舟骨
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舟骨是腕關(guān)節(jié)的一塊小骨頭。舟骨靠近排橈側(cè)，其狀如舟，故其名。但不規(guī)則，背面狹長，粗糙不平，與橈骨形成關(guān)節(jié)。跌倒受傷時，掌心著地，舟骨首當(dāng)其沖，受壓于橈骨與頭狀骨之間，形成骨折。由于舟骨所處位置剪力大，血運不良，故難于愈合?！ ?/p>
舟骨骨折
舟骨骨折后應(yīng)及時到醫(yī)院外科就診，限制活動能盡快恢復(fù)。一般不留后遺癥。
腕舟骨骨折圖：http://www.mednet2000.com/yingxzd/guanjie/pic/szgz12.jpg （圖片地址）腕舟骨骨折。腕舟骨中部可見透亮線。
創(chuàng)傷機制：舟骨骨折為間接暴力致傷。多于摔倒時手掌著地，暴力從地面向上沖擊舟骨結(jié)節(jié)，而身體的重力通過橈骨遠端傳導(dǎo)致舟骨近端，由此產(chǎn)生的剪式應(yīng)力造成舟骨骨折。
臨床表現(xiàn)：患側(cè)腕部橈側(cè)腫脹，腕部“鼻煙窩”變淺或消失，局部壓痛明顯。腕關(guān)節(jié)活動時疼痛，尤其是向橈側(cè)偏斜時明顯。沿第一、第二掌骨頭向腕部叩擊時疼痛加劇。
影像學(xué)表現(xiàn)：舟骨骨折按骨折發(fā)生的部位分為舟骨中段骨折、近段骨折和結(jié)節(jié)部骨折。舟骨骨折的骨折線如錯位不明顯時，須留意下列可提示診斷的征象：①舟骨結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)斷裂；②舟骨結(jié)節(jié)部%
一、骨折原因及分類
腕舟骨骨折比較常見，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。跌倒手掌觸地，手腕強度背屈，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣切斷舟骨。
按骨折位置分型：1．腰部骨折，2．近端骨折，3．結(jié)節(jié)骨折。
二、部位與血液循環(huán)關(guān)系及愈合的影響
舟骨營養(yǎng)血管主要從結(jié)節(jié)部和外側(cè)中部進入。舟骨周圍大部為軟骨面，無骨膜附著，骨折后靠內(nèi)生骨痂才能連接，骨折后損傷營養(yǎng)血管，近側(cè)斷端由于缺血易發(fā)生無菌壞死。臨床遇到這種情況缺乏滿意處理方法。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
傷后局部腫脹，疼痛，腕關(guān)節(jié)活動受限并疼痛加重。鼻咽窩處及舟骨結(jié)節(jié)處有壓痛。第2、3掌骨頭縱向叩擊痛。有時輕微骨折癥狀不明顯，與腕扭傷癥狀相似，易誤診忽略，腕關(guān)節(jié)正側(cè)斜三種方位X片可確診骨折部位及方向。若骨折不清楚，臨床癥狀懷疑骨折時，應(yīng)暫按骨折處理，待二周后，復(fù)查X片。由于骨折處骨質(zhì)吸收，骨折線能明顯認出。
四、治療
（一）新鮮骨折 新鮮舟骨骨折，或者超過一個月以上骨折，治療原則是嚴格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范圍從肘下至遠側(cè)掌橫紋，包括拇指近節(jié)指骨。固定中堅持手指功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強直。腰部骨折固定3～4月，有時半年甚至1年，每2～3月定期照片復(fù)查。結(jié)節(jié)部骨折固定3～4月。
（二）陳舊骨折 無癥狀或輕微疼痛者，暫不治療，適當(dāng)減少腕關(guān)節(jié)活動，隨訪觀察癥狀明顯但無缺血性壞死的，可繼續(xù)石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，根據(jù)情況采用鉆孔植骨術(shù)，橈骨莖突切除術(shù)或近端骨塊切除。
舟骨骨折石膏固定
中醫(yī)正骨 2000年第2期卷 學(xué)術(shù)探討 (1999-03-27收稿，1999-05-18修回)
舟骨骨折石膏固定體位探討
作者：范廣峰
單位：江蘇省鹽城市中醫(yī)院224002
