心臟病學(xué)/心房撲動與心房顫動

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心臟病學(xué)

心律失常
- 快速性心律失常
  - 過早搏動
  - 竇性心動過速
  - 心房撲動與心房顫動
  - 心室撲動與心室顫動
  - 預(yù)激綜合征

心房撲動與心房顫動是發(fā)生于心房內(nèi)的、沖動頻率較房性心動過速更快的心律失常。當(dāng)心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250－350次／分，心房收縮快而協(xié)調(diào)為心房撲動。若頻率＞350次／分且不規(guī)則時(shí)，則為心房顫動。兩者均可有陣發(fā)性和慢性持續(xù)型兩種類型。

【病因】

心房撲動與顫動的病因基本相同，最常見者為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、其次是冠心病、甲亢性心臟病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血壓性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。少數(shù)陣發(fā)性房顫找不到明顯病因，稱特發(fā)性房顫。近年來有人認(rèn)為可能與病毒感染或傳導(dǎo)組織退行性變或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定等因素有關(guān)。

【發(fā)病機(jī)理】

心房撲動與顫動的發(fā)病機(jī)理：主要是折返激動及異位起搏點(diǎn)自律性增高，而以多發(fā)性折返或微型折返激動學(xué)說較為合理。

【臨床表現(xiàn)】

對血流動力學(xué)與心臟功能的影響及其所引起的癥狀，主要取決于心室率的恢復(fù)及原來心臟病的輕重。陣發(fā)型或持續(xù)型初發(fā)時(shí)心室率常較快，心悸、胸悶與恐慌等癥狀較顯著。心室率較接近正常對循環(huán)功能影響較小，癥狀亦較輕。快速心房顫動，左房壓與肺靜脈壓急劇升高時(shí)可引起急性肺水腫。心房顫動發(fā)生后還易引起心房內(nèi)血栓形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞。

心房顫動主要體征是心律絕對不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，患者脈搏次數(shù)顯著少于心搏數(shù)，稱為脈搏短礎(chǔ)。心房撲動時(shí)心律可規(guī)則或不規(guī)則、視心房與心室傳導(dǎo)比例而定，若規(guī)則地按比例傳導(dǎo)如3:1或6:1等。則心室律規(guī)則。

【心電圖】

一、心房撲動?、貾波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波（F波）。頻率每分鐘250－350次。②最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1，產(chǎn)生每分鐘150次左右快而規(guī)則的心室律，其次是4:1的房室傳導(dǎo)比例，形成每分鐘70－80次的心室率。有時(shí)房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。（圖3-3-10）

心房撲動

圖3-3-10　心房撲動

二、心房顫動?、貾波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率每分鐘350－600次；②QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。（圖3-3-11）

心房顫動

圖3-3-11　心房顫動

【治療】

心房撲動與心房顫動，除針對病因和誘因治療,應(yīng)注意心室率的控制，異位心律的轉(zhuǎn)復(fù)以及復(fù)發(fā)的予防。

一、心房撲動　發(fā)作時(shí)心室率快的，宜用洋地黃治療。一般應(yīng)先用西地蘭靜脈注射，使心室率控制在每分鐘100次以下，若心房撲動持續(xù)，宜考慮同步直流電或奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)。心房撲動電復(fù)率成功率達(dá)95％以上，而且所需電能量較小，較使用奎尼丁安全，有條件的宜首先使用。口服奎尼丁或胺碘酮也可能終止其發(fā)作，反復(fù)發(fā)作者，需長期服奎尼丁或胺碘酮預(yù)防。

二、心房顫動

（一）急性房顫　首先應(yīng)針對原發(fā)病治療。心室率快且癥狀明顯,首選西地蘭靜脈注射以減慢心室率，部分患者用西地蘭可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。若癥狀仍嚴(yán)重，則可行電復(fù)律治療。無嚴(yán)重的心血管損害時(shí)，可選用洋地黃、鈣通道阻滯劑或β阻滯劑可以延長房室結(jié)的不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，往往能有效地降低心室率。

（二）慢性房顫心房顫動使心排出量明顯減少，如能轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律則對病人有利。但無論是電復(fù)律或藥物復(fù)律都有一定的危險(xiǎn)，且復(fù)律后還必須長期服藥維持，復(fù)發(fā)率高。因此，在考慮復(fù)律時(shí)，須根據(jù)病人具體情況，估計(jì)復(fù)律的成功率和維持竇性心律的可能性，權(quán)衡利弊而作出決定。

復(fù)律后可用奎尼丁或同類藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。如復(fù)律不成功或房顫復(fù)發(fā)，則以鈣拮抗劑，β阻滯劑，或洋地黃控制心室率。