急診醫(yī)學/暈厥

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急診醫(yī)學

腦血管意外和神經系統(tǒng)疾病急診

一、概述

暈厥（syncope）是指全身肌肉無力，伴不能直立和意識喪失，機體對各種反應的機敏程度降低，似飄飄然樣頭重腳輕感覺，是歷時以秒或分計的短暫意識喪失。它與歷時較長，以小時或天計的意識喪失（昏迷）不同。

病人往往先覺得頭重足輕，頭暈，繼而面色蒼白、發(fā)灰、大汗林漓。此過程多數(shù)為幾秒甚至幾分鐘。多數(shù)病人即取蹲、坐或臥位，片刻后緩解。有的此過程進展較快，病人來不及采取措施，已意識喪失、跌倒于地，重者可有兩便控制失靈，甚至面和肢體肌肉有幾下抽動，脈搏微弱，甚至難以感知。跌倒后，病人取水平位，腦血供改善，上述表現(xiàn)消失，意識漸恢復。

二、病因

（一）腦缺血（腦血循環(huán)量不足）

1.內臟血管擴張（縮血管機制障礙）

（1）反射性血管擴張：由于情緒或疼痛而致支配血管的迷走神經興奮；來自內臟沖動、排便、排尿、肺梗死、飲酒、冷飲、吞咽和頸動脈竇過敏的迷走刺激。

（2）體位性低血壓：當坐起或立起時反射性周圍或內臟血管舒縮障礙引起眩暈。可能因中樞性植物神經功能障礙，如，神經元疾病Shy-Drager綜合征（SDS）、帕金森綜合征、頸髓病、脊髓空洞癥、周圍神經病、混合性感覺運動神經病、植物神經病等。

2.心臟病?、?a href="/w/%E5%BF%83%E5%BE%8B%E4%B8%8D%E9%BD%90" title="心律不齊">心律不齊，心跳停止，陣發(fā)性心動過速，心臟傳導阻滯；②動脈粥樣硬化性心臟病、瓣膜病和先天性心臟病；③低容量性；④靜脈回流的機械性減少，如咳嗽、排尿、心房粘液瘤；⑤心臟搏出量減少，如左室輸出梗阻包括主動脈狹窄、肥大性主動脈下狹窄等，腦血流梗阻，有肺動脈狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞等，心肌病、大塊心肌梗死伴泵功能障礙；⑥椎-基底動脈供血不足。

（二）抽搐　①無動性發(fā)作；②復雜性部分性發(fā)作。

（三）情緒障礙　焦慮發(fā)作，癔癥發(fā)作。

（四）血液內容改變　貧血、低氧血癥、過度換氣致血二氧化碳降低，血液粘稠度降低（常為發(fā)作性無力，暈厥臨床少見）。

三、病理生理

維持意識的那部分腦氧合作用降低，可致各型暈厥中的意識喪失。暈厥發(fā)作期間有腦血流、腦利用氧和腦血管阻力的降低。與意識喪失同時，腦電圖上可見2～5CPS高波幅慢波。若腦缺血僅幾分鐘，則對腦無不可逆的影響；若持續(xù)較長時期，則于腦動脈供血的交界處可致腦組織壞死。

四、診斷和鑒別診斷

暈厥是歷時短暫的意識喪失，這不同于歷時較長的昏迷。一般無抽搐，也有別于癲癇。

一般是因為內臟血管擴張、血液均匯聚入內臟，而血壓下降、暈厥。通常，其程序是：先突然脈搏加快，繼而減慢（極端者可心跳驟停），病人感頭重腳輕、恐懼和全身軟弱無力；因外周血管收縮，面色蒼白，膚無血色；M-膽堿系功能亢進而大汗淋漓，胃腸道和泌尿膀胱活動過度而致尿急和便意；視物模糊，但無其他感覺（嗅或聽覺）障礙；若原為站或坐位，則病人應當平臥，最好是頭低位（頭位置低于心跳），這可使癥狀和發(fā)作逆轉。若病情繼續(xù)惡化，腿和軀干肌張力喪失，患者癱倒于地，繼而意識喪失。意識喪失一般僅歷時數(shù)分鐘，病人當時面如土色、大汗淋漓、血壓下降、心律減慢，尚可有心律不齊。在癥狀完全消失前，其脈搏和血壓迅速恢復正常。

大多數(shù)暈厥病例相對良性。醫(yī)生應把暈厥當作急診處理，最常見的病因是腦和心血管意外。有些導致暈厥的心肌梗死可無疼痛，而僅表現(xiàn)為心律不齊。有些暈厥的老年病人，即使所有檢查均未見異常，也應懷疑心臟傳導阻滯之可能。其他病因（詳見前述）均應仔細考慮、鑒別。下列諸因素對鑒別有幫助。

（一）起病形式　若開始幾秒鐘后有暈厥發(fā)作，則應考慮頸動脈竇過敏、體位性低血壓、突發(fā)Ⅲ度房室傳導阻滯；若幾分鐘后暈厥，則應考慮過度換氣或低血粘；于用力期間或之后發(fā)生暈厥，則提示主動脈狹窄或突發(fā)性肥大性主動脈下狹窄，老年人應想到體位性低血壓，用力性暈厥偶見于主動脈狹窄和嚴重的腦動脈閉塞。

（二）發(fā)作時體位　癲癇和因低血糖、過度換氣或心臟傳導阻滯所致暈厥，似與體位無關。伴血壓下降（包括頸動脈竇過敏）和伴異位心動過速的暈厥常發(fā)生于坐或立位。體位性低血壓常由臥到站位后不久發(fā)生。

（三）發(fā)作持續(xù)時間　歷時幾秒到幾分的可能為頸動脈竇過敏或體位性暈厥。歷時幾分鐘到1h者提示低血糖或過度換氣。

（四）伴隨癥狀　焦慮、過度換氣、異位心動過速或低血糖性暈厥常伴心悸。過度換氣常伴手和面部麻木、刺痛。心臟傳導阻滯、心室停搏或纖顫的暈厥期間，常有真性抽搐。

（五）體征

1.不同病因的體征　由心臟功能障礙致腦血流減少而產生暈厥時，常伴蒼白和紫紺。而周圍循環(huán)障礙常為蒼白而無真正的紫紺和呼吸困難。若主要為腦循環(huán)障礙，則病人可能顏面潮紅，呼吸慢，且有鼾聲。

2.發(fā)作期間的體征　于暈厥發(fā)作期間，心率在150次/min以上，提示異位心律，心率40次/min以下，提示完全性心臟阻滯。暈厥伴心律慢者應鑒別是神經反射性還是心源性（阿-斯綜合征）發(fā)作，可作心電圖檢查。用程控刺激的心內電生理技術可確定心臟的異常及有效治療方案；于刺激期間，2/3病人可見室性心動過速。希氏束傳導測定有助于了解心房撲動、病竇或迷走張力過高。

五、防治總則

（一）發(fā)作期間　應取頭低位。因病人常有嘔吐，應把頭轉向一側，防止吸入及舌后倒堵塞氣道，恢復前不給口服任何東西。在病人意識完全恢復、無力感消失后，才能讓病人慢慢起坐和起立；起立后應觀察幾分鐘再離開。

（二）預防發(fā)作　應按其發(fā)作類型及發(fā)病機制而定。

（三）伴發(fā)傷害　對老年病人來說，其主要危險是跌倒所致的骨折和外傷，而非致暈厥的病因。室內，由臥室到廁所及廁所內，應當用地毯，以防外傷。室外宜在草坪或非硬的路面上行走，站立比行走更易導致發(fā)作。