眼底無(wú)紅光反射
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玻璃體積血出血量的Ⅳ級(jí)，指眼底無(wú)紅光反射。玻璃體積血(vitreous hemorrhage)是眼外傷或眼底血管性疾病造成視力危害的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。
目錄 |
眼底無(wú)紅光反射的原因
(一)發(fā)病原因
任何原因致使視網(wǎng)膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚積于玻璃體腔內(nèi)，都可形成玻璃體積血。正常人的玻璃體無(wú)血管，但視網(wǎng)膜新生血管可長(zhǎng)入玻璃體，或出現(xiàn)玻璃體纖維血管組織增生。眼外傷和眼底血管性疾病是臨床上引起玻璃體積血的常見(jiàn)原因。
1.眼外傷或手術(shù)引起的玻璃體積血 眼球穿透?jìng)?/a>或鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體積血。在角鞏膜穿通傷、鞏膜穿通和眼后段的異物傷，玻璃體積血的發(fā)生率很高。眼球頓挫傷造成的眼球瞬間變形可致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜破裂而出血;前部玻璃體積血可由睫狀體部位損傷所致。
手術(shù)性玻璃體積血可見(jiàn)于白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離修復(fù)手術(shù)、玻璃體手術(shù)等。
2.自發(fā)性玻璃體積血 包括的疾病較多。主要有視網(wǎng)膜血管病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、Eales病、視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤等;玻璃體后脫離或視網(wǎng)膜裂孔形成;濕性年齡相關(guān)性黃斑變性;視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的炎癥、變性或腫瘤。有人對(duì)糖尿病、眼外傷等2種病因除外的151例單眼玻璃體積血病例進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)引起出血的主要原因是視網(wǎng)膜裂孔形成占42%;視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞占37%。一些血液系統(tǒng)疾病如白血病、視網(wǎng)膜劈裂癥也可導(dǎo)致玻璃體積血，但較為少見(jiàn)。在糖尿病病人，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管是玻璃體積血的一個(gè)先兆。如果不作任何處理，5年內(nèi)約有27%發(fā)生玻璃體積血。因出血引起的視力下降，不能靠血液自行吸收而恢復(fù)的病人約占60%。
(二)發(fā)病機(jī)制
玻璃體積血可以來(lái)自后部的視網(wǎng)膜、視盤(pán)及脈絡(luò)膜，也可來(lái)自眼前段的虹膜、睫狀體。對(duì)于無(wú)晶體眼者，出血更易向后進(jìn)入玻璃體。少量出血易于吸收，且多無(wú)后遺癥，較多的出血?jiǎng)t難吸收，可出現(xiàn)膽固醇沉著、血紅蛋白沉著、玻璃體部分液化、部分濃縮及后脫離等。大量出血還可導(dǎo)致紅細(xì)胞變性形成血影細(xì)胞(ghost cell)，發(fā)生血影細(xì)胞性或溶血性青光眼。而反復(fù)的大量出血可刺激眼部發(fā)生增殖反應(yīng)，形成致密的有新生血管的纖維增殖膜。此膜的新生血管易破裂而導(dǎo)致反復(fù)出血，而且它可以收縮產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，久之形成并發(fā)性白內(nèi)障甚至眼球萎縮。
眼底無(wú)紅光反射的診斷
玻璃體積血的癥狀、體征、病程、預(yù)后和并發(fā)癥主要取決于引起出血的原發(fā)病和出血量的多少、出血的次數(shù)等因素。
