急診醫(yī)學(xué)/電擊的急救處理

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急診醫(yī)學(xué)

創(chuàng)傷與外科急診
- 電擊
  - 電擊的急救處理

一、脫離電源

急救的第一步為使病人脫離電源，最妥善的方法為立即將電源電閘拉開，切斷電源。但對接觸某些電力設(shè)備而被電擊的病人，在切斷電源可用干燥木制絕緣物將病人從有關(guān)設(shè)備移開后，救助者方可接觸，因這種設(shè)備可能具有仍帶有殘余電力的巨大的電容器性質(zhì)。如電源開關(guān)離現(xiàn)場太遠(yuǎn)或倉促間找不到電源開關(guān)，則應(yīng)用干燥的木器、竹竿、扁擔(dān)、橡膠制器、塑料制品等不導(dǎo)電物品將病人與電線或電器分開，或用木制長柄的刀斧砍斷帶電電線。分開了的電器仍處于帶電狀態(tài)，不可接觸。救助者切勿以手直接推拉、接觸或以金屬器具接觸病人，以保自身安全。

二、立即施行心、肺復(fù)蘇

病人脫離電源后應(yīng)立即檢查病人心肺情況。病人往往昏迷，呼吸停止或不規(guī)則，心搏停止或減弱。對呼吸業(yè)已停止者，救助者應(yīng)立即施行持續(xù)的人工呼吸。如病人雖然無呼吸，但心跳仍有規(guī)律，則預(yù)后大都良好。在病人開始有一些恢復(fù)現(xiàn)象以后，人工呼吸必需繼續(xù)延長至恢復(fù)正常的自動呼吸為止?？瓷先ニ埔阉劳龅牟∪?，大多由于呼吸麻痹，持久不斷的人工呼吸，將有一部分人可以救活。有人主張人工呼吸至少應(yīng)繼續(xù)4h以上，甚至6～8h。人工呼吸最好用口對口的方法，每分鐘14～16次。若具備條件，如送達(dá)急診室后，可以速行氣管插管，以氣囊或呼吸器維持呼吸。

病人已發(fā)生心跳驟停但尚有呼吸者，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟擠壓，每分鐘80次左右。如在頸動脈或股動脈重又觸及輕微搏動，唇色由蒼白轉(zhuǎn)為紅色時，表明有效。如胸外心臟擠壓無效，應(yīng)立即開胸直接按壓心臟。在受傷現(xiàn)場很難確定有無心室纖維性顫動，有時聽不到心音及捫觸不出脈搏，但心臟可能仍在微弱地跳動。若聽不到心音但于頸動脈仍可見到微弱的搏動時，可能已有心室纖維性顫動。這種情況下胸外按壓是必要的。在急診室，應(yīng)用電除顫以解除心室纖維性顫動。應(yīng)注意，病人的瞳孔擴(kuò)大，固定并不是去大腦狀態(tài)的可靠指標(biāo)，通常它并不意味腦死亡。病人如心跳及呼吸均停止則應(yīng)人工呼吸與心臟按壓兩者同時進(jìn)行，其比例為1：4～1：5。

如現(xiàn)場有條件，在進(jìn)行人工呼吸及心臟按壓時，可以應(yīng)用洛貝林、咖啡因、可拉明等中樞興奮劑。如心跳停止，可在心臟按壓的同時靜脈注射腎上腺素。當(dāng)心電圖證實(shí)有心室纖維性顫動，可以應(yīng)用腎上腺素等藥物后行非同步直流電除顫。如僅為心搏微弱，未發(fā)現(xiàn)心室纖顫時，忌用腎上腺素及異丙腎上腺素，因其可使心肌應(yīng)激機(jī)能增加，更易引起心室纖維性顫動。

三、檢查

在進(jìn)行復(fù)蘇的同時，可試圖簡單了解病史，如電源電流、電壓、電流進(jìn)口、接觸時間、曾否發(fā)生電弧或電火花，著地情況，有無從高處墜落及在現(xiàn)場所采取的急救方法等。全身檢查包括腹部有無罕見的內(nèi)臟損傷，有無骨折，特別是肱骨、鎖骨及椎骨，懷疑骨折部位及胸部應(yīng)行X線檢查。病人受傷時可有短暫的昏迷，其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有眩暈、神經(jīng)過敏、搐搦及脊髓損傷等，有搐搦時應(yīng)行抗搐搦處理。應(yīng)行心電圖檢查，特別對電流進(jìn)口在左臂的病人。如心電圖有變化，應(yīng)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。取血測定動脈血氣、LDH、CPK及血淀粉酶。留尿或?qū)驒z查有無肌紅蛋白、血紅蛋白。

