手部損傷
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手部損傷(hand injury)，手具有復(fù)雜、精細(xì)、靈巧的功能，人們用手從事勞動(dòng)。手在勞動(dòng)中與外界接觸頻繁，易受損傷。手部創(chuàng)傷占工業(yè)創(chuàng)傷的1/3強(qiáng)。據(jù)中國(guó)的一些統(tǒng)計(jì)數(shù)字，手部創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷1/4強(qiáng)，占四肢創(chuàng)傷的1/3強(qiáng)。
目錄 |
手部創(chuàng)傷的種類
可按性質(zhì)分為六類。
刺傷
由于針、釘、刀尖或木屑等刺入手部而產(chǎn)生，常發(fā)生在手指或手指尖端。淺的刺傷若無(wú)異物存留在傷口內(nèi)，一般均可自愈。若刺傷較深且有異物存留則易發(fā)生感染，必須手術(shù)取出異物。
切傷
鋒刃的用具或機(jī)器所造成的創(chuàng)傷，根據(jù)創(chuàng)傷的深度，致傷的角度和損傷的組織等因素，而分為簡(jiǎn)單切傷、切削傷、復(fù)雜切傷和截?cái)鄠?/p>
撕傷
由電鋸和齒輪造成的創(chuàng)傷，邊緣不整齊，失活組織也多。傷手的肌腱、神經(jīng)均可斷裂，甚至伴有骨折，軟組織可能有缺損。
撕脫傷
由旋轉(zhuǎn)的機(jī)輪或輪帶所造成的創(chuàng)傷。主要傷及軟組織，包括皮膚及肌腱。根據(jù)外力與受傷機(jī)制，可分為片狀撕脫或套狀撕脫。
擠壓傷
門縫或鐵錘擠壓手指可造成輕度擠壓傷。而重力機(jī)輪、滾輪機(jī)或壓型機(jī)等可對(duì)手的大部分或全部造成重度擠壓傷。在重度擠壓傷的皮膚，真皮層的血管常被壓力毀壞，臨床上這部分皮膚常無(wú)發(fā)紺或其他顏色的改變，但活力常有問題，若機(jī)輪繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，又能產(chǎn)生撕裂和撕脫性損傷。
火器傷
由子彈、彈片、炸藥爆炸所造成。軟組織炸裂、骨質(zhì)粉碎。傷口內(nèi)外有泥、火藥和其他異物存留。
手部創(chuàng)傷的處理
早期處理傷口是預(yù)防感染的唯一措施，一般爭(zhēng)取在8小時(shí)內(nèi)施行清創(chuàng)。清創(chuàng)時(shí)，由外向內(nèi)，由淺而深，順時(shí)針地操作，先除去游離骨片、異物及切除無(wú)活力的組織，仔細(xì)止血，把污染傷口變成干凈無(wú)菌的傷口，處理后多數(shù)病例能獲得一期愈合。抗生素對(duì)防止傷口感染有一定的價(jià)值，但不能由于有了抗生素而把處理新鮮傷口的法定時(shí)間任意延長(zhǎng)或?qū)η宄?a href="/w/%E5%88%9B%E9%9D%A2" title="創(chuàng)面">創(chuàng)面草率從事。傷口處理越早，清創(chuàng)越細(xì)致，預(yù)后就越佳。倘使傷口已超過12小時(shí)以上，傷口污染較重，有炎癥侵襲深部組織的可能，則不必勉強(qiáng)縫合傷口，可簡(jiǎn)單清創(chuàng)并用消毒的生理鹽水紗布外敷，待二期縫合。若傷緣皮膚整齊，血運(yùn)良好，則無(wú)須切除創(chuàng)緣，以免縫合后傷口緊張，以及局部腫脹引起傷緣壞死感染。手指損傷時(shí)尤其如此。