自發(fā)性出血常突然發(fā)作，可以是很少量的出血，多者形成濃密的血塊。少量出血時(shí)，病人可能不察覺(jué)，或僅有“飛蚊癥”;較多的出血發(fā)生時(shí)，病人發(fā)覺(jué)眼前暗影飄動(dòng)，或似有紅玻璃片遮擋，反復(fù)出血的病人可自覺(jué)“冒煙”，視力明顯下降。眼科檢查在出血較少、不致影響裂隙燈觀察時(shí)，可以看到紅細(xì)胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈檸檬色塵狀。中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁。大量出血致眼底無(wú)紅光反射，視力下降至光感。
隨著時(shí)間的推移，玻璃體內(nèi)的血液彌散，顏色變淡，玻璃體逐漸變得透明。較多血液的吸收需要6個(gè)月或長(zhǎng)達(dá)1年以上。在沒(méi)有明顯眼底病變時(shí)，視力可能完全或大部分恢復(fù)。在眼后段外傷合并大量玻璃體積血時(shí)，可能有半數(shù)的病人喪失有用視力。
1.確定原發(fā)病 根據(jù)引起積血的原因和臨床表現(xiàn)診斷，檢查對(duì)側(cè)眼有重要價(jià)值。診斷應(yīng)包括原發(fā)病，或?yàn)橥鈧砸约?a href="/w/%E5%90%88%E5%B9%B6%E7%97%87" title="合并癥" class="mw-redirect">合并癥。
2. 出血量的界定 對(duì)出血量的多少，按玻璃體混濁的程度可分為4級(jí)，“±”或Ⅰ級(jí)，指極少量出血不影響眼底觀察;“ ”或Ⅱ級(jí)，指眼底紅光反射明顯，或上方周邊部可見(jiàn)視網(wǎng)膜血管;“ ”或Ⅲ級(jí)，指部分眼底有紅光反射，下半無(wú)紅光反射;“ ”或Ⅳ級(jí)，指眼底無(wú)紅光反射。
眼底無(wú)紅光反射的鑒別診斷
玻璃體積血引起的玻璃體后脫離，在超聲圖像診斷時(shí)應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離相鑒別。脫離的視網(wǎng)膜常呈高振幅的回聲，在改變敏感度時(shí)，視網(wǎng)膜回聲變化不大。脫離的視網(wǎng)膜?？勺粉櫟礁街幓?a href="/index.php?title=%E8%A7%86%E7%9B%98&action=edit&redlink=1" class="new" title="視盤(pán)（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">視盤(pán)，在牽拉性視網(wǎng)膜脫離會(huì)呈現(xiàn)出牽拉的形態(tài)。在單純的玻璃體后脫離，玻璃體后界面在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有明顯的后運(yùn)動(dòng)，降低機(jī)器的敏感度時(shí)回聲振幅減弱。因此，超聲波檢查能夠確定眼后段外傷與玻璃體積血的程度、是否合并有視網(wǎng)膜脫離等病變，可以判斷視力預(yù)后，必要時(shí)可以重復(fù)檢查。
玻璃體積血的癥狀、體征、病程、預(yù)后和并發(fā)癥主要取決于引起出血的原發(fā)病和出血量的多少、出血的次數(shù)等因素。
自發(fā)性出血常突然發(fā)作，可以是很少量的出血，多者形成濃密的血塊。少量出血時(shí)，病人可能不察覺(jué)，或僅有“飛蚊癥”;較多的出血發(fā)生時(shí)，病人發(fā)覺(jué)眼前暗影飄動(dòng)，或似有紅玻璃片遮擋，反復(fù)出血的病人可自覺(jué)“冒煙”，視力明顯下降。眼科檢查在出血較少、不致影響裂隙燈觀察時(shí)，可以看到紅細(xì)胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈檸檬色塵狀。中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁。大量出血致眼底無(wú)紅光反射，視力下降至光感。
隨著時(shí)間的推移，玻璃體內(nèi)的血液彌散，顏色變淡，玻璃體逐漸變得透明。較多血液的吸收需要6個(gè)月或長(zhǎng)達(dá)1年以上。在沒(méi)有明顯眼底病變時(shí)，視力可能完全或大部分恢復(fù)。在眼后段外傷合并大量玻璃體積血時(shí)，可能有半數(shù)的病人喪失有用視力。
1.確定原發(fā)病 根據(jù)引起積血的原因和臨床表現(xiàn)診斷，檢查對(duì)側(cè)眼有重要價(jià)值。診斷應(yīng)包括原發(fā)病，或?yàn)橥鈧砸约?a href="/w/%E5%90%88%E5%B9%B6%E7%97%87" title="合并癥" class="mw-redirect">合并癥。
2. 出血量的界定 對(duì)出血量的多少，按玻璃體混濁的程度可分為4級(jí)，“±”或Ⅰ級(jí)，指極少量出血不影響眼底觀察;“ ”或Ⅱ級(jí)，指眼底紅光反射明顯，或上方周邊部可見(jiàn)視網(wǎng)膜血管;“ ”或Ⅲ級(jí)，指部分眼底有紅光反射，下半無(wú)紅光反射;“ ”或Ⅳ級(jí)，指眼底無(wú)紅光反射。
眼底無(wú)紅光反射的治療和預(yù)防方法
(一)治療
在大多數(shù)病例，玻璃體積血的自發(fā)吸收需要4～6個(gè)月時(shí)間。因此，在開(kāi)始治療之前，一般認(rèn)為應(yīng)觀察3～4個(gè)月，如果在這期間玻璃體混濁沒(méi)有明顯減輕，說(shuō)明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小。
1.藥物療法 以往嘗試一些藥物試圖促進(jìn)血液的吸收，但尚無(wú)一種藥物經(jīng)確認(rèn)有肯定的療效。臨床上難以進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)某一藥物或非手術(shù)療法的效果。有報(bào)道尿激酶或t-PA玻璃體內(nèi)注射，以激活血塊中的纖溶酶原，使血塊溶解破碎，還可能增加眼部毛細(xì)血管的通透性。其他藥物，包括具有活血化瘀作用的復(fù)方中藥制劑，其療效有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。
2.物理療法 有報(bào)道用超聲波治療玻璃體積血，但實(shí)驗(yàn)表明超聲波無(wú)加速血液吸收的作用。氬激光也曾試用于擊射玻璃體內(nèi)的凝血塊，可使血塊氣化、松解。此外，尚有離子導(dǎo)入方法的嘗試。這些方法，在臨床上應(yīng)用不多。
3.手術(shù)治療 玻璃體切割除術(shù)最適宜于眼外傷(如挫傷、裂傷、穿通傷或破裂傷)引起的玻璃體積血，以及持久的自發(fā)性積血或合并視網(wǎng)膜病變的病例。
(1)外傷性玻璃體積血：①由眼球穿透?jìng)?/a>引起時(shí)，可實(shí)行早期玻璃體切割術(shù)。實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明傷后1～2周內(nèi)手術(shù)較為適宜，此期切除眼內(nèi)的血塊和炎性產(chǎn)物能避免血液對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程的過(guò)度刺激，減少纖維組織增生和牽拉性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的機(jī)會(huì)。②因鈍挫傷所致的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜破裂，若不伴有視網(wǎng)膜脫離，可以等待一段時(shí)間。不能自發(fā)吸收、影響視力恢復(fù)時(shí)再考慮手術(shù)。③手術(shù)中或術(shù)后的出血，少量時(shí)可不作特殊處理，一般能很快吸收;較多時(shí)，可再次手術(shù)處理。
(2)自發(fā)性玻璃體積血：應(yīng)根據(jù)原發(fā)病的特征，決定手術(shù)時(shí)機(jī)。近年認(rèn)為，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生玻璃體積血即是手術(shù)適應(yīng)證，早些手術(shù)的效果較好。因?yàn)榉e血阻礙視網(wǎng)膜光凝治療，而視網(wǎng)膜缺血病變可能繼續(xù)惡化，及早手術(shù)同時(shí)進(jìn)行有效光凝，既能處理并發(fā)癥，又對(duì)控制視網(wǎng)膜缺血有益。其他缺血性病變與此類似。
此外，應(yīng)用周邊部視網(wǎng)膜冷凝術(shù)對(duì)嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并玻璃體積血而又不適合作玻璃體手術(shù)的病例，能在一定程度上促進(jìn)玻璃體血液的吸收，同時(shí)凝固了部分視網(wǎng)膜組織，對(duì)控制病情有幫助。
(二)預(yù)后
在不出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，及時(shí)清除玻璃體積血對(duì)視力恢復(fù)有利，但應(yīng)重視原發(fā)疾病的治療，防止復(fù)發(fā)。
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