急診醫(yī)學(xué)/急性視力損害

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急診醫(yī)學(xué)

眼科急診
- 結(jié)膜和角膜病變
- 視網(wǎng)膜血管病
- 視網(wǎng)膜脫離
- 眼球穿通傷與化學(xué)傷
- 急性視力損害

（一）視乳頭水腫的發(fā)生一般在顱內(nèi)壓增高后1～5天后發(fā)生。但是在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例中，可以在出血后2～8h內(nèi)出現(xiàn)視乳頭水腫。

（二）眼底表現(xiàn) 可分為四期，早期眼底改變?yōu)橐暠P(pán)充血，邊緣模糊和小血管擴(kuò)張。發(fā)展到中晚期，視乳頭隆起并掩蓋生理凹陷，視盤(pán)周?chē)梢?jiàn)淺層出血，或伴有軟性滲出。有些病例黃斑水腫并有星芒狀滲出，視網(wǎng)膜向心性皺折也可以出現(xiàn)。

自發(fā)性視盤(pán)靜脈搏動(dòng)（81%正常眼有靜脈搏動(dòng)）消失常提示顱內(nèi)壓高于1.86kPa(190mmH2O)，但這不是絕對(duì)的法則，有時(shí)在顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高的病例，視盤(pán)靜脈搏動(dòng)依然可見(jiàn)。到了末期，長(zhǎng)期慢性水腫的視乳頭發(fā)生神經(jīng)膠質(zhì)增生、血管旁白鞘和視神經(jīng)萎縮。大約經(jīng)過(guò)6～8個(gè)月，視神經(jīng)全部萎縮。

（三）伴隨的眼部癥狀 ①一過(guò)性視力模糊，一般不超過(guò)1min；②復(fù)視，常由第Ⅵ腦神經(jīng)受累所引起；③視野檢查發(fā)現(xiàn)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大和周邊視野向心性縮?。虎苡袝r(shí)發(fā)生相對(duì)性瞳孔傳入障礙。

（四）伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要是頭痛，特點(diǎn)是早晨起床后或是在用力后加重。如果伴有惡心、嘔吐，則情況一般較重。

（五）治療視乳頭水腫是神經(jīng)眼科的急重癥，應(yīng)該立即與其他科會(huì)診，采取降顱壓等措施。

二、視神經(jīng)病變

（一）感染原因所致的視神經(jīng)病變常見(jiàn)于全身性急性或慢性傳染病，如腦膜炎、流感、腮腺炎、結(jié)核等；也可以繼發(fā)于眼部和鼻竇的炎性病灶。臨床上表現(xiàn)為視乳頭炎或球后視神經(jīng)炎。視野表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)或向心性縮窄、相對(duì)瞳孔傳入障礙（relative afferent papil-lary defect）和色覺(jué)障礙。應(yīng)針對(duì)病因治療。早期使用皮質(zhì)激素及抗生素、血管擴(kuò)張劑及維生素B族等藥物常有較好的療效。

（二）遺傳性視神經(jīng)病變如Laber視神經(jīng)萎縮，多發(fā)生在10幾歲或20幾歲的男性，單眼視力突然下降，不久另一眼也經(jīng)歷相似病程。其特征性的視野改變?yōu)橄蛑苓呉曇吧煅拥闹行陌迭c(diǎn)。最常見(jiàn)的是中心暗點(diǎn)向鼻上象限擴(kuò)展。多數(shù)病人眼底檢查有視乳頭炎的表現(xiàn)，晚期可發(fā)生視神經(jīng)萎縮。目前尚無(wú)有效的治療方法。

