自體骨髓移植
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自體骨髓移植（ABMT）
(一) 急性白血病
異基因移植對(duì)急性白血病雖有很好的療效，但多數(shù)患者缺乏適合的供髓者及高昂的移植費(fèi)用，受到較大限制。自體骨髓移植作為異基因移植的一種替代治療，在近10年內(nèi)得到迅速的發(fā)展。目前雖已積累了不少臨床資料，但由于各家的報(bào)告的療效相差較遠(yuǎn)，至今對(duì)自體骨髓移植在急性白血病治療中的地位尚有爭(zhēng)議，以急性淋巴細(xì)胞白血病為例，在初次完全緩解期進(jìn)行自體骨髓移植的長(zhǎng)期無(wú)白血病存活率(LFS)從不足30%到70%以上不等。有的資料說(shuō)明自體骨髓移植并不改善急性淋巴細(xì)胞白血病患者的LFS ，但也有資料證明自體骨髓移植對(duì)初次完全緩解的急性淋巴細(xì)胞白血病的療效與異基因骨髓移植接近，遠(yuǎn)優(yōu)于單純化療。類似情況也存在于急性粒細(xì)胞白血病。Lowebery等報(bào)告32例急性髓細(xì)胞白血病在初次緩解期進(jìn)行非凈化的自體骨髓移植，3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率僅35%，而意大利學(xué)者對(duì)55例急性粒細(xì)胞白血病在初次緩解期也進(jìn)行非凈化的自體骨髓移植，8年生存率高49%，與同期進(jìn)行的104例異基因骨髓移植生存率(52%)無(wú)顯著差別。最近Memet等報(bào)告了他們對(duì)急性白血病用化療或自體骨髓移植治療的前瞻性比較研究的結(jié)果：急性粒細(xì)胞白血病組自體骨髓移植和化療3年以上的LFS分別為55%和34%，急性淋巴細(xì)胞白血病組分別為48%和22%。這說(shuō)明移植的療效優(yōu)于單
用化療組。Cahn等統(tǒng)計(jì)了111例50歲以上的急性粒細(xì)胞白血病患者在初次完全緩解期間接受自體骨髓移植的療效，其4年LFS在34%±5%；雖不如50歲以下的同類患者，但優(yōu)于化療，故主張50歲以上患者取得完全緩解后也應(yīng)考慮自體骨髓移植。文獻(xiàn)中有關(guān)自體骨髓移植治療急性白血病的療效之所以有如此大的差別，主要由于各家所治療的患者之病情、移植前化療情況、所用預(yù)處理方案、支持治療條件等的不同，加之各家所治病例缺乏代表性。歐洲自體骨髓移植登記處1992年統(tǒng)計(jì)的療效(見下表)因例數(shù)多，來(lái)自各個(gè)移植單位可以代表自體骨髓移植的客觀療效。該療效比1993年國(guó)際骨髓移植登記處的異基因骨髓移植治療初次緩解期急性白血病的5年LFS(急性粒細(xì)胞白血病組52%±4%，急性淋巴細(xì)胞白血病組50%±5%)稍低，但第二次緩解期患者兩種治療的LFS相同。
自體骨髓移植治療急性白血病療效(1992年)
白血病類型 診斷時(shí)分類 移植時(shí)病情 例數(shù) 8年LFS
AML 標(biāo)危 CR1 692 41%±3%
高危 CR1 264 44％±3%
CR2 305 33％±3%
ALL 標(biāo)危 CR1 280 42％±3%
高危 CR1 174 40％±4%
CR2 357 31％±3%
目前，多數(shù)學(xué)者主張，預(yù)后良好的急性淋巴細(xì)胞白血病不必在初次完全緩解期做自體骨髓移植，但高危的急性淋巴細(xì)胞白血病還是在取得完全緩解后不待復(fù)發(fā)就進(jìn)行自體移植為好。急性淋巴細(xì)胞白血病一旦復(fù)發(fā)，取得第二次緩解后單用化療的長(zhǎng)存活率很低，而自體移植骨髓移植可使1/3的患者獲得長(zhǎng)生存。有一組報(bào)告，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病第一次緩解長(zhǎng)于4年者自體骨髓移植后3年LFS達(dá)81%，而短于2年者只有10%左右。有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者在移植后給以維持治療可能有益于減少?gòu)?fù)發(fā)。至于急性粒細(xì)胞白血病在何時(shí)進(jìn)行自體骨髓移植的問(wèn)題，多數(shù)認(rèn)為除少數(shù)化療治療效果較好的亞型如M3外，均應(yīng)在第一次完全緩解期進(jìn)行自體骨髓移植。美國(guó)西雅圖移植中心在急性粒細(xì)胞白血病的第一次緩解期采髓凍存,一旦患者有復(fù)發(fā)跡象，立即用含白消安的方案進(jìn)行預(yù)處理，然后回輸先前凍存的骨髓，無(wú)復(fù)發(fā)存活率（RFS）可達(dá)40%左右。獲得第二次完全緩解的急性粒細(xì)胞白血病患者應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行自體骨髓移植。