手的不同部位損傷后處理方式亦有不同。分述如下。
指端切削傷
指端為人體感覺最靈敏的部位，一旦損傷必須修復(fù)，以保持其原有的功能。臨床上須根據(jù)損傷的范圍、所在的部位和病理的變化，決定其治療的措施。
①拇指指端掌側(cè)軟組織缺損。拇指的功能占手部功能的50％，因此在處理拇指損傷時(shí)，須盡力保存其完整性，恢復(fù)其原有的運(yùn)動(dòng)和感覺功能。治療方法有：拇指局部皮瓣推進(jìn)術(shù)（適用于拇指指腹軟組織缺損在 1cm以內(nèi)，深部組織未裸露時(shí)，此時(shí)雖也可應(yīng)用游離皮片植皮覆蓋創(chuàng)面，但考慮拇指功能的重要性，應(yīng)用局部推進(jìn)皮瓣較為理想），鄰指皮瓣移植術(shù)（適用于拇指指腹缺損，其缺損范圍在1.5～2.0cm，并有肌腱外露者，可采用食指皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。其優(yōu)點(diǎn)為手指皮膚感覺相似，固定方便）及食指背側(cè)島狀皮瓣移位術(shù)（適用于拇指掌側(cè)或背側(cè)軟組織缺損，其范圍超過2cm以上，且深部組織裸露者。優(yōu)點(diǎn)為一次手術(shù)即能完成）。
②其他四指指端掌側(cè)軟組織缺損。手指指端掌側(cè)軟組織切削傷，軟組織缺損在1cm，深部組織未暴露者，一般采用中厚游離皮片覆蓋創(chuàng)面。但食指的功能反次于拇指，因此，采用食指局部皮瓣推進(jìn)術(shù)較為滿意，其優(yōu)點(diǎn)為指端皮膚感覺正常。
創(chuàng)傷性截指?jìng)?/span>
為常見的手部損傷，創(chuàng)傷截指后，可殘留一部指甲、指骨或關(guān)節(jié)面外露，甚至屈與伸肌腱完全斷裂，同時(shí)血管、神經(jīng)損傷。若斷指遠(yuǎn)段完整，首先需考慮斷指再植術(shù)。若離斷指體軟組織損傷嚴(yán)重，或因擠壓發(fā)生粉碎骨折，軟組織破碎缺損時(shí)，則需根據(jù)受傷部位區(qū)別處理。
①拇指創(chuàng)傷性截指。根據(jù)截指平面的不同，采用不同的處理方法，如指端部分創(chuàng)傷性截指，其創(chuàng)面軟組織較健康而又不能直接縫合時(shí)，可采用中厚皮片修復(fù)。拇指末節(jié)部分或全部創(chuàng)傷截指，其創(chuàng)面有骨質(zhì)外露時(shí)，不宜切除部分指骨而直接縫合。這樣手術(shù)雖簡(jiǎn)單，但對(duì)拇指長(zhǎng)度及功能有一定影響，因此最好采用中指橫側(cè)交指皮瓣移植術(shù)。拇指近節(jié)部分創(chuàng)傷性截指，則盡可能縫合皮膚爭(zhēng)取一期愈合，考慮到拇指的長(zhǎng)度對(duì)功能有一定影響，二期可施行拇指提升術(shù)。間隔2～3月后再行第一指蹼“ Z”改形術(shù)。拇指掌指關(guān)節(jié)截指或掌骨部分截指，則縫合傷口，爭(zhēng)取一期愈合。二期可施行拇指再造術(shù)，如游離足趾移植術(shù)或食指移位術(shù)。