四、輸液治療

高壓電擊傷時，深部組織的損傷很大，滲出多，體表燒傷面積不足以作為安排輸液的根據(jù)。在進(jìn)行輸液治療時，主要依據(jù)病人對輸液治療的反應(yīng)，包括每小時尿量，周圍循環(huán)情況及對中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測。由于肌肉的大量損傷，大量肌紅蛋白釋出，病人傷后的尿呈葡萄酒色或醬油色，為了及時將游離的肌紅蛋白及血紅蛋白排出體外以減輕對腎臟的刺激損傷，預(yù)防急性腎功能衰竭，開始應(yīng)輸入較大量液體以保證病人尿量在每小時50ml以上，應(yīng)使用甘露醇。Tyler主張，開始劑量為25g，以后12.5g／h，用5～6h以使尿量達(dá)到200～300ml／h。通常用法則為每6h應(yīng)用25g（25％125ml）。此外，并應(yīng)使用5％碳酸氫鈉堿化尿液防止肌紅蛋白及血紅蛋白排出時沉積于腎小管，以及糾正酸中毒。在電擊病人，特別是有過心跳驟?；?a href="/w/%E5%BF%83%E7%94%B5%E5%9B%BE%E5%BC%82%E5%B8%B8" title="心電圖異常">心電圖異常的病人，輸入量應(yīng)適當(dāng)控制，以防止輸液過多，加重心臟負(fù)擔(dān)。

五、焦痂及深筋膜切開術(shù)

高壓電擊傷時，由于深部組織損傷，大量液體滲出，筋膜下水腫明顯，壓力增加。增高的組織間壓力將使循環(huán)受到障礙并造成更多的、繼發(fā)性肌肉壞死。因之，應(yīng)盡早施行焦痂及深筋膜切開術(shù)以減低肌間隙壓力，改善循環(huán)，或可挽救部分受壓但并未壞死的肌肉。但需注意，肉眼所見肢體水腫程度并不是肌間隙內(nèi)壓力的表示。外在的腫脹也影響檢查肢體遠(yuǎn)端的血管搏動。一個肢體的嚴(yán)重?fù)p傷表現(xiàn)為①輕度或中度的水腫；②觸之緊張、發(fā)硬；③被動伸展手指或足部時疼痛；④固定收縮；⑤捫觸不到搏動⑥遠(yuǎn)端紫紺；⑦毛細(xì)血管再充盈極差。

在腕部，壓力增加還可發(fā)生神經(jīng)病變。手術(shù)時，應(yīng)達(dá)到充分深度，即切開深筋膜，使肌肉可以膨出，否則達(dá)不到目的。切開的創(chuàng)面開放，可以碘仿紗條覆蓋并縫合固定，涂敷磺胺嘧啶銀糊劑等防止感染。如病人情況及醫(yī)療條件允許，早期手術(shù)探查，筋膜切開，受壓神經(jīng)的減壓處理及清創(chuàng)可同時進(jìn)行。

六、預(yù)防感染

由于深部組織的損傷、壞死，傷口需開放治療。厭氧菌肌炎是一種較常見的并發(fā)癥，應(yīng)早期應(yīng)用大劑量青霉素以預(yù)防厭氧菌感染，直至壞死組織完全清除。應(yīng)常規(guī)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素及破傷風(fēng)類毒素以預(yù)防破傷風(fēng)。

七、電擊傷的創(chuàng)面特點(diǎn)及早期處理

高壓電擊傷的電流進(jìn)口為一圓形的凹陷、焦化損傷，環(huán)以蠟黃色或灰白色皮革樣堅(jiān)韌的皮膚，其外是狹窄的、紅色的、邊緣隆起的環(huán)?？赡懿恢挂粋€進(jìn)口。進(jìn)口的大小變異較大，但這并不反映其下面組織的損傷范圍及情況。出口處的皮膚也呈環(huán)形，但較小，干燥。也可能不止一個。如手握電源未能擺脫，接觸時間長，則手批及掌部出現(xiàn)炭化、干枯。觸電的肢體因屈肌收縮關(guān)節(jié)因而處于屈曲位，在肘關(guān)節(jié)、腋部、膕窩部及腹股溝部，其相互接觸的近關(guān)節(jié)的皮膚可因電流經(jīng)過產(chǎn)生間斷性創(chuàng)面。電擊創(chuàng)面的最突出特點(diǎn)為皮膚的創(chuàng)面很小，而皮膚下（正常皮膚下）的深度組織的損傷卻很廣泛。損傷的肌肉往往與正常肌肉分界面不清，深、淺層次不規(guī)則，可能淺層肌肉正常，而深層肌肉缺血、壞死。且其發(fā)展可為漸進(jìn)性的。血管病變?yōu)槎喟l(fā)性栓塞、壞死。此外，胸壁的電擊傷可深達(dá)肋骨及肋間肌肌并致氣胸；腹壁損傷可致內(nèi)臟的壞死或中空腔臟器的穿孔、壞死，如膽囊壞死、腸穿孔、肝損傷、胰腺炎等；頭部電擊傷常致頭皮壞死，顱骨外露，甚至全層顱骨壞死。