（三）脫髓鞘疾病例如多發(fā)性硬化所引起的視神經(jīng)炎，可表現(xiàn)為球后視神經(jīng)炎或視神經(jīng)乳頭炎。臨床可出現(xiàn)相對(duì)瞳孔傳入障礙、色覺(jué)異常和中心暗點(diǎn)的視野改變。視誘發(fā)電位顯示潛伏期延長(zhǎng)是多發(fā)性硬化視神經(jīng)病變的典型眼征。治療上主要是與神經(jīng)科醫(yī)生合作，全身應(yīng)用皮質(zhì)激素以縮短病程。醫(yī)學(xué).全.在線(xiàn).網(wǎng).站.提供

（四）缺血性視神經(jīng)病變

1．缺血性視乳頭病變是由于營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)或其前段的小血管循環(huán)障礙所致，常起病突然，視力驟減，視野呈與生理盲點(diǎn)相連的束狀暗點(diǎn)或扇形缺損。缺損多見(jiàn)于鼻下象限，有時(shí)呈水平偏盲型。早期眼底檢查可見(jiàn)視乳頭輕度水腫、色淺，多局限于視乳頭某一象限，視盤(pán)及其近旁可有少量出血。本病應(yīng)與視乳頭炎和Foster-Kennedy綜合征相鑒別。治療主要是針對(duì)病因，并在急性期應(yīng)用皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑和維生素B族。可以試用口服醋氮酰胺降低眼壓，改善視乳頭的灌注狀態(tài)。

2．暫時(shí)性缺血性發(fā)作（transient ischemic attacks）是指局部大腦或視網(wǎng)膜的缺血，一般持續(xù)時(shí)間少于24h，緩解后不留下任何神經(jīng)科癥狀者稱(chēng)為暫時(shí)性缺血性發(fā)作。病變多位于頸內(nèi)動(dòng)脈包括大腦與視網(wǎng)膜動(dòng)脈在內(nèi)的血管系統(tǒng)。其診斷要依賴(lài)于神經(jīng)科的檢查。

（五）血管性病變如頸動(dòng)脈系統(tǒng)的血管瘤，一般是先天性的，多在40～50歲發(fā)病。一旦發(fā)生破裂后，如果存活下來(lái)，可以發(fā)生全盲或視野缺損。主要臨床癥狀是嚴(yán)重的頭痛，一經(jīng)診斷，需及時(shí)手術(shù)治療。

（六）中毒性病變由于環(huán)境與醫(yī)源性因素造成中毒性的視神經(jīng)病變的例子已屢見(jiàn)不鮮。典型的例子如煙-酒精中毒性弱視（tobacco-alcohol amblyopia），其視神經(jīng)病變是由于維生素B1缺乏所引起，而大量的煙或酒主要是與生理盲點(diǎn)相連的中心暗點(diǎn)。治療主要是戒煙酒，改善維生素缺乏狀況。有人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)注射維生素B12，但是也有意見(jiàn)不同的報(bào)告。

（七）腫瘤引起的急性視力減退以鞍區(qū)“腫瘤卒中”為例，說(shuō)明在臨床上類(lèi)似球后視神經(jīng)炎的病人要考慮到鞍區(qū)“腫瘤卒中”的可能?！白渲小笨赡苁悄[瘤增長(zhǎng)時(shí)突破其包膜或鞍隔，或腫瘤破潰，出血和壞死，均可引起突發(fā)性的劇烈頭痛、嘔吐、視力劇減等“卒中”癥狀。鞍區(qū)“腫瘤卒中”的視野是視交叉受壓的典型變化，常有定位意義。但是鞍區(qū)“腫瘤卒中”時(shí)，常一眼或雙眼視力驟減，不能滿(mǎn)意地進(jìn)行常規(guī)的視野檢查，這時(shí)應(yīng)選用增大的試標(biāo)（比如用20/1000甚或更大的試標(biāo)）去尋找視野缺損的所在。另外眼肌麻痹可以是鞍區(qū)“腫瘤卒中”的首發(fā)癥狀，也可用“卒中”及視功能的癥狀同時(shí)發(fā)生。治療上應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，必要時(shí)手術(shù)?？赏旎叵喈?dāng)?shù)囊暳Α?/p>