家庭診療/心絞痛
| 醫(yī)學(xué)電子書 >> 《默克家庭診療手冊(cè)》 >> 心血管疾病 >> 冠狀動(dòng)脈疾病 >> 心絞痛 |
| 默克家庭診療手冊(cè) |
|
|
|
心絞痛是由于心肌缺血缺氧引起的一種短暫的胸痛或心前區(qū)壓榨感。
心臟對(duì)氧的需要取決于心臟工作負(fù)荷(心臟跳動(dòng)的速度和強(qiáng)度)。體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)心臟工作負(fù)荷增加，因此心臟對(duì)氧的需求增加。有動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí)，流向心肌的血液不能增加以滿足心肌的需要，從而導(dǎo)致心肌缺血，出現(xiàn)胸痛。
目錄 |
病因
通常，心絞痛發(fā)生在冠狀動(dòng)脈疾病，但也可見于其他原因，如主動(dòng)脈瓣異常，特別是主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣回流以及肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄。由于主動(dòng)脈瓣與冠狀動(dòng)脈入口處毗鄰，因此這些異?？梢詼p少流向冠狀動(dòng)脈的血流量。動(dòng)脈痙攣(突然的暫時(shí)性的動(dòng)脈狹窄)也可導(dǎo)致心絞痛的發(fā)作。嚴(yán)重的貧血減少了心臟的供氧，能引起心絞痛。
癥狀
并非所有心肌缺血者都出現(xiàn)過心絞痛發(fā)作。無心絞痛發(fā)作的心肌缺血稱為“隱匿性心肌缺血”。這種隱匿缺血的原因尚不了解。
多數(shù)情況下，人們感覺到的心絞痛是發(fā)生在胸骨后的一種壓榨感或疼痛感。疼痛也可以發(fā)生在左肩部并沿著左上肢內(nèi)側(cè)向下放射；也可以向背部、咽喉部、下頜、牙齒以及偶爾沿右上肢向下放射。許多患者描述這種癥狀的發(fā)作更多是不適感而不是疼痛。
典型的心絞痛發(fā)作常由體力活動(dòng)誘發(fā)，疼痛只持續(xù)數(shù)分鐘，且休息時(shí)可緩解。一些人可能會(huì)預(yù)感到心絞痛的發(fā)作，而另一些人心絞痛是突然發(fā)作，沒有預(yù)報(bào)。通常，飯后運(yùn)動(dòng)及寒冷的天氣都可以加重心絞痛。在風(fēng)中行走或從溫暖的環(huán)境剛進(jìn)入寒冷環(huán)境時(shí)可發(fā)作心絞痛。情緒緊張也可以誘發(fā)或加重心絞痛。有時(shí)，在休息狀態(tài)下強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)或在睡眠中作惡夢(mèng)也可以導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。
變異型心絞痛由心臟表面較大的冠狀動(dòng)脈痙攣引起。這類心絞痛的特點(diǎn)是在休息時(shí)發(fā)作而不是在活動(dòng)時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)心電圖有某些改變。
不穩(wěn)定型心絞痛是指癥狀特征發(fā)生改變的心絞痛。對(duì)于一個(gè)特定的個(gè)體，心絞痛發(fā)作的特征通常相對(duì)穩(wěn)定，這些特征發(fā)生改變，如疼痛程度更嚴(yán)重、發(fā)作更頻繁、活動(dòng)較少或休息時(shí)也出現(xiàn)心絞痛等都是一種嚴(yán)重情況。這些癥狀的改變通常反映了冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)展迅速。發(fā)生的原因是粥樣斑塊破裂或血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的梗阻加重。此種情況下發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)相當(dāng)高。不穩(wěn)定型心絞痛是一種急癥情況。
診斷
診斷主要依據(jù)患者本人對(duì)癥狀的敘述。心絞痛發(fā)作間歇期甚至在發(fā)作期間，體格檢查或心電圖可能只有很少異常改變。發(fā)作時(shí)，心率可稍有增加，血壓也可能有輕度的上升。有時(shí)可以在心前區(qū)聞及特征性的心音改變。典型發(fā)作時(shí)，心電圖上可有改變，但甚至是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病患者，在心絞痛發(fā)作間歇期心電圖也可能是正常的。
當(dāng)癥狀典型時(shí)，診斷心絞痛是容易的。疼痛的性質(zhì)、發(fā)作部位以及疼痛發(fā)作與活動(dòng)、進(jìn)餐、天氣和其他一些因素的關(guān)系有助于醫(yī)生作出正確診斷。某些檢查可能有助于確定缺血的嚴(yán)重程度以及確定是否存在冠狀動(dòng)脈疾病和病變的程度。