電擊創(chuàng)傷面的處理原則首先為積極清除壞死組織。大量無活力的組織，主要是肌肉，如保留較久，則將發(fā)生液化、壞死、腐爛，導(dǎo)致感染及創(chuàng)面膿毒癥，且為繼續(xù)釋放肌紅蛋白的來源。電擊傷病人應(yīng)在循環(huán)情況穩(wěn)定后24～48h內(nèi)行探查術(shù)。肢體的探查應(yīng)包括深在的骨周圍組織。早期判斷肌肉有無生活力常較困難。有時，不可逆的損傷看上去健康，而可能存活的肌肉卻是暗淡的。只是具有正常外觀，切割后有活躍出血，在電及機(jī)械刺激下產(chǎn)生收縮的肌肉才可認(rèn)為具有活力。探查可從損傷組織的近軀干端開始，再向遠(yuǎn)端進(jìn)行，以縮短手術(shù)時間及減少出血。為判明血管損傷影響血循環(huán)供應(yīng)的范圍，可在手術(shù)前或手術(shù)中行動脈造影以證實(shí)。初次探查時只切除肯定壞死的組織，只在廣泛去除肌肉后才可截肢。探查清創(chuàng)的傷口開放而不縫合。肌腱、神經(jīng)及血管應(yīng)盡可能保留并以生物敷料如豬皮及同種異體皮覆蓋。初次探查后24～48h可重新打開敷料再次切除無生活力的組織，并根據(jù)情況決定繼續(xù)清創(chuàng)或截肢。電擊傷創(chuàng)面處理的另一方面為在可能條件下，多保留健康組織并利用同種及異種皮片移植，游離或帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，恢復(fù)功能。

在處理肢體以外部位電擊傷創(chuàng)面時，應(yīng)當(dāng)慎重。早期擴(kuò)創(chuàng)胸壁創(chuàng)面時應(yīng)避免損傷肋骨骨膜，切除業(yè)已壞死的肋間肌及肋骨頭時避免造成開放性氣胸。腹部或軀干背側(cè)電擊傷時，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無內(nèi)臟損傷。凡此，均應(yīng)在?？漆t(yī)師協(xié)同下處理。

閃電所致的損傷，閃電損傷又稱雷擊，其對人體的作用極為復(fù)雜。閃電是一個巨大的電弧，可具有5000～200000A電流及數(shù)百萬V電壓，單次電擊時間僅約持續(xù)0.01s，重復(fù)的電擊為0.01s至0.1s。閃電還具有極高的熱度及爆炸力。閃電擊中人體后，雖可發(fā)生心室纖維性顫動，但這種高安培電流通常使心跳停搏，隨之可能恢復(fù)為正常心搏節(jié)律。呼吸停止的時間則長而持續(xù)，因之，必須進(jìn)行持續(xù)人工呼吸為復(fù)蘇的主要部分。閃電引起的強(qiáng)烈的突然肌肉收縮可造成骨折。皮膚上出現(xiàn)的微紅的樹枝樣或細(xì)條狀形狀，實(shí)為Ⅰ度或Ⅱ度燒傷，是由電流沿著皮膚或穿過所致，與深部組織損傷程度無關(guān)。雖然電流強(qiáng)度高，但電擊時間甚短，所以，肌肉損傷并不多見，但也可造成組織炭化，及大量撕裂傷。病人所帶指環(huán)、手表、項(xiàng)鏈或腰帶處可以有較深的燒傷。

如病人得以復(fù)蘇，神經(jīng)系統(tǒng)的異常較其他軟組織損傷顯著。電閃打擊后的昏迷通?？梢郧逍眩?a href="/w/%E5%81%A5%E5%BF%98" title="健忘">健忘、精神紊亂可持續(xù)存在。脊髓癥狀如弛緩性麻痹、截癱、感覺缺失或異常及健忘、精神紊亂等可能恢復(fù)。

閃電擊傷的急救處理與標(biāo)準(zhǔn)電擊傷相同，包括：①心肺復(fù)蘇；②較長期的心肺監(jiān)護(hù)；③輸液治療并維持適當(dāng)尿量；④觀察肌紅蛋白尿情況，如存在時積極處理；⑤判定肢體有無間隙壓力增高癥狀，以決定需否減壓；⑥檢查神經(jīng)系統(tǒng)并予監(jiān)護(hù)；⑦燒傷的局部護(hù)理，包括植皮；⑧化驗(yàn)，包括LDH及CPK測定。