注意缺陷障礙

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注意缺陷障礙(attention deficiency disorder,A.D.D.)又稱(chēng)兒童多動(dòng)癥(hyperkinetic syndrome of childhood)、小兒注意缺陷障礙、輕微腦功能障礙綜合征(minimal brain dysfunction,MBD)、注意力缺陷多動(dòng)癥(ADHD),或腦功能輕微失調綜合征, 是一種常見(jiàn)的兒童為異常疾病. 這類(lèi)患兒的智力正?;蚧菊? 但學(xué)習、行為及情緒方面有缺陷,主要表現為注意力不集中,注意短暫,活動(dòng)過(guò)多,情緒易沖動(dòng),學(xué)習成績(jì)普遍較差,在家庭及學(xué)校均難與人相處,日常生活中常常使家長(cháng)和教師感到?jīng)]有辦法。

兒童多動(dòng)癥的患病率國外報道在5%~10%之間,中國國內調查在10%以上,男孩多于女孩,早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)兒患多動(dòng)癥的幾率較高,大約在60%以上。

目錄

臨床表現

多數患兒自嬰幼兒時(shí)期即易興奮、多哭鬧、睡眠差、喂食較困難、不容易養成大小便定時(shí)習慣、隨年齡的增長(cháng),除活動(dòng)增多外,有動(dòng)作不協(xié)調,注意力不集中或集中時(shí)間很短,知為無(wú)目的,情緒易沖動(dòng)而缺乏控制能力,上課不守紀律和學(xué)習困難?;純褐悄苷?,但因精神集中,聽(tīng)覺(jué)辨別能力差和語(yǔ)言表達能力差,學(xué)習能力較一般低。臨床癥狀以學(xué)齡兒童較為突出:上課時(shí)話(huà)多、小動(dòng)作多、激動(dòng)、好與人爭吵;行為目的不明確,如拿人東西,有時(shí)不避危險;在集體活動(dòng)中不合群;在家長(cháng)面前倔強、不聽(tīng)話(huà)、冒失、無(wú)禮貌。有些患兒采取回避困難的態(tài)度,變得被動(dòng)、退縮。年齡增長(cháng)后,不少兒童出現學(xué)習困難,雖然多動(dòng)癥兒童的智力水平大都正?;蚪咏?。然而由于以上癥狀,仍給學(xué)習帶來(lái)一定困難。部分多動(dòng)癥兒童存在知覺(jué)活動(dòng)障礙,如在臨摹圖畫(huà)時(shí),他們往往分不青主體與背景的關(guān)系,不能分析圖形的組合,也不能將圖形中各部分綜合成一整體。有些多幼兒童將“6”讀成“9”,或把“d”讀成“b”,甚至分不清左或右。前者的改變,屬于綜合分析障礙,后者屬于空間定位障礙。他們還有誦讀、拼音、書(shū)寫(xiě)或語(yǔ)言表達等方面的困難,多動(dòng)癥兒童未經(jīng)認真思考就回答,認識欠完整,也是造成學(xué)習困難的原因之一。此外多動(dòng)患兒常顯示一些固定的神經(jīng)系統軟癥狀,如翻掌、對指試驗等呈陽(yáng)性。

一般來(lái)講,多動(dòng)兒童的臨床癥狀波動(dòng)有時(shí)與兒童所處場(chǎng)合不同,從事的活動(dòng)不同有關(guān)。多動(dòng)兒童在做作業(yè),從事重復性或需巨大努力的活動(dòng)及做不新奇的事情時(shí),其注意力的維持最困難。有吸收力、新的情況五或不熟悉的環(huán)境中多動(dòng)癥的癥狀可減輕。在連續而直接的強化程度下比局部的和延遲的強化程序,注意力的維持情況明顯好些。在指導與經(jīng)常重復的情況下,兒童多動(dòng)癥完成任務(wù),其注意力的維持問(wèn)題不大。在沒(méi)有特別嚴格的規范和嚴格的紀律要求遵守的地方,多動(dòng)兒童與正常兒童區別不大。其癥狀隨情景而波動(dòng)的現象說(shuō)明了多動(dòng)兒童表現的癥狀嚴重程度受環(huán)境的影響,并與其有高度的相互作用?! ?/p>

