病歷書寫/新生兒科病歷
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1．現(xiàn)病史
詳細詢問胎次、產(chǎn)次、孕期（周）及生產(chǎn)方式（順產(chǎn)、異常胎位、胎吸、產(chǎn)鉗、剖腹產(chǎn)）。 如為早產(chǎn)，應(yīng)詢問原因、出生地點；如不在醫(yī)院出生，應(yīng)問接生情況、接生用具（消毒情況），總產(chǎn)程（小時）第二產(chǎn)程（小時），破羊水時間、量和性質(zhì)（清、混 濁、有無特殊臭味）。出生時情況（有無窒息及其程度、青紫、蒼白、哭聲，Apgar評分，搶救用藥）。出生時體重，新生兒黃疸出現(xiàn)及消退時間。開始喂奶時 間，喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)），人工喂養(yǎng)的現(xiàn)由、乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法和份量（毫升數(shù)、每日幾次）。胎糞排出時間，臍帶情況（脫落時 間、有無異常），胎盤情況。早產(chǎn)兒或小樣兒要進行胎齡評分。毳毛、耳廓、足底紋、指（趾）甲情況，前（后）囟門大小，皮膚皺紋。男嬰睪丸有無下降，女嬰大 陰唇發(fā)育情況。
2．體格檢查
（1）注意囟門大小、緊張度，有無隆起和凹陷，頭顱有無血腫，頭圍，有無顱骨重疊或裂開，身長，胸圍。
（2）臍帶是否脫落，臍部干燥情況。
（3）神經(jīng)反射（吸吮、覓食、握持、擁抱反射），肌張力評分。
 兒科病歷 | 眼科病歷  |
出自A+醫(yī)學(xué)百科 “病歷書寫/新生兒科病歷”條目 http://microbiomewatersummit.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E6%96%B0%E7%94%9F%E5%84%BF%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉(zhuǎn)載請保留此鏈接
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