攝水不足:是誘發(fā)的重要因素。
（三）失水過多:見于嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，以及大面積燒傷患者。
（四）高糖的攝入。
（五）藥物:包括各種糖類皮質(zhì)激素、利尿劑、苯妥英鈉、冬眠靈、心得安、甲氰咪胍、免疫抑制劑、硫唑嘌呤和甘油等?！ ?/p>
癥狀
1.病史:患者多為老年，半數(shù)患者已知有糖尿病，30％患者有心臟疾病，90％患者有腎臟病變。
2.前驅(qū)癥狀:患者在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病逐漸加重的臨床表現(xiàn)，如煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲下降和嘔吐等。
3.脫水:脫水嚴(yán)重、周圍循環(huán)衰竭常見。表現(xiàn)為皮膚干燥和彈性減退、眼球凹陷、舌干、脈搏快而弱，臥位時(shí)頸靜脈充盈不好，立位時(shí)血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，但因脫水嚴(yán)重，體檢時(shí)可無冷汗。有些病人雖有嚴(yán)重脫水，但因血漿的高滲促使細(xì)胞內(nèi)液外出，補(bǔ)充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴(yán)重程度，而使血壓仍保持正常。
4.精神神經(jīng)表現(xiàn):患者常有顯著的精神神經(jīng)癥狀和體征。
5.原有疾病與誘發(fā)疾病的表現(xiàn)。
檢查
2.血酮與尿酮。
3.電解質(zhì)。
6.血漿滲透壓:顯著升高，是HONK的重要特征及診斷依據(jù)?！ ?/p>
治療
一般處理
1．詢問病史、進(jìn)行體檢，注意血壓、體溫及神志情況
2．放置胃管，如有嘔吐、腹脹、腸鳴音消失或大便潛血陽性時(shí)抽取胃內(nèi)容物。
3．有感染的征兆時(shí)給予抗生素。
二、
胰島素治療
補(bǔ)充電解質(zhì)
（一）補(bǔ)液 積極的補(bǔ)液在HONK的治療中至關(guān)重要，往往對(duì)患者的預(yù)后起著決定性的影響。有人認(rèn)為，有的患者可單用補(bǔ)充液體及電解質(zhì)的方法得到滿意的療效，而在未充分補(bǔ)液即大量使用胰島素時(shí)，則可因血漿滲透壓急劇下降，液體返回細(xì)胞而導(dǎo)致休克的加重。
HONK患者失水多比DKA嚴(yán)重，失水量多在發(fā)病前體液的1/4或體重的1/8以上?？紤]到在治療過程中將有大量液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失，在HONK治療過程中，補(bǔ)液總量可多達(dá)6～10L，略高于估計(jì)的失液總量。為了及時(shí)糾正低血容量休克，補(bǔ)液總量的1/3應(yīng)于入院后4h內(nèi)輸入，其余的2/3則應(yīng)在入院后24h輸入。在靜脈輸液的同時(shí)，應(yīng)盡可能通過口服或胃管進(jìn)行胃腸道補(bǔ)水，此法有效而且簡(jiǎn)單和安全，可減少靜脈補(bǔ)液量，從而減輕大量靜脈輸液引起的副作用。在輸液中，應(yīng)注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈度并進(jìn)行肺部聽診，必要時(shí)測(cè)量中心靜脈壓和紅細(xì)胞比積，用以指導(dǎo)補(bǔ)液。
對(duì)于靜脈輸液的種類，各醫(yī)療單位的主張不盡相同。一般主張，在治療開始，化驗(yàn)結(jié)果尚未回報(bào)時(shí)，在血壓低而且血Na+≤150mmol/L時(shí)，以及在治療過程中血漿滲透壓降至330mmol/L以下時(shí)，均應(yīng)使用等滲鹽液（308mmol/L）；在無明顯的低血壓而血Na+＞150mmol/L時(shí)，應(yīng)使用半滲溶液，如0.45％NaCl溶液（154mmol/L）或2.5％葡萄糖溶液（139mmol/L）；如患者血壓低，收縮壓＜10.7kPa（80mmHg）時(shí)，可使用全血、血漿或10％右旋糖酐生理鹽水500～1000ml予以糾正，如同時(shí)又有高血Na+（Na+≥150mmol/L）時(shí)，則可同時(shí)使用全血（或血漿）及半滲溶液，有人甚至主張全血（或血漿）與5％葡萄糖溶液聯(lián)合使用；在治療過程中，當(dāng)血糖下降至14mmol/L（250mg/dl），應(yīng)使用5％葡萄糖溶液（278mmol/L）或5％葡萄糖生理鹽水（586mmol/L），以防止血糖及血漿滲透壓過快下降。