病因學(xué)

兒童多動(dòng)癥可能有不同的原因。一般認為產(chǎn)前,產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的輕度腦損害是重要因素,主要與腦外傷、中毒等有關(guān)。有人認為城市環(huán)境污染、臨床上不顯癥狀的輕度鉛中毒亦可為病因之一。近年的調查研究,在患兒血統父母,寄養父母以及兒科其他病兒的比較,發(fā)現血統父母以及兒科其他病兒的比較,發(fā)現血統父母中的某些精神疾病酒精中毒,病態(tài)性格等的發(fā)生率比對照組高,多動(dòng)癥兒童的父母童年期朋多動(dòng)歷史者較多,多動(dòng)癥兒童的同胞兄弟姐妹患病率高于對照組3倍,情感性精神病也多見(jiàn)。此外,多動(dòng)癥兒童父親反社會(huì )的人格特征或酒依賴(lài),母親有癔病者均較多。合并品行障礙的多動(dòng)兒童的成人親屬的人格障礙,酒癮及癔病比例更高。有關(guān)養子的研究也發(fā)現,多動(dòng)癥兒童的親生父母的反社會(huì )人格,酒依賴(lài)及癔病明顯高于養生父母或對照組兒童的父母,父母的童年期有多動(dòng)和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也比較多。單卵雙生子的多動(dòng)癥兒童發(fā)病率高于雙卵雙生子,同胞兄弟兒童發(fā)病率也約為半同胞兄弟的5倍多,提示某些患兒的輕微腦功能失調可能與遺傳因素有一定作用,影響兒童的心理發(fā)育。不少患兒未能找到病因。

近年積累的資料提示本病有神經(jīng)生理基礎異常,認為多動(dòng)和注意力不集中可能與腦內兒茶酚胺系統(去甲腎上腺素等,其前身為多巴胺)功能不足有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗中用藥物使大鼠腦內多巴胺的存儲減少或耗竭時(shí),動(dòng)物出現活動(dòng)過(guò)度癥。給動(dòng)物服用苯丙胺以提高腦內多巴農墾在突觸部位的含量,提高多巴胺神經(jīng)元的活性,可使動(dòng)物安靜。臨床上苯丙胺及丙米嗪(均有加強腦內突觸部位多巴胺含量的作用)對治療患兒活動(dòng)過(guò)度有效。在丙磺舒試驗中,測定患兒腦脊液中多巴胺代謝產(chǎn)物的含量,亦發(fā)現較對照組低?! ?/p>

發(fā)病機理

最近用PET研究發(fā)現多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關(guān),多巴胺受體密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動(dòng)兒童易被影響的區域認為是前葉的多巴通路。神經(jīng)心理研究提示多動(dòng)兒童的葉功能未經(jīng)成熟。人們認為前葉皮層與兒童的沖動(dòng)和攻擊行為有關(guān)。測定發(fā)現多動(dòng)兒童的局部腦血流,主要是發(fā)現半葉和尾狀核兩個(gè)部位受累。有些研究已證明用藥使基底節和中腦的血流增加,而便運動(dòng)區的血流減少。這些發(fā)現可以解釋為什么服利他林后可使多動(dòng)兒童的注意力能協(xié)調精細動(dòng)作和粗大運動(dòng)。其它研究多集中在丘腦,網(wǎng)狀激活系統和前中腦束。多動(dòng)兒童和正常對照比較,神經(jīng)內分泌也有些區別,研究發(fā)現多動(dòng)獨的生長(cháng)激素對苯丙胺或利他林的反應是不同的,這進(jìn)一步明了多動(dòng)和正常兒童有生物學(xué)的不同。

不論是皮膚電位還是誘發(fā)電位的研究,均發(fā)現多動(dòng)癥兒童一般對刺激表現為覺(jué)醒水平的不足,以前的研究也發(fā)現覺(jué)醒水平不足與反社會(huì )行為和品行障礙有關(guān),因為覺(jué)醒不足,獎懲行為在一般心理水平不能起作用,多動(dòng)癥兒童難以吸取以前教訓,其行為問(wèn)題也難以矯正?! ?/p>