在腕骨諸骨中舟骨骨折最為常見，其中70%發(fā)生在舟骨腰部，舟骨結(jié)節(jié)及近端骨折各占10%～15%〔1〕。腕舟骨骨折很少移位，但由于其血液供應(yīng)較差，在舟骨腰部尤其是近端的骨折容易發(fā)生遲緩愈合、不愈合或缺血性壞死。因此骨折后良好的外固定極為重要。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)關(guān)于腕舟骨骨折后石膏外固定的位置各家要求不一?！吨嗅t(yī)傷科學(xué)》五版教材中要求：“用短臂石膏管形固定腕關(guān)節(jié)于背伸25～30°、尺偏10°、拇指對掌和前臂中立位”?！杜R床骨科手冊》〔2〕中要求：“將腕關(guān)節(jié)置于輕度屈曲及尺偏位包短臂石膏管形，包括第1掌指關(guān)節(jié)”。《實用骨科學(xué)》〔1〕中認為：“保持腕部橈偏及掌屈，可以保持良好對位。無移位時用包括拇指近節(jié)的短臂石膏固定，有移位者復(fù)位后用包括拇指近節(jié)長臂石膏固定”。固定于何種位置更利于骨折的愈合呢?我們不妨從以下幾點分析。
(1)腕舟骨局部解剖特點：舟骨屬于近排腕骨，細長，長軸斜向前外下方，腰部相當(dāng)于兩排腕骨間平面，血液供應(yīng)來自附著結(jié)節(jié)與腰部的韌帶中動脈，近側(cè)無血管進入。當(dāng)舟骨腰部骨折后，兩排腕骨間關(guān)節(jié)活動就改為通過骨折線，產(chǎn)生很大剪應(yīng)力。
(2)腕舟骨骨折受傷機制：舟骨骨折多為跌倒手掌著地，腕關(guān)節(jié)強力背伸，暴力傳達，橈骨關(guān)節(jié)面背側(cè)緣擠切所致。根據(jù)手掌著地的位置不同而出現(xiàn)不同部位骨折，腰部最多見。
(3)骨折分類：根據(jù)骨折線部位將腕舟骨骨折分為腰部、近端和結(jié)節(jié)部骨折。根據(jù)骨折線走向分為橈斜型(近橈側(cè)斜向遠尺側(cè))、尺斜型(近尺側(cè)斜向遠橈側(cè))、橫向型(骨折線幾乎呈橫向)。前二種屬不穩(wěn)定性骨折。
(4)固定要求：消除拇短展肌、腕橫韌帶、橈腕側(cè)副韌帶的不利作用和盡量減低骨折端的剪切應(yīng)力。
針對以上幾點，作者在臨床中對腕舟骨骨折采用石膏分型固定，取得滿意療效。舟骨結(jié)節(jié)骨折采用腕關(guān)節(jié)輕度掌屈、橈偏位短臂石膏管形固定包括拇指近節(jié)，固定10～12周。根據(jù)骨折線走向，將橫向型用短臂石膏管形固定腕關(guān)節(jié)于輕度掌屈中立位包括拇指近節(jié)10～12周；對橈斜型、尺斜型分別將腕關(guān)節(jié)置于輕度掌屈尺偏位、輕度掌屈橈偏位，前臂中立位長臂石膏管形固定包括拇指近節(jié)，6周后改為短臂石膏管形繼固定4～6周。有學(xué)者認為腕舟骨結(jié)節(jié)骨折傳統(tǒng)尺偏固定會使結(jié)節(jié)骨塊受腕橫韌帶、橈腕側(cè)副韌帶牽拉而分離，影響骨折愈合；橈斜型、尺斜型骨折通過尺偏和橈偏可使斜形骨折線接近水平，減少剪應(yīng)力，有利于骨折端的穩(wěn)定和加壓〔3〕。對超過16周未治療或保守治療無效者行手術(shù)治療。作者近3年來采用石膏分型固定治療新鮮腕舟骨骨折26例，跟蹤隨訪，除1例近端骨折發(fā)生延遲愈合外，無1例不愈合。
參考文獻
1，陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等。實用骨科學(xué)。北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：626～627
2，毛賓堯，林圣州。臨床骨科手冊。北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：236
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舟骨骨折臨床報道（論文）
中醫(yī)正骨 2000年第5期卷 臨床報道
Colle’s骨折伴腕舟骨骨折66例報告
韓魯寧 王之?！×喉樑d 張申慶 梁冬煒 梁振興 尹遜菊
韓魯寧（山東省寧陽縣中醫(yī)院）；王之海（河北省萬全縣醫(yī)院）；梁順興 張申慶 梁冬煒 梁振興 尹遜菊（山東省肥城市中醫(yī)醫(yī)院 271600）
