胸部創(chuàng)傷
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胸部創(chuàng)傷(chest trauma)，發(fā)生于胸部的創(chuàng)傷，在平時或戰(zhàn)時都較常見，據(jù)估計約占全身創(chuàng)傷的1/4，在創(chuàng)傷死亡者中，約20％主要因胸部創(chuàng)傷所致。但胸部創(chuàng)傷在醫(yī)院內死亡的百分比卻不高，原因是嚴重的胸部創(chuàng)傷者多數(shù)于現(xiàn)場或運送途中死亡，僅約2％送至醫(yī)院時仍存活。故及時而正確的現(xiàn)場急救處理以及完善而有效的轉送系統(tǒng)是非常重要的。
平時胸部創(chuàng)傷多見于工礦、交通、建筑等事故或自然災害。戰(zhàn)時胸部創(chuàng)傷發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計在第二次世界大戰(zhàn)中其發(fā)生率占總傷員的80％，目前也是戰(zhàn)傷死亡的主要原因，陣地因胸部創(chuàng)傷死亡者可高達25％。
胸腔內包含有維持生命功能的兩大重要器官：心臟和肺臟。正常的胸部結構和功能，對維持正常的循環(huán)、呼吸生理功能極其重要。一旦胸部受到嚴重損傷時，必然會影響正常呼吸、循環(huán)功能的維持，引起一系列的病理生理改變，導致呼吸循環(huán)功能紊亂甚至衰竭。若沒有及時正確的處理，后果極為嚴重，傷員可很快死亡。在急救處理時，按病情的輕重緩急，迅速果斷地采取積極有效的措施，多數(shù)傷員均可解除危險而獲得治愈，僅有10％的傷員需作開胸探查手術治療。
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胸部創(chuàng)傷的分類
可從以下三個角度分類。
按致傷原因和傷情分類
可分為:①閉合性損傷，是胸部受暴力撞擊或擠壓所致的胸部組織和臟器損傷，但胸膜腔與外界大氣不直接相通。常見的致傷原因有擠壓傷、鈍器打擊傷、高空墜落傷、爆震傷等。輕者只有胸壁軟組織挫傷或單純性肋骨骨折，重者可有內臟損傷(主要是心肺損傷)、多處肋骨骨折，并可引起氣胸、血胸、縱隔或皮下氣腫、損傷性窒息及膈疝等。爆震傷是爆炸產生的強大氣流沖擊波作用于胸部而引起胸內臟器（主要是肺臟）的損傷，主要見于戰(zhàn)時，平時可見于工礦爆炸事故。偶可由于吸入火焰、高熱氣體或蒸氣而伴有呼吸道燒傷。胸部閉合性損傷的嚴重程度取決于受傷組織或器官的數(shù)量和傷情，以及有無胸外合并損傷。②開放性損傷，損傷穿破胸膜，使胸膜腔與外界相通，造成氣胸、血胸或血氣胸，有時還可穿破膈肌或傷及腹內臟器。主要見于戰(zhàn)時的火器傷，在平時多為銳器刺傷。
按損傷程度分類
可分兩類：①非穿透傷，只傷及胸壁，而胸膜或縱隔完整無損。②穿透傷，損傷穿通胸膜腔或縱隔。
按傷道情況分類
可分三類：①貫通傷，損傷既有入口又有出口，常伴有內臟損傷。②盲管傷，傷道只有入口而無出口，往往有異物存留，易致繼發(fā)感染。③切線傷，傷道僅切過胸壁或胸膜腔周緣。
胸部創(chuàng)傷引起的主要病理生理改變
包括以下五個方面。
胸廓完整性及胸廓運動協(xié)調性的破壞
正常呼吸運動有賴于完整的胸廓解剖結構及其運動的協(xié)調和對稱。在胸部損傷特別是在發(fā)生多根肋骨雙骨折、雙側多根肋骨骨折、合并胸骨骨折的肋骨骨折時，受傷的胸壁部分脫離胸廓整體，失去支持，形成浮游（動）胸壁，也稱連枷胸。該部分胸壁在吸氣時反而向內塌陷，使傷側肺受壓不能膨脹，并使傷側胸膜腔內壓力增高，縱隔向對側移位，使對側肺也受壓縮，在呼氣時該部分胸壁反而向外膨出，傷側胸膜腔壓力變小，肺膨脹，致使肺內二氧化碳不能排出，于是產生矛盾（反常）呼吸。其結果是肺通氣量減少，殘氣量增加，二氧化碳蓄積，缺氧，縱隔擺動和撲動，回心血量減少，心搏出量減少。上述變化可導致呼吸循環(huán)功能的嚴重紊亂甚至衰竭。