診斷

一、詳盡采集多動(dòng)癥的病史,家族中有無(wú)類(lèi)似疾病或其他神經(jīng)精神病史,患兒的母孕期情況及幼兒期生長(cháng)發(fā)育的疾病史。

二、臨床特點(diǎn):

(1)活動(dòng)過(guò)度:大多始于幼兒早期,進(jìn)小學(xué)后表現顯著(zhù)。上課時(shí)小動(dòng)作不停,撕書(shū),把書(shū)本涂得不成樣子,凡能碰的東西部要碰,喜挑逗,常與同學(xué)斗毆。

(2)注意力不集中:學(xué)習時(shí)不專(zhuān)心,上課時(shí)專(zhuān)心聽(tīng)課的時(shí)間短,對來(lái)自各方的刺激都起反應。

(3)學(xué)習困難:患兒智力正常,但由于多動(dòng)帶來(lái)學(xué)習上的困難,部分兒童存在認識活動(dòng)障礙和綜合分析障礙。病程,通常為7歲前起病,病程持續6個(gè)月以上。

(4)性格失和或行為障礙:患兒多任性、倔強,情緒易沖動(dòng)而缺乏自我克制能力,在集體生活中不合群,好與人爭吵。行為幼稚或怪僻,行為無(wú)目的、貪玩、逃學(xué)、打架、甚至說(shuō)謊、偷竊等,往往雖教育也無(wú)濟于事。少數病例成年后,還留有性格和行為上的缺陷。

三、鑒別診斷:

需與廣泛性發(fā)育障礙,精神發(fā)育遲滯,兒童期精神障礙、器質(zhì)性精神障礙、神經(jīng)精神系統疾病和藥物副反應等相鑒別。

鑒別標準有六項主要情況出現類(lèi)似多動(dòng)癥的癥狀。①精神發(fā)育遲滯,②孤獨障礙,③抑郁癥,④慢性社會(huì )環(huán)境問(wèn)題引起,⑤抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征多種抽動(dòng)綜合征,⑥其它行為障礙。

因到目前為止,尚無(wú)明確的病理變化作為診斷依據,所以目前仍主要是以患兒的家長(cháng)和老師提供的病史,臨床表現特征,體格檢查(包括神經(jīng)系統檢查)精神檢查為主要依據:

1.癥狀標準:與同齡的大多數兒童相比下列癥狀更常見(jiàn),需具備下列行為中的八條。

(1)常常手或腳動(dòng)個(gè)不?;蛟谧簧喜煌E?dòng)。(年長(cháng)兒或少年僅限於主觀(guān)感到坐位不安)。

(2)要其靜坐時(shí)難以安靜坐。

(3)容易受外界刺激而分散注意力。

(4)在游戲或集體活動(dòng)中不能耐心地排隊等待輪換上場(chǎng)。

(5)常常別人問(wèn)話(huà)未完即搶著(zhù)回答。

(6)難于按別人的指示去做事(不是由于違抗行為或未能理解所致),如不做完家務(wù)事。

(7)在作業(yè)或游戲中難以保持注意力集中。

(8)常常一件事未做完又換另一件事。

(9)難以安靜地玩。

(10)經(jīng)常話(huà)多。

(11)常打斷或干擾擾亂別人的活動(dòng),如干擾其他兒童的游戲。

(12)別人和他/她說(shuō)話(huà)時(shí)常常聽(tīng)非聽(tīng)。

(13)常常丟失在學(xué)?;蚣抑袑W(xué)習和活動(dòng)要用的物品,(如玩具,鉛筆,書(shū)和作業(yè)本)。

(14)常常參與對身體有危險的活動(dòng)而不考慮可能導致的后果(不是為了尋求刺激)。

2.病程標準:通常于7歲前起病,病程持續6個(gè)月以上。

3.排除標準:不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、兒童期精神障礙、器質(zhì)性精神障礙。神經(jīng)精神系統疾病和藥物付反應等引起。

4.嚴重程度分類(lèi):