關(guān)鍵詞：Colle’s骨折；并發(fā)癥；腕舟骨骨折；診斷與治療；病例報告
Colle’s骨折同時伴腕舟骨骨折的報道雖然不多，但此種損傷并非少見。自1983～1999年，作者通過對1015例Colle's骨折的嚴格檢查后發(fā)現(xiàn)有66例伴不同程度的腕舟骨骨折，現(xiàn)總結(jié)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組66例中男41例，女25例；年齡最小23歲，最大68歲，平均37.5歲；左側(cè)27例，右側(cè)38例，雙側(cè)1例。其中腕舟骨結(jié)節(jié)部骨折3例，腰部骨折60例，近端骨折3例。伴多腕骨骨折并脫位者2例，伴尺骨莖突或橈骨莖突骨折者23例。新鮮骨折57例，其中有移位者18例，無明顯移位者39例；陳舊性骨折9例，有移位者3例，無明顯移位者6例，骨壞死2例，早期1例，晚期1例。
1.2 診斷依據(jù) 所有的病例除具有Colle's骨折的特征外，均有鼻煙窩凹陷消失和壓痛，腕舟骨結(jié)節(jié)壓痛，第1、2掌骨縱軸叩擊痛及腕關(guān)節(jié)橈偏背伸活動受限和疼痛。腕關(guān)節(jié)正側(cè)斜位X線片除見有明顯的橈骨遠端骨折外，可見腕舟骨有橫穿對側(cè)骨皮質(zhì)的骨折線。
1.3 治療方法 先整復(fù)Colle's骨折，一般腕舟骨骨折能隨之復(fù)位，但應(yīng)注意防止無移位骨折發(fā)生移位。若復(fù)位不佳，可由助手控制已復(fù)位的橈骨遠端，術(shù)者一拇指按住鼻煙窩，另一手虎口卡住手背，食指抵住尺骨小頭，拇指置舟骨結(jié)節(jié)處向尺側(cè)擠壓并微微活動一下腕關(guān)節(jié)，舟骨即可緊密吻合復(fù)位。敷貼接骨膏后按照Colle's骨折的固定方法掌側(cè)放1塊杉皮板，背側(cè)放瓦型紙殼超腕固定于掌屈30°略尺偏位。鼻煙窩不放壓墊。4周后更換簡易法維持2～3周以利患腕做輕微活動。固定解除后用中藥燙洗，進行以握拳活動為主的功能鍛煉。數(shù)月內(nèi)仍應(yīng)注意避免強力背伸和橈偏活動。按三期原則服用傷科藥。1個月內(nèi)的陳舊性骨折可重新整復(fù)，1個月以上及骨壞死者僅以藥物治療不做特殊處理。
1.4 治療結(jié)果 57例鮮骨折復(fù)位優(yōu)良者55例，間隙稍大者1例，遠端向尺側(cè)傾移者1例；9例陳舊性骨折5例位置較好，4例較差(其中3例未予整復(fù))，1例骨壞死中斷治療，1例早期壞死治療10個月痊愈。隨訪1～9年，平均2年5個月。隨訪結(jié)果陳舊性骨折4例中1例功能恢復(fù)較好，3例較差且遇冷、勞累時有酸痛；新鮮骨折32例功能全部恢復(fù)正常，均無畸形，無自覺癥狀，無1例發(fā)生骨壞死。
2 討論與體會
2.1 診斷問題 Colle's骨者伴腕舟骨骨折臨床并不少見，只是腕舟骨骨折常易被忽略〔1〕。作者對1015例Colle's骨折經(jīng)精心檢查后發(fā)現(xiàn)有66例并發(fā)舟骨骨折，約占6%，應(yīng)引起注意。提示臨床不要見Colle's骨折就急著治療而漏診腕舟骨骨折。由于兩者愈合速度不同，需要固定的時間長短也不一樣，如果舟骨骨折未被發(fā)現(xiàn)按Colle's骨折處理，過早解除固定就有可能使無移位的舟骨骨折發(fā)生移位，甚至形成不愈合及骨壞死。一旦發(fā)生骨壞死中藥雖能取效，但療程太長而使人難以堅持；假體置入目前尚不太過關(guān)，不可輕易采??；其它手術(shù)方法也很難保證腕關(guān)節(jié)功能徹底恢復(fù)。因此，最好的辦法是勿忘檢查舟骨，做到及時發(fā)現(xiàn)及時治療。對兩者同時骨折的可能性缺乏認識是漏誤診的重要原因。兩者具有相同的致傷機制，同時骨折的可能性應(yīng)該是能夠考慮到的，由于教科書和專著多系單獨敘述，對同時骨折的記載較少，有關(guān)的報導(dǎo)也少見，故而至今未能引起臨床上的注意。第一印象的誤導(dǎo)也是漏誤診的原因之一。Colle's骨折的臨床表現(xiàn)明顯大于并掩蓋了舟骨骨折的臨床表現(xiàn)，給人第一印象的腕部餐叉畸形，最先把人的注意力吸引并局限到Colle's骨折上，從而疏漏了對舟骨的檢查。另外X線片清晰度差或位置不標(biāo)準(zhǔn)都會給診斷帶來困難，2～3周間是最佳攝片檢查時間，其間由于骨折處骨質(zhì)吸收，骨折線多能明顯認出〔2〕，疏忽了此時檢查常造成漏診。作者曾對1例可疑者在3周之內(nèi)做過5次片，最終明確了診斷。此外，閱片欠認真細致也容易漏診。有時骨折線很難辨認，需要反復(fù)辨認或借助放大鏡對比觀察，必要時可行CT檢查。