運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有助于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度以及心臟對(duì)缺血的反應(yīng)能力；也有助于確定是否需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查或外科手術(shù)。
放射性核素成像與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)合提供有關(guān)心絞痛的信息。放射性核素顯像不僅能證實(shí)缺血存在，而且能確定受累心肌的范圍和損害程度以及顯示到達(dá)心肌的血流量。
運(yùn)動(dòng)心動(dòng)圖是一種通過發(fā)射超聲來獲得心臟圖像的檢查手段(即超聲心動(dòng)圖)。該項(xiàng)檢查是無創(chuàng)性的，能夠顯示心臟的大小、心肌活動(dòng)情況、通過心臟瓣膜的血流以及瓣膜的功能。分別在靜息時(shí)和峰運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行該檢查。當(dāng)存在缺血時(shí)，左室心肌壁泵血活動(dòng)出現(xiàn)異常。
冠狀動(dòng)脈造影當(dāng)冠狀動(dòng)脈疾病或心肌缺血不能肯定時(shí)，有必要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。大多數(shù)情況下，該項(xiàng)檢查用于確定冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度以及評(píng)價(jià)患者是否需要手術(shù)治療以改善心肌的血供，包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。
少數(shù)患者，盡管有典型的心絞痛發(fā)作及異常的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，但冠狀動(dòng)脈造影卻不能證實(shí)冠狀動(dòng)脈疾病的存在。部分病人可能是心肌內(nèi)小動(dòng)脈狹窄，但仍有相當(dāng)多的問題尚不清楚。部分專家將這種異常稱為“X綜合征”。通常硝酸酯類藥物或β阻滯劑能夠改善這類綜合征的癥狀。X綜合征患者的預(yù)后較好。
連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)即Holter監(jiān)測(cè)，能夠揭示隱匿性心肌缺血存在。醫(yī)生們對(duì)隱匿性心肌缺血的意義還有爭論，但總的看來，冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度決定了隱匿性心肌缺血的程度以及患者的預(yù)后。動(dòng)態(tài)心電圖也有助于診斷變異性心絞痛，因?yàn)樗苡涗浵蚂o息時(shí)發(fā)生心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖的特征性變化。
血管造影(動(dòng)脈內(nèi)注入顯像劑后進(jìn)行X線攝影)有時(shí)可以確定沒有粥樣硬化斑塊的冠狀動(dòng)脈痙攣。在血管造影時(shí)，有時(shí)需要使用某些能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的藥物。
預(yù)后
影響心絞痛患者預(yù)后的主要因素包括：年齡、冠狀動(dòng)脈病變的范圍、癥狀的嚴(yán)重程度以及心肌的功能狀況。受累冠狀動(dòng)脈越多或動(dòng)脈阻塞越嚴(yán)重，則預(yù)后越差。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛以及心功能正常的患者預(yù)后好。心臟泵血能力下降，心絞痛的預(yù)后明顯惡化。
治療
治療的目的是：預(yù)防冠狀動(dòng)脈疾病、延緩疾病的進(jìn)程和通過對(duì)已知病因(危險(xiǎn)因素)的處理期望病變逆轉(zhuǎn)。主要的危險(xiǎn)因素如高血壓和高膽固醇血癥等應(yīng)予以恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｔ诠跔顒?dòng)脈疾病中吸煙是最重要的可預(yù)防的危險(xiǎn)因素。
心絞痛的治療部分取決于癥狀的嚴(yán)重程度和穩(wěn)定性。當(dāng)癥狀為輕、中度且處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)并使用藥物治療可能最有效。當(dāng)癥狀迅速加重時(shí)，應(yīng)住院并用藥物治療。如果通過藥物治療、飲食控制以及改變生活方式仍不能改善癥狀，應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查確定是否需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。
穩(wěn)定型心絞痛的治療
治療的目的是防止或減輕心肌缺血緩解癥狀。常用的藥物有四類：β阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑和抗血小板藥物。