(1)輕度:癥狀符合或稍微超過(guò)診斷標準所需癥狀,僅有微小的或沒(méi)有學(xué)校和社會(huì )功能的損害。

(2)中等:癥狀和損害在輕度和重度之間。

(3)重度:超過(guò)診斷標準所需癥狀很多,有明顯廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系的社會(huì )功能的損害?! ?/p>

治療

1.藥物治療: 治療此病的藥物可分為中樞神經(jīng)興奮劑、抗憂(yōu)郁劑、抗精神病藥及抗癲癇劑等,但一般以中樞神經(jīng)興奮劑哌醋甲酯右旋苯丙胺為常用藥品。今分別介紹如下。①哌醋甲酯(Methylphenidate):即利地林(Ritalin),目前是常用藥物。其每次劑量為5~10mg,每日2次,于早、午服用。傍晚不用,避免引起失眠。多數患兒每日劑量為20mg以?xún)?。由于精神振奮劑可影響身體發(fā)育,故主張患兒在學(xué)習期間服用,周末及假日停服。6歲以下一般不用。此藥有不易產(chǎn)生耐藥懷的特點(diǎn)。②右旋苯丙胺(Dextroamphetamine,Dexedrine):也是常用藥物,劑量為每次~5mg,每日2次,早、午服用。多數患兒每日用量在10mg以?xún)?。應注意觀(guān)察脈搏及血壓的變化。副作用為失眠、頭暈、食欲不振體重減輕。也慶在星期日及假日停服,以減少其抑制生長(cháng)的副作用。3歲以下一般不用。長(cháng)期應用此藥對生長(cháng)發(fā)育的影響較哌醋甲酯明顯,但它的作用較易估計,認為是其優(yōu)點(diǎn),而且它還有些抗癲癇作用,認為是其優(yōu)點(diǎn),而且它還有些抗癲癇作用,對同時(shí)有驚厥的患者更為適合。③另一種精神振奮劑苯異妥英(Pemoline,Cylert):對多動(dòng)癥認為有明顯效果,其藥物作用時(shí)間長(cháng),早晨上學(xué)之前服1次即可。副作用少,較右旋苯丙胺和哌醋甲酯更少引起厭食和失眠。6歲以下兒童最好不用。開(kāi)始劑量為10mg,如療效不滿(mǎn)意可增加20~40mg。此藥顯效較慢,假若亦應停止觀(guān)察。曾有肝臟遲發(fā)性過(guò)敏反應的報告,故用藥期間應定期檢查肝功能。④咖啡因:對兒童的多動(dòng)癥也有效,每次服用100~150mg,每日2次,但療效不如哌醋與右旋苯丙胺。⑤丙米嗪(Imipramine,Tofranil):屬于抗抑郁性藥物,對本癥也有較好療效。劑量從10mg,常用劑量為每日~50mg,視兒童年齡、體重而定。此藥趕走的白細胞減少常為暫時(shí)性,停藥后可恢復正常。在開(kāi)始服藥4周后,應檢查白細胞計數1次,以后每半月驗血1次。此外,還可致食欲減退、尿潴留或過(guò)敏反應。12歲以下小兒不宜應用。⑥抗精神藥物:如氯丙嗪、甲硫達嗪(Thioridazine),適用于有破壞性行為的患兒。⑦抗癲癇藥:如苯妥英鈉、撲癇酮,適用于伴發(fā)驚厥的患者。忌用巴比妥類(lèi)的鎮靜劑,因有時(shí)反可使癥狀加重。

另外,中樞神經(jīng)興奮藥--利它林、甲基苯丙胺、匹莫林等可選擇使用。另一類(lèi)有效的藥物--三環(huán)抗抑郁劑(丙米嗪、氯丙咪嗪阿米替林),可以小劑開(kāi)始,逐漸增量達有效劑量后改為維持治療。

療程依病情輕重而定,輕者服藥6月~1年,重者要治療3~5年,過(guò)早停藥易重視癥狀。

2.物理治療:物理療法相對于藥物相比,具有無(wú)副作用、依賴(lài)性療效顯著(zhù)的特點(diǎn)。經(jīng)顱微電流刺激療法這種物理療法是通過(guò)微電流刺激大腦,能夠直接調節大腦分泌一系列有助于改善多動(dòng)癥和抽動(dòng)癥癥狀的神經(jīng)遞質(zhì)激素,如內啡肽、已酰膽堿,這些激素參與調節人體多項生理和心理活動(dòng),能夠全面改善多動(dòng)和抽動(dòng)癥患兒情緒不穩、易激惹、活動(dòng)過(guò)度等表現。