（二）胰島素 HONK患者一般對(duì)胰島素比DKA敏感，在治療中對(duì)胰島素需要量相對(duì)較少。有人主張?jiān)谥委煹那?L輸液中不用胰島素，有人主張采用皮下或肌內(nèi)注射正規(guī)胰島素（RI）。我們根據(jù)自己的體會(huì)，傾向于治療一開始，即采用靜脈滴注小劑量胰島素法。這種方法靈活，不受吸收能力的影響，血糖下降平穩(wěn)，副作用較小。
HONK治療過程中，應(yīng)一律使用RI，開始可用RI 10～16u一次靜脈注射作為基礎(chǔ)量，以后按0.1u/（kg.h）持續(xù)靜脈滴入，常用量4～6u/h，使血糖以3.3～5.5mmol/（L.h）（60～100mg/dl.h）的速度下降，尿糖保持在“＋”～“++”為宜。在治療的前12h，最好每2h測(cè)血糖1次，如前4h中每小時(shí)的血糖水平下降不足2mmol/L（36mg/dl），應(yīng)將胰島素量增加50～100％。在治療過程中，當(dāng)血糖降至14～17mmol /L(250～300mg/dl)時(shí)，在改用5％葡萄糖溶液的同時(shí)，應(yīng)將RI減為0.05u/(kg.h )，常用量2～3u/h靜脈滴注或3～4u/h肌內(nèi)注射。經(jīng)過一段時(shí)間的穩(wěn)定后，可進(jìn)一步改為每日數(shù)次RI肌內(nèi)或皮下注射，最后逐步恢復(fù)為HONK發(fā)病前的治療。
（三）糾正電解質(zhì)紊亂 HONK患者常有明顯的Na+及K+的丟失。Ca2+、Mg2+和磷也可有不同程度的丟失。Na+丟失可通過補(bǔ)充含NaCl的液體而得到糾正，故糾正電解質(zhì)紊亂主要補(bǔ)K+。國外有主張用K+的醋酸或磷酸鹽（當(dāng)血磷不高時(shí)）而不用KCl的，認(rèn)為后者可能加重高氯血癥，但國內(nèi)仍多用KCl。如最初血K+高于5mmol/L，應(yīng)在補(bǔ)液后2～4h開始補(bǔ)K+。最初血K+正?；蚪档驼撸瑒t應(yīng)在治療開始時(shí)即行補(bǔ)鉀，一般用KCl 3g加入1000ml液體中于4～6h內(nèi)輸入，24h內(nèi)可給KCl 4～6g。病情允許時(shí)，應(yīng)盡量輔以口服補(bǔ)K+，如口服枸櫞酸鉀溶液，以減少靜脈補(bǔ)K+量。多數(shù)患者在搶救成功后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)K+1周。在靜脈輸K+過程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血K+及心電圖的改變，以防止高血K+或低血K+的發(fā)生。尿量過少時(shí)輸K+有導(dǎo)致危險(xiǎn)的高血K+的可能，因此，當(dāng)尿量少于50ml/h時(shí)靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)慎重。如患者有低血鈣、低血鎂或低血磷時(shí)，可酌情補(bǔ)以葡萄糖酸鈣、硫酸鎂或磷酸鉀緩沖液。
（四）糾正酸中毒 輕度酸中毒?？呻S足量補(bǔ)液和RI治療而糾正，不需使用堿性溶液。當(dāng)CO2CP低于11mmol/L（25Vol/dl）時(shí)，可使用1.4％NaHCO3溶液200～400ml，4～6h后復(fù)查，如CO2CP已恢復(fù)到11～14mmol/L（25～30Vol/dl）或更高，則停止補(bǔ)堿。高滲NaHCO3可使血漿滲透壓升高，乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，在HONK的治療中不宜使用。
（五）其他措施 包括去除誘因、支持療法和嚴(yán)密的病情觀察。
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