正常胸膜腔負壓的減小或消失
正常胸膜腔負壓(-4～-10cmH2O)的存在，對維持正常的呼吸運動，保持肺組織膨脹和肺的表面張力都是很重要的。發(fā)生氣胸（尤其是張力性氣胸或開放性氣胸）、血胸、血氣胸時，胸膜腔正常負壓減小、消失甚至變成正壓，傷側胸膜腔內壓力增高，肺受壓而萎縮，縱隔向對側移位，使對側肺組織受壓，縱隔擺動，其結果是肺呼吸面積及通氣量減少而致缺氧。靜脈因心血量的受阻使心排血量下降，均可造成呼吸循環(huán)功能不全，這種病理生理改變在開放性氣胸或張力性氣胸時尤為明顯而嚴重，此外胸壁或膈肌完整性的破壞也對胸膜腔正常負壓產生影響。
胸膜－肺休克
在胸部開放性損傷時，大量空氣進入胸膜腔，對滿布神經末梢的胸膜和肺產生強烈的刺激，以及由于縱隔擺動對迷走神經的牽扯刺激，均可引起反射性呼吸循環(huán)功能失調而導致休克，稱為胸膜－肺休克。
循環(huán)功能不全或衰竭
在存在浮游胸壁、反常呼吸運動、胸膜腔負壓減小或消失的胸部損傷中，胸膜腔內壓力增高，縱隔移位、擺動和撲動，使腔靜脈扭曲移位，靜脈血向心回流受阻，回心血量減少，心排出量減少，冠狀動脈灌注及外周循環(huán)灌注不良，導致循環(huán)功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心臟大血管直接損傷時，就容易出現(xiàn)循環(huán)功能不全。循環(huán)功能不全又可引起肺內血流灌注減少，從而加重了通氣/灌注比例失調，進一步影響呼吸功能。
呼吸道梗阻
嚴重胸部損傷，由于肺組織內出血，支氣管的痙攣及分泌物增多，或因疼痛使傷員不能作有效的咳嗽排痰動作，使呼吸道內分泌物，血痰或嘔吐物積存而產生呼吸道的梗阻，引起缺氧甚至窒息。
胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)
視損傷嚴重程度而異。主要有以下幾種。
疼痛
受傷部位劇烈疼痛，呼吸或咳嗽時加劇。
出血
可以是胸壁傷口的出血，也可以表現(xiàn)為血胸。
咯血
較大的支氣管損傷和深部肺組織損傷后帶有咯血。但肺損傷不一定都有咯血。肺表面挫傷可無咯血或傷后數(shù)日才于痰內出現(xiàn)陳舊性血塊。肺爆震傷者在口、鼻腔內可見血性泡沫樣分泌物。
呼吸困難
氣胸、血胸、連枷胸、反常呼吸、肺損傷、縱隔氣腫、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困難。
休克
見于嚴重胸廓創(chuàng)傷，心臟和大血管創(chuàng)傷引起的大量失血、心包填塞以及心臟功能衰竭均可導致休克；開放性氣胸可引起胸膜－肺休克。因治療原則不同，應鑒別各種不同原因引起的休克。
皮下氣腫及縱隔氣腫
常見?？諝鈦碓从诜?、氣管、支氣管或食管的裂傷，經裂傷的壁層胸膜、縱隔胸膜或肺泡細支氣管周圍疏松間隙沿支氣管樹蔓延至皮下組織，胸壁皮下氣腫最先出現(xiàn)，縱隔氣腫先出現(xiàn)在頸根部。嚴重時（如存在張力性氣胸），氣腫可迅速沿皮下廣泛蔓延，上達頸面部，下達腹壁、陰囊及腹股溝區(qū)。張力性縱隔氣腫還可壓迫氣管及大血管而產生呼吸循環(huán)障礙。
胸壁傷口、傷道
在開放性胸部創(chuàng)傷時，在胸壁可見傷口，根據(jù)傷口、傷道在胸壁的位置可判斷可能被傷及的胸內臟器，以及是否同時有腹腔內臟器的損傷。
胸部創(chuàng)傷急癥處理原則
應盡快糾正或終止上述病理過程。
心、肺復蘇