3.精神治療:藥物治療是對癥的。動(dòng)作過(guò)多往往經(jīng)藥物治療而得到控制。同時(shí),不可忽視家庭和學(xué)校方面的適當教育和管理。對患兒的態(tài)度要以耐心、關(guān)懷和愛(ài)護的態(tài)度加以處理。對患兒的不良行為及違法舉動(dòng)要正面地給以紀律教育,多予啟發(fā)和鼓勵遇到行為治療有成績(jì)時(shí)給予獎勵,不應在精神上施加壓力更不能現罵或體罰。對有不良習慣和學(xué)習困難的患兒,應多給具體指導,執行有規律的生活制度,培養良好習慣,幫助他們克服學(xué)習的困難,不斷增強信心。文獻資料指出藥物有效,但藥物與教育、行為上的指導相結合更為有效。

4.認知行為治療: 對控制多動(dòng)行為、沖動(dòng)控制和侵略行為有效?! ?/p>

預后

隨著(zhù)多種治療方法的應用,兒童多動(dòng)的預后是較樂(lè )觀(guān)的。但如不治療,多動(dòng)癥兒童到成人時(shí),大約有三分的人符合DSM-Ⅲ-R軸Ⅰ上的診斷。主要有四大類(lèi)。①多動(dòng)癥的殘留癥狀,②反社會(huì )的人格障礙,③酒精依賴(lài),④癔病、焦慮癥和一些類(lèi)精神分裂癥。很多有人格障礙的成人有兒童多動(dòng)癥史,有難以控制的沖動(dòng)行為障礙,忍受應激閾值低,情緒不穩和長(cháng)期的不滿(mǎn)的情緒。追蹤未經(jīng)治療或很少治療的多動(dòng)癥兒童,給我們提供了多動(dòng)癥兒童的一個(gè)自然病程。有人報告未經(jīng)治療的多動(dòng)癥兒童,隨年齡增大無(wú)目的的性的過(guò)度活動(dòng)水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行為、物質(zhì)濫用、學(xué)業(yè)低下、沖動(dòng)和注意力不集中仍然存在?! ?/p>

中醫辨證

素問(wèn).生氣通天論》云:“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”,人體正常生命活動(dòng)和神志狀態(tài),是陰陽(yáng)保持統一協(xié)調關(guān)系的結果,反之,陰陽(yáng)失調則是機體神志反常的基本病理之一?!端貑?wèn).陰陽(yáng)應象大論》說(shuō):“陰靜陽(yáng)躁”,“陰在內,陽(yáng)之守也,陽(yáng)在外,陰之使也”。即陰主柔靜,陽(yáng)主剛躁,陰陽(yáng)互根,守使相依。兩者充盛和諧,則機體協(xié)調無(wú)病。多動(dòng)癥主要癥狀是神不寧,志無(wú)恒,情無(wú)常、性急躁,系由動(dòng)靜變化有所失制,陰靜不足,陰不制陽(yáng),而陽(yáng)動(dòng)有余,陰陽(yáng)失調所致??煞譃?a href="/w/%E9%98%B4%E8%99%9A%E9%98%B3%E4%BA%A2" title="陰虛陽(yáng)亢">陰虛陽(yáng)亢與虛陽(yáng)浮動(dòng)兩方面,小兒形質(zhì)柔脆,稚陰未長(cháng),加之生機蓬勃,對陰精物質(zhì)所需甚多,先天不足更易引起陰虛陽(yáng)亢的變化,小兒陽(yáng)氣未充,易因后天失調,或他病所傷而虛,則陽(yáng)虛不能根于陰,而致虛陽(yáng)外浮,心無(wú)所倚,神無(wú)所歸而多動(dòng)。陰陽(yáng)失調,具體表現為臟腑功能的失調,涉及心、肝、脾、腎四臟。