②其他四指創(chuàng)傷性截指。截指后保留的長(zhǎng)度對(duì)手的功能非常重要，在近側(cè)指關(guān)節(jié)平面以下截指，則所喪失的功能與所截去的長(zhǎng)度呈正比。即截除得越多，其功能越差。在可能的情況下，應(yīng)盡量保留其長(zhǎng)度。對(duì)末節(jié)指骨部分截指，宜采用手指二側(cè)“VY”皮瓣推移覆蓋創(chuàng)面。截指平面在近側(cè)指關(guān)節(jié)以上時(shí)，所留殘端用處較少。如食指或小指近側(cè)指關(guān)節(jié)以上截指后，握拳時(shí)殘端的功能僅為保存手部原有的寬度。中指或無(wú)名指，近側(cè)指關(guān)節(jié)以上截指時(shí)，所保留的近側(cè)指骨有防止抓物外漏的功能。這種殘端可用皮片修補(bǔ)，亦可切除部分骨質(zhì)后縫合皮膚。掌骨有保持手掌寬度。加強(qiáng)握力的功能，倘使在掌骨頭平面以上施行截指，不但手掌寬度變窄且握力減弱。食指或小指截除后，相應(yīng)的掌骨頭是否切除，需根據(jù)具體情況決定。如果軟組織較多，則可保留掌骨頭，并行單純縫合。如果軟組織較少，可切除掌骨頭后，直接縫合，這樣外形亦較為美觀。
手指各節(jié)均有伸屈肌腱，如手末節(jié)指骨有伸指肌腱及屈指深肌腱抵止；中節(jié)手指骨有伸指的中央腱束及屈指淺肌腱抵止，于近節(jié)指骨有伸指總肌及屈曲掌指關(guān)節(jié)和伸直指間關(guān)節(jié)的蚓狀肌和骨間肌附著。若創(chuàng)傷性截指的平面在其肌腱抵止部平面以上，不能將切斷的伸肌和屈肌肌腱的斷端在殘端上施行對(duì)端縫合，以免影響殘端或其鄰指的活動(dòng)。為了避免神經(jīng)斷端與附近組織發(fā)生粘連，產(chǎn)生疼痛。應(yīng)將神經(jīng)斷端向外拉出一部并切除，使斷端回縮至疏松結(jié)締組織中，以免發(fā)生粘連。為了防止神經(jīng)瘤（神經(jīng)切斷后，神經(jīng)纖維及支持組織增生，形成結(jié)構(gòu)紊亂的結(jié)節(jié)）的發(fā)生，近期也有將神經(jīng)兩斷端施用端縫合者。
截指相當(dāng)于關(guān)節(jié)平面時(shí)，為了防止軟骨面殘端過于膨大，指骨遠(yuǎn)端向掌面突出，握物時(shí)壓迫疼痛，以及一旦傷口發(fā)生化膿感染不易愈合，因此，必須切除軟骨面并將指骨殘端修整成末節(jié)指骨狀，然后再進(jìn)行縫合。截指殘端皮膚要柔軟光滑，不與骨質(zhì)斷端粘連，在皮與骨之間要以脂肪隔離，使皮膚能自由活動(dòng)，并保證感覺正常，經(jīng)得起長(zhǎng)期磨擦。手指掌側(cè)皮膚比較耐磨，故截指后應(yīng)保留較長(zhǎng)的掌側(cè)皮瓣，將創(chuàng)口縫緣置于手指背側(cè)，避免產(chǎn)生的瘢痕纖維與皮下組織粘連，縫緣不宜過緊，以免影響手指活動(dòng)，所以應(yīng)在手指屈曲位時(shí)縫合創(chuàng)緣。
手部撕脫性損傷
多由機(jī)器輾軋，撕裂造成。因損傷的部位不同，其處理方法與效果亦各異。臨床上常見者為套式撕脫傷、手背撕脫傷。
①套式撒脫性損傷。又分為單指撕脫傷和全手撕脫傷。單指套式撕脫傷以拇指為多見，有單純軟組織撕脫，肌腱與骨骼暴露；也有末節(jié)指骨連同肌腱、神經(jīng)、皮膚一同撕脫，近節(jié)指骨裸露。治療方法有：瓦合式皮瓣修復(fù)術(shù)（采用食指背側(cè)島狀皮瓣移位至拇指背側(cè)，無(wú)名指橈掌側(cè)血管神經(jīng)皮島移至拇指掌側(cè)，將二皮瓣對(duì)合縫合修復(fù)拇指撕脫傷）、單蒂皮管修復(fù)術(shù)（采用鎖骨下胸壁皮膚或?qū)?cè)下腹部皮膚，按傷指的粗細(xì)、長(zhǎng)短裁制成單蒂皮管修復(fù)拇指撕脫傷，3周后斷蒂修整皮管殘端）、前臂逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)（按傷指的形狀，在前臂設(shè)計(jì)島狀皮瓣，通過切開皮下隧道，轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)傷指軟組織缺損）等。
