病歷書寫/神經(jīng)內(nèi)科病歷

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病歷書寫規(guī)范

病歷書寫/各?？撇v的書寫要點(diǎn)

1．現(xiàn)病史

（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。

（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。

（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因，對各種治療的結(jié)果。

（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過程。

（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。

（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。

（7）視力障礙：有無復(fù)視、視力減退等。

2．過去史

有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。

3．個人史

嗜好、飲食習(xí)慣、工作能力、社會環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。

4．家族史

要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。

5．體格檢查

應(yīng)注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。

6.神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查

（1）一般情況：意識、定向力、記憶力、失語、構(gòu)音、智力。

（2）顱神經(jīng)檢查。

（3）運(yùn)動：步態(tài)、肌力（0～5級）、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動［指鼻試驗、運(yùn)動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格（Romberg）征］、不自主運(yùn)動。

（4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動覺、位置覺）、復(fù)合感覺（皮層感覺）（定位、辨質(zhì)、體形覺）。

（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射［霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡達(dá) 克（Chaddock）征］。

（6）括約肌功能。

（7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。

（8）腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征。