兒童多動(dòng)癥與中醫“心”病變的關(guān)系

《素問(wèn).靈蘭秘典論》言:“心者,君主之官也,神明出焉?!?《靈樞.邪客》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”。人的精神思維活動(dòng)主要屬于心的生理功能,五臟在心神的主導下,接受外來(lái)信息,作出相應的外在語(yǔ)言、動(dòng)作、行為發(fā)生變化,故兒童多動(dòng)癥主

要是以心為主的兼及肝、腎、脾等臟病的病理變化?!鹅`樞.本神》說(shuō):“所以任物者謂之心”。心住血脈,藏神為智意之源,心的生理功能正常,則人的意志清晰,思維敏捷,反應靈敏。反之,若思慮勞倦,久病氣血虛弱上及于心,致心氣不足,心陰虛弱,神失所養,可出現神志飛揚不精神不專(zhuān)、反應遲鈍、健忘等癥。另外,心屬火,為陽(yáng)臟,以動(dòng)為患,而小兒生機旺盛,陽(yáng)常有余,心火易亢,臨床易出現心陰不足,心火有余,心神不寧的病理改變。

兒童多動(dòng)癥與中醫“肝”病變的關(guān)系

肝為剛臟而性動(dòng),主筋藏魂,其志怒,其氣急,體陰而用陽(yáng)。肝主人體生發(fā)之氣,肝氣生發(fā)則五臟俱榮。小兒發(fā)育迅速與肝關(guān)系極為密切,有肝常有余的生理特點(diǎn)。若久病耗損致肝體之陰不足,肝用之陽(yáng)偏亢,則可在性情偏拗、沖動(dòng)任性、動(dòng)作粗魯、興奮不安等脾氣有余之家。 《靈樞.本神》中云:“肝藏血,血舍魂”。若肝血不足,則魂不守舍,而出現夢(mèng)囈、夢(mèng)游等癥。肝主疏泄,若肝氣疏泄不利,條達失宣,氣機失調,則氣血紊亂,或淤滯不爽或亢而為害,均可導致急躁易怒等癥狀。

兒童多動(dòng)癥與中醫“脾”病變的關(guān)系

脾屬土,為至陰之臟,其性靜,藏意,在志為思,脾主運化,為氣血氣化之源,后天之本。小兒脾常不足,若喂養攝護不當或疾病所傷,均可影響脾之運化,脾失濡養則靜謐不足,可表現為興趣多變,做事有頭無(wú)尾。言語(yǔ)冒失,心猿意馬,雖能自悟而不能自制,肝動(dòng)脾靜,肝為脾之主,脾受致于肝,兩者含“動(dòng)靜互制”之義。如脾土不足,則土虛木旺,亦可出現性情沖動(dòng)、任性、動(dòng)作粗魯、興奮不安等肝陽(yáng)偏旺之癥狀。

兒童多動(dòng)癥與中醫“腎”病變的關(guān)系

腎為先天之本,主藏精,開(kāi)竅于耳。腎為水臟,水中有“六陽(yáng)”,能化氣而產(chǎn)生生命。水氣潛行地中,為萬(wàn)物受命之根本,真水之氣上行夾脊,主腦中為髓海,泌其津液,注之于脈,以榮四肢,內注五臟六腑,隨相火而潛行于周身。腎為作強之官,出技巧和智慧。小兒臟腑柔弱,氣血未足,腎氣未盛,本為生理常態(tài),髓生不足。則可見(jiàn)到動(dòng)作笨拙不靈、健忘、聽(tīng)覺(jué)辨別能力差、遺尿等癥。腎水肝木,乙癸同源,腎陰不足,水不涵木,肝陽(yáng)自旺,肝火上炎,魂失安謐,則見(jiàn)煩躁易怒、沖動(dòng)任性;腎水心火,上下相濟,若腎水虧乏則心火獨旺,動(dòng)憂(yōu)于心神可致心神不寧,注意渙散;腎為先天,脾為后天,先天生后天,后天養先天,先天不足,后天失氧則乏生生之源,必致脾虛意亂而見(jiàn)健忘、注意渙散?!?/p>

參看

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