β阻滯劑可以阻斷或干擾腎上腺素和去甲腎上腺素對(duì)心臟和其他器官的作用。它能降低靜息時(shí)心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)限制心率增加；因而減少心臟需氧量。已經(jīng)證明β阻滯劑和硝酸酯類藥物能減少心肌梗死和猝死的發(fā)生率，改善冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。
硝酸酯類，如硝酸甘油，能擴(kuò)張血管壁。短效或長效硝酸鹽制劑都可應(yīng)用。舌下含化硝酸甘油片能在1～3分鐘之內(nèi)緩解心絞痛；這種短效硝酸鹽制劑的作用可以持續(xù)約30分鐘左右。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油片劑或噴霧劑。在進(jìn)行一些預(yù)先知道可能會(huì)誘發(fā)心絞痛發(fā)作的活動(dòng)前服用一片硝酸甘油可能有一定的預(yù)防作用。各種用藥方式中以舌下含化最為常用。長效硝酸鹽制劑每日服用1～4次。硝酸鹽的貼劑和糊劑經(jīng)由皮膚吸收，作用持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)。經(jīng)常在使用長效硝酸鹽制劑后不久藥效就可能減弱。大多數(shù)專家建議為維持長效硝酸鹽制劑的療效必須間歇停藥8～12小時(shí)。
鈣離子拮抗劑可以防止血管的收縮并能解除冠狀動(dòng)脈痙攣，對(duì)變異性心絞痛也有效。有些鈣離子拮抗劑，如硫氮唑酮和異搏定，還能減慢心率。與β阻滯劑合用能防止心動(dòng)過速發(fā)作。
抗血小板藥物如阿司匹林，也可用于心絞痛患者。血小板是血循環(huán)中的一種細(xì)胞碎片，它在血凝塊形成以及血管對(duì)損傷的反應(yīng)中有重要作用。但當(dāng)血小板在動(dòng)脈壁的粥樣斑塊上發(fā)生積聚時(shí)可導(dǎo)致血栓形成，使動(dòng)脈變得更為狹窄并導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生。阿司匹林可與血小板不可逆結(jié)合，阻止血小板在動(dòng)脈壁上積聚。因此，阿司匹林能夠降低冠狀動(dòng)脈疾病的死亡危險(xiǎn)。對(duì)大多數(shù)的冠狀動(dòng)脈疾病患者推薦使用小兒劑量或半成人劑量或成人劑量阿司匹林。對(duì)阿司匹林過敏者，可另選用其他替代品如噻氯匹定等。
不穩(wěn)定型心絞痛的治療
通常不穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)入院治療。住院期間能對(duì)藥物治療密切監(jiān)護(hù)。如有必要還可以進(jìn)行其他治療。應(yīng)用藥物降低血液發(fā)生凝結(jié)的傾向?？梢赃x擇使用肝素(一種抗凝劑)或阿司匹林。另外，β阻滯劑和靜脈使用硝酸甘油可以降低心臟的工作負(fù)荷。如果藥物治療無效，必要時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和成形術(shù)。
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)這種手術(shù)對(duì)于病變范圍不太廣泛的心絞痛和冠心病有很好的療效，它能夠改善運(yùn)動(dòng)耐量、減輕癥狀和減少藥物的需要量。
搭橋術(shù)對(duì)于藥物治療效果不佳但心功能正常、以前從未發(fā)生過心肌梗死，沒有能影響手術(shù)預(yù)后的其他疾病(如慢性阻塞性肺病)等的嚴(yán)重心絞痛患者尤為適用。這類患者，非急診手術(shù)發(fā)生死亡的危險(xiǎn)低于1%，手術(shù)中發(fā)生心肌損害(如心肌梗死)的危險(xiǎn)低于5%。手術(shù)可以使約85%患者的癥狀得到完全的或明顯的緩解。然而，對(duì)于那些已有心臟泵血功能下降(左室功能降低)者、以前發(fā)生過心肌梗死心肌已有損害的患者以及存在其他心血管疾病患者，手術(shù)的危險(xiǎn)性大大增加。
搭橋術(shù)是將靜脈或動(dòng)脈作為移植體跨過血管梗阻區(qū)域連接于主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的一種手術(shù)。移植體所用靜脈通常取自下肢。大多數(shù)外科醫(yī)生也使用動(dòng)脈作為移植體。這條動(dòng)脈移植體通常取自胸骨后。這些動(dòng)脈很少發(fā)展為冠狀動(dòng)脈疾病，其中約90%的動(dòng)脈在手術(shù)后10年仍然能良好工作。靜脈移植體在手術(shù)后可能逐漸發(fā)生梗塞，約1/3以上的移植體在手術(shù)后5年左右完全阻塞。除了緩解癥狀外，搭橋術(shù)也能改善某些病人(尤其是嚴(yán)重病變患者)的預(yù)后。
冠狀動(dòng)脈成形術(shù)病人接受冠狀動(dòng)脈成形術(shù)的適應(yīng)證與搭橋術(shù)相似。由于冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、長度、鈣化程度或其他狀況的不同，并非所有的冠狀動(dòng)脈阻塞者都適合作冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。因此，醫(yī)生們應(yīng)該仔細(xì)評(píng)價(jià)患者是否應(yīng)施行這種手術(shù)。