對有嚴重呼吸循環(huán)障礙或已處于瀕死狀態(tài)者，應立即就地進行心肺復蘇術。
保持呼吸道通暢
及時清除口腔及氣管內分泌物，如痰、血塊、胃內容物等。可用手將口腔內分泌物挖出，緊急時可用口對口吸痰。在病情不重的清醒傷員，可給予適當止痛藥或肋間神經阻滯處理以減輕疼痛后，鼓勵作有效的咳嗽排痰。在傷勢較重無力咳痰者，可用鼻導管插入氣管內吸痰，或經喉鏡氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開，以利吸痰。
補充血容量
對失血性休克傷員要根據(jù)病情輸入全血、血漿或代用品以補充血容量，糾正休克。
盡快消除胸壁軟化及反常呼吸運動
采用各種方法使軟化胸壁固定以保持穩(wěn)定，從而減輕或消除反常呼吸運動。如讓傷員臥向受傷側胸壁、軟化胸壁用棉墊和繃帶包扎或長寬膠布條重疊固定；局部沙袋壓迫固定，用巾鉗在胸壁肋骨作重力牽引固定等，對病情嚴重者還可經氣管插管或氣管切開，應用人工呼吸機進行輔助呼吸通氣。有時亦可通過手術用鋼針行肋骨骨折的內固定。
迅速解除胸內高壓以恢復正常胸膜腔負壓
對氣胸特別是張力性氣胸應立即行第二肋間的胸腔穿刺或胸腔閉式引流，以迅速減除胸內高壓。對大量血胸或血氣胸亦應采取胸腔穿刺或閉式引流予以減壓。在胸腔閉式引流后，若持續(xù)不斷有大量氣體排出，病人呼吸困難不緩解，傷側肺仍不能復張時，則常提示有嚴重的肺裂傷、支氣管損傷或食管損傷。
開放性氣胸的急救
應立即用消毒的厚敷料（多層無菌的凡士林紗布，外加厚紗布或棉墊）覆蓋封閉傷口，再用寬膠布繃帶或胸帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)?a href="/w/%E9%97%AD%E5%90%88%E6%80%A7%E6%B0%94%E8%83%B8" title="閉合性氣胸">閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸進行處理。在傷員轉運過程中應注意防止固定敷料的移位或滑脫。
對血胸的處理
目前主張早期胸腔穿刺或胸腔閉式引流以排除胸內積血，以利于肺的膨脹及胸內負壓的恢復，并可防止日后凝固性血胸、纖維胸及胸腔繼發(fā)感染形成膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生。在已放置胸腔閉式引流的血胸傷員，應密切觀察胸腔引流血液的量和速度。若引流血量每小時超過200ml，持續(xù)3小時以上，則提示胸內有進行性的活動出血。
對心包積血的處理
有心包填塞癥狀時應立即作心包穿刺減壓，緩解心包填塞癥狀及引起的血液動力學改變，并積極作好開胸探查的手術準備。
胸壁傷口的處理
在處理上述諸類緊急情況病情穩(wěn)定后，根據(jù)胸壁傷口的污染程度和受傷時間，采取進一步的手術清創(chuàng)縫合或清創(chuàng)后延期縫合處理。受傷在12小時以內污染不嚴重的傷口可在清創(chuàng)后一期縫合。該類傷員應常規(guī)給予破傷風抗毒素。
開胸探查
手術的指征為：①進行性血胸；②嚴重的肺組織裂傷或氣管、支氣管損傷；③心臟大血管損傷引起的心包積血或心包填塞；④食管損傷或破裂；⑤膈肌損傷破裂或膈疝形成；⑥胸導管損傷；⑦胸腔內異物存留。
復合傷的處理
嚴重的胸部損傷常是復合傷，可同時合并頭顱、腹盆腔、四肢脊柱等損傷，故應根據(jù)不同損傷的不同病情，分別予以處理，有時需要多專業(yè)、多學科的共同搶救治療，避免顧此失彼或主次不分。
參考書目
葛寶豐主編：《創(chuàng)傷外科學》，甘肅人民出版社，蘭州，1988。
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