2.2 固定體位 對于Colle's骨折的治療普遍的做法是掌屈尺偏位固定。絕大多數(shù)腕舟骨骨折是在與Colle's骨折相同的受傷機制下形成的，所以也應(yīng)該固定在掌屈尺偏位。兩種骨折同時發(fā)生，固定在掌屈尺偏位是理所當(dāng)然的。臨床實踐證明采取這種體位固定效果良好并無不妥。然而教科書和不少專著卻認為舟骨骨折應(yīng)固定在腕背伸30°位〔3〕，作者認為這不符合一般骨折治療的機理。倘若如此，那么兩者同時骨折時就要一個背伸一個掌屈固定了，誠然這是行不通的。但是掌屈尺偏的度數(shù)如果過大時，容易導(dǎo)致成角畸形應(yīng)予以注意。
2.3 固定時間 對于舟骨骨折的固定時間，教科書也好，專著也好，觀點基本上都是一致的，即強調(diào)長期固定，少則2個月，多則4個月甚至更長〔4〕。對此作者有不同認識。骨折治療應(yīng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式為出發(fā)點，不能把有生命的骨頭當(dāng)作木頭來治療。對任何骨折來說無謂的長期固定，尤其是絕對固定都是有害無益的。腕舟骨是關(guān)節(jié)內(nèi)骨更不例外。長期固定關(guān)節(jié)易造成粘連，加重缺血致骨質(zhì)疏松，影響骨折愈合，甚至形成不愈合及骨壞死。臨床中不難見到這樣的事實，即一個位置良好的Colle's骨折經(jīng)超長時間的固定后，其X線片會顯示出所有腕關(guān)節(jié)組成骨的骨質(zhì)疏松，甚至出現(xiàn)低密度囊狀改變，骨間隙也變得模糊不清。如果復(fù)位不良，這種情況將會加重。若同時伴有舟骨骨折，舟骨的愈合將可想而知。因此，固定一旦達到目的即應(yīng)及時減弱或解除，以利關(guān)節(jié)運動。唯有運動方能使筋血舒活，筋血舒活方能有利于骨的生長和健壯。Colle's骨折4周即有較好的連接，舟骨雖然愈合慢，但此時也已有纖維性連接，在此基礎(chǔ)上再進行2～3周的簡單固定就足夠了。這種簡單固定松范圍小，有利于做無損傷性的輕微活動，既保證了骨折的相對穩(wěn)定性，又有利于血液循環(huán)。實踐證明其總體固定時間以不超過7～8周為宜。只是應(yīng)提醒患者，在解除固定后的數(shù)月內(nèi)仍不要做有損于舟骨的強力橈偏背伸活動。作者擺脫了舊框框的束縛，從骨的生理需要和臨床實踐出發(fā)，大膽地縮短了固定時間，取得了良好的效果，使功能恢復(fù)的時間大大提前，同時避免了腕舟骨壞死的發(fā)生。
2.4 壓墊的應(yīng)用 有人主張鼻煙窩處放置小壓墊〔5〕，許多人也就自覺不自覺地將其視為一種必然的治法而接受之。對此作者持有不同觀點，認為使用小壓墊弊大利小不用為好。首先因鼻煙窩處血管神經(jīng)豐富，又有拇指肌腱通過，如果用手指按一下一個正常人的鼻煙窩時，就會立刻感到酸麻脹痛，此處若長期放置壓墊定會影響血液運行而不利于骨折愈合。此外，對小壓墊的作用應(yīng)持懷疑態(tài)度。舟骨骨折主要是腕關(guān)節(jié)處于橈偏背伸位時，橈骨的背側(cè)緣或莖突切于舟骨造成的，掌屈尺偏位致傷因素解除，骨折已經(jīng)復(fù)位，只要患腕不做橈偏背伸活動舟骨就能保持穩(wěn)定，故無須使用小壓墊。
2.5 醫(yī)囑問題 術(shù)后應(yīng)當(dāng)把注意事項詳細地告訴患者，如功能鍛煉的時間和方式、應(yīng)當(dāng)避免和禁止的活動等等。這對于Colle's骨折伴舟骨骨折的預(yù)后至關(guān)重要。不同患者有著不同的性格和心理因素，無所顧及地莽動和過分嬌氣地拒動都有違醫(yī)理，預(yù)后難測。只有在完整醫(yī)囑指導(dǎo)下盡可能取得患者的合作，才能防患于未然。
參考文獻
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