全手套式撕脫傷十分嚴(yán)重，因合并肌腱關(guān)節(jié)的裸露，在處理上有一定困難。治療可用腹部袋狀皮瓣埋藏術(shù)，本手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)次數(shù)多，療程長(zhǎng)，治愈后的手指掌指關(guān)節(jié)尚能保存部分活動(dòng)，指間關(guān)節(jié)基本強(qiáng)直，但尚能起到一定范圍的持物功能。
②手背撕脫性損傷。手背皮膚柔軟，松弛，富有彈性，因此，能適應(yīng)各指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)。倘使皮膚撕脫，其近位端仍有聯(lián)系，而撕脫皮膚面積不大，有足夠的血運(yùn)時(shí)，可考慮將撕脫皮瓣縫回原處。如果撕脫皮瓣較大，遠(yuǎn)端血運(yùn)有一定影響，而皮瓣本身尚無(wú)捻挫傷，可考慮將部分皮瓣切下或仍保留其蒂部，剪去皮下脂肪至真皮，呈中厚皮片，重新覆蓋創(chuàng)面縫合。如果手背皮膚全部撕脫，與傷口并無(wú)聯(lián)系，須按損傷部位的深淺，選擇植皮的類別。如果皮膚撕脫，而伸肌腱仍保留一層結(jié)締組織，可用中厚皮片移植遮蓋創(chuàng)面，縫合植皮時(shí)應(yīng)保持皮片適當(dāng)?shù)乃删o度，將掌指關(guān)節(jié)固定于屈曲位，預(yù)防日后瘢痕攣縮影響手指的屈曲活動(dòng)。如果皮膚連同肌腱周圍結(jié)締組織一并撕脫，伸肌腱完全裸露，可根據(jù)創(chuàng)面的大小，采用胸腹部扁平皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。
手部擠壓性損傷
因致傷的原因不同，而分為輕重兩類。輕者為門縫和鐵錘等擠壓所造成，多見于手指或指端，除指腹偶有裂傷外，多數(shù)僅在皮下或甲下有出血或血腫。在處理上主要是消除腫脹減輕疼痛，采用熱敷，抬高患指，穿刺血腫或切開引流，必要時(shí)拔除指甲。重者為工業(yè)中的壓型機(jī)，輾平機(jī)等壓力較大或面積較廣的機(jī)器所造成。損傷情況較為嚴(yán)重，其嚴(yán)重程度隨壓力的大小，時(shí)間的長(zhǎng)短，以及受壓范圍的不同而異。此種損傷的特性是皮膚、皮下脂肪、肌腱、神經(jīng)、骨骼等等全部被機(jī)器壓碎，手部外觀完全變形。同時(shí)在擠壓的過程中隨著機(jī)器的旋轉(zhuǎn)，時(shí)常合并軟組織破裂和撕脫性損傷。因此，在處理上大部分需要截肢。尤其是橡膠輾平機(jī)損傷，不但具有壓力還帶有高溫，除擠壓外有燒烙性損傷，故傷處的失活組織與健康組織界限不清，當(dāng)時(shí)傷肢的皮色并無(wú)改變，而后燒烙傷造成血管內(nèi)液凝固而致血栓形成，最后導(dǎo)致皮膚壞死。因此，在早期可暫行適當(dāng)清創(chuàng)簡(jiǎn)單縫合包扎，繼續(xù)觀察，待壞死組織與健康組織境界分清后，再作進(jìn)一步處理。
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