冠狀動(dòng)脈成形術(shù)
穿刺大動(dòng)脈(通常是股動(dòng)脈)，將一尖端帶有球囊的導(dǎo)管通過動(dòng)脈系統(tǒng)，放置到阻塞的冠狀動(dòng)脈處。然后使球囊膨脹，將粥樣斑塊壓向動(dòng)脈壁擴(kuò)張狹窄的動(dòng)脈。
操作時(shí)首先用一較大的穿刺針穿刺外周動(dòng)脈，一般是穿刺股動(dòng)脈(位于大腿根部)。然后將一根長的引導(dǎo)鋼絲通過穿刺針放入動(dòng)脈系統(tǒng)，經(jīng)過主動(dòng)脈最后定位在梗阻的冠狀動(dòng)脈處。沿著引導(dǎo)鋼絲將頂端帶有一個(gè)球囊的導(dǎo)管放置在冠狀動(dòng)脈病變處。然后擴(kuò)張球囊持續(xù)數(shù)秒鐘。球囊擴(kuò)張和縮小過程可以重復(fù)數(shù)次。由于球囊擴(kuò)張暫時(shí)性阻斷了冠狀動(dòng)脈的血流，因此進(jìn)行此項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。血流暫時(shí)性阻斷可以造成一些病人的心電圖改變或出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。擴(kuò)張的球囊壓縮了梗阻血管的粥樣斑塊、使動(dòng)脈擴(kuò)張，撕裂了部分動(dòng)脈壁內(nèi)層。血管成形術(shù)可以明顯地減輕動(dòng)脈阻塞。
血管成形術(shù)的死亡率約為1%～2%，心肌梗死發(fā)生率約為3%～5%。約2%～4%的病人術(shù)后需進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。大約20%～30%的患者在血管成形術(shù)后6個(gè)月內(nèi)(常常在術(shù)后最初幾周內(nèi))發(fā)生冠狀動(dòng)脈再度梗阻。通常，血管成形術(shù)可再次進(jìn)行，并且能控制冠狀動(dòng)脈疾病相當(dāng)長的時(shí)間。為了保持血管成形術(shù)后冠狀動(dòng)脈通暢，目前使用一種新的裝置即支架(一種金屬絲網(wǎng))，在擴(kuò)張狹窄血管后將支架置入動(dòng)脈內(nèi)。置入支架可以明顯降低(減少一半)血管成形術(shù)后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)。
有幾項(xiàng)研究對(duì)血管成形術(shù)和藥物治療的效果進(jìn)行了對(duì)比。血管成形術(shù)的成功率被認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的成功率相似。在一項(xiàng)將血管成形術(shù)與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行比較的研究中顯示，血管成形術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間短于搭橋術(shù)，在兩年半的隨訪中，它們的死亡率和心肌梗死發(fā)生率相似。
新的清除粥樣斑塊的技術(shù)目前尚在研究評(píng)價(jià)當(dāng)中。然而，這些新技術(shù)、搭橋術(shù)和血管成形術(shù)都只是直接針對(duì)糾正梗阻的機(jī)械手段，它們不能治療疾病的根源。要全面改善預(yù)后，需要減少疾病的危險(xiǎn)因素。
膽固醇與冠心病
隨著血液中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇含量的增加，發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)增高。而血中高密度脂蛋白膽固醇增加使發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)下降。
飲食影響總膽固醇水平，因而也影響冠心病危險(xiǎn)率。傳統(tǒng)美國飲食能增加膽固醇水平。改變飲食(必要時(shí)服用藥物)可降低膽固醇水平?？偰懝檀己偷兔芏戎鞍啄懝檀妓浇档涂梢詼p緩或逆轉(zhuǎn)冠心病進(jìn)程。
有其它冠心病危險(xiǎn)因素的病人，降低低密度脂蛋白膽固醇受益最大。這些危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓、肥胖、不愛運(yùn)動(dòng)、高甘油三酯水平、遺傳易感性以及雄激素。戒煙、降低血壓、減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)量將減少患冠心病的危險(xiǎn)性。
參考
 冠狀動(dòng)脈疾病 | 心肌梗死  |
| 關(guān)于“家庭診療/心絞痛”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |