急診醫(yī)學(xué)/瘧疾

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急診醫(yī)學(xué)

內(nèi)科急診常見(jiàn)感染性疾病的診斷和治療
- 原蟲(chóng)病
  - 瘧疾
  - 阿米巴病
  - 卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎

常見(jiàn)有間日瘧和惡性瘧，三日瘧和卵形瘧，后者數(shù)量很少。主要通過(guò)感染蚊蟲(chóng)的叮咬，在瘧疾流行區(qū)有通過(guò)輸血傳播的，瘧疾一般認(rèn)為帶蟲(chóng)免疫，具有株的特異性，抗體有一定的保護(hù)力，但作用不強(qiáng)。

（一）臨床表現(xiàn)

1．間日瘧　典型的發(fā)作為每48h一個(gè)周期，所以是隔天發(fā)熱一次，如有雙重間日瘧感染也可天天發(fā)熱?？煞?a href="/w/%E5%AF%92%E6%88%98" title="寒戰(zhàn)">寒戰(zhàn)、發(fā)熱及多汗三期，寒戰(zhàn)期時(shí)全身顫抖，面色蒼白，唇指發(fā)紺，蓋棉被也感不暖；歷2h開(kāi)始發(fā)熱，體溫可達(dá)40～41℃，面紅，口渴，氣短，心跳快，病重者可有抽搐、昏迷；經(jīng)4～6h體溫急劇自動(dòng)下降，大汗淋漓，癥狀緩解，自覺(jué)舒服，乏力入睡。兩次發(fā)熱間歇期完全正常，如不經(jīng)治療，第一周癥狀較重，以后逐漸減輕，經(jīng)6～8周的反覆發(fā)作多自行緩解。體檢可有黃疸，貧血，肝、脾腫大。

2．惡性瘧　發(fā)熱的周期不規(guī)則，癥狀多種多樣，可有黃疸合并肝功能不正常，而誤診肝炎；亦可有嚴(yán)重溶血，黃疸，尿呈醬油色，有顆粒管型，血尿素氮升高，發(fā)生黑尿熱。嚴(yán)重的惡性瘧常表現(xiàn)為腦型瘧，可有抽搐，昏迷，腦膜刺激癥狀，病死率較高，體檢亦有貧血，黃疸，肝、脾腫大等。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查　血白細(xì)胞偏低，涂片可見(jiàn)在紅細(xì)胞中的瘧原蟲(chóng)滋養(yǎng)體。

（三）診斷　根據(jù)去過(guò)瘧疾流行區(qū)，有典型的發(fā)冷、發(fā)熱、出汗癥狀，肝、脾腫大，白細(xì)胞低，血涂片有瘧原蟲(chóng)滋養(yǎng)體，可以診斷。惡性瘧需要和肝炎、腦炎等鑒別，黑尿熱除了上述癥狀外，常有用抗瘧藥物治療史，有助診斷。

（四）治療

1．抗瘧藥物?、?a href="/w/%E5%A5%8E%E5%AE%81" title="奎寧">奎寧由于毒性大現(xiàn)已少用，僅用在耐藥的惡性瘧。②氯喹對(duì)瘧原蟲(chóng)紅外期無(wú)效，劑量0.5～1.0g即刻口服,后0.5g/d,共3天,總量2～2.5g.對(duì)心臟病患者慎用,因有引起傳導(dǎo)阻滯的副作用。③伯氨喹對(duì)瘧原蟲(chóng)紅外期有較強(qiáng)殺滅作用，劑量4片/d，連續(xù)服4天，每片13.2mg(相當(dāng)基質(zhì)7.5mg)。④百樂(lè)君對(duì)惡性瘧早期紅外期有強(qiáng)的殺滅作用，因易產(chǎn)生抗藥性，現(xiàn)已少用。⑤甲氧芐胺嘧啶（Trimethoprim,TMP）與磺胺藥合用可增加療效，劑量每天1g，連服兩周。⑥甲氟喹(Mefluguine)結(jié)構(gòu)和作用與奎寧相似，對(duì)耐氯喹的惡性瘧或抗乙胺嘧啶者均有效。作抑制性治療和預(yù)防用，劑量為每周180mg，或每?jī)芍?60mg。長(zhǎng)期服用本藥的副作用有待觀察。⑦乙胺嘧啶對(duì)血中瘧原蟲(chóng)的無(wú)性階段有強(qiáng)殺滅作用，對(duì)配子母體及紅外期無(wú)作用。主要用在預(yù)防，1次mg，每?jī)芍芤淮?。和伯氨喹合用于抗?fù)發(fā)效果更好。⑧青蒿素(Arteannium)由中藥青蒿提取，對(duì)間日瘧、惡性瘧的高熱癥狀能迅速改善，尤其對(duì)耐氯喹的惡性瘧。劑量為水或油混懸劑200～300mg/d，一次肌注，連續(xù)3天；或口服青蒿浸膏片5～6片/次，每天兩次，共3天。每片相當(dāng)于原生物2～2.4g。⑨蒿甲醚（即B-甲基二氫青蒿素）抗瘧活性比青蒿素強(qiáng)10～20倍，為一高效、速效的瘧原蟲(chóng)紅細(xì)胞外殺滅劑。對(duì)惡性瘧配子體無(wú)效，如與伯氨喹合用可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，副作用亦小。參考劑量為油劑100mg/ml，第1～2天200mg肌注，第3～4天各肌注100mg，總量600mg。

2．其他治療　高熱要用物理降溫，吸氧；出汗過(guò)多要進(jìn)行輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)；貧血嚴(yán)重時(shí)少量多次輸血；有腦水腫顱內(nèi)壓升高時(shí)要用甘露醇脫水；腎功能衰竭時(shí)可考慮血液透析；對(duì)病情嚴(yán)重病例可用氫化考的松或氟美松。