自體骨髓移植治愈急性白血病的前景如何？為回答這一問(wèn)題，歐洲骨髓移植協(xié)作組專門統(tǒng)計(jì)了1979－1999年間移植后2年未復(fù)發(fā)的自體骨髓移植患者的LFS和復(fù)發(fā)率，結(jié)果見下表。這些資料說(shuō)明，移植后2年內(nèi)不復(fù)發(fā)者，雖以后仍有少數(shù)患者復(fù)發(fā)，但大多數(shù)患者可能已被治愈。
自體骨髓移植后2年未復(fù)發(fā)的前景
白血病類型 移植時(shí)病情 LFS(%) 復(fù)發(fā)率(%) 最晚復(fù)發(fā)時(shí)(年)
AML CR 1 77 14 6
CR 2-3 84 12 5.1
ALL CR1 84 15 5.3
CR2-3 79 19 4.9
上表為歐洲骨髓移植協(xié)作組統(tǒng)計(jì)資料
（二）慢性粒細(xì)胞白血病
自體骨髓移植對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病的療效差，異基因骨髓移植是最佳選擇。
自體骨髓移植對(duì)惡性淋巴瘤有良好的治療作用，故它已成為惡性淋巴瘤不可缺少的一種治療方法，據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐洲26國(guó)在1992年內(nèi)共做自體骨髓移植3399例，其中惡性淋巴瘤1394例，為各病之首。同期用異基因骨髓移植治療的淋巴瘤只有123例。北美于1992－1993年間所做的5492例自體骨髓移植中惡性淋巴瘤（霍奇金652例，非霍奇金淋巴瘤1417例）也多于白血病等其他病種。
多數(shù)霍奇金病經(jīng)一線常規(guī)治療可獲完全緩解以至治愈，但仍有20－50％的患者或不能取得完全緩解，或緩解后又復(fù)發(fā)。此類患者如不進(jìn)行有效的救治預(yù)后極差。復(fù)發(fā)后用原一線治療方案（如MOPP）救治其生存率一般不超過(guò)10-20％，第一次完全緩解1年以上者稍好。用放療或非交叉耐藥方案救治的療效也有限，5年無(wú)病存活率(DFS)＜10％。用一般救治方法對(duì)多次復(fù)發(fā)及耐藥者療效更差。用大劑量化療加自體骨髓移植可顯著改善長(zhǎng)存活率。Chopra等用EAMB預(yù)處理自體骨髓移植治療預(yù)后不良的HD 155例（其中原發(fā)耐藥46例，部分緩解7例，在1年內(nèi)復(fù)發(fā)的52例，第二次復(fù)發(fā)37例，第三次復(fù)發(fā)者13例），結(jié)果移植相關(guān)死亡率10％，5年無(wú)進(jìn)展存活（PFS）50％。Peece等對(duì)58例初次復(fù)發(fā)的HD先用普通化療兩個(gè)療程，然后用CBV±順鉑預(yù)處理，自體骨髓移植后中數(shù)隨訪2.3年，PFS為64％。復(fù)發(fā)時(shí)有全身癥狀、結(jié)外病或完全緩解期少于1年，此三項(xiàng)為預(yù)后不良因素：三項(xiàng)全無(wú)、有一項(xiàng)、兩項(xiàng)和三項(xiàng)者的3年P(guān)FS分別為100%,81%,40%和0%。此外，瘤塊>10cm，已經(jīng)經(jīng)過(guò)三線以上治療者預(yù)后也差。為了進(jìn)一步證明自體骨髓移植優(yōu)于普通救治方案，英國(guó)的學(xué)者們對(duì)40例復(fù)發(fā)難治的HD進(jìn)行了分組研究；20例用普通劑量EAMB救治，另20例
用大劑量BEAM加自體骨髓移植。結(jié)果3年無(wú)病存活率移植組為53%，非移植組僅10%，兩組差異顯著。
目前雖對(duì)初次復(fù)發(fā)的HD是否應(yīng)立即用自體骨髓移植治療仍有爭(zhēng)論，但Armitage等于1994年著文提出，由于自體骨髓移植治療復(fù)發(fā)的HD的療效優(yōu)于普通化療，且自體骨髓移植的相關(guān)死亡率已降至10%以下，故HD一旦復(fù)發(fā)，不論其第一次完全緩解期長(zhǎng)短均應(yīng)采用大劑化療加自體骨髓移植救治。
非霍奇金淋巴瘤(NHL)對(duì)一線治療反應(yīng)不良或復(fù)發(fā)的中、高惡度NHL患者用普通治療方案有效率雖可達(dá)20－60%，但持久緩解者少見。Gale等指出：文獻(xiàn)中此類患者千余例，其2年存活率<5%，自體骨髓移植則可明顯提高此類患者的長(zhǎng)期存活率。療效與移植時(shí)瘤情相關(guān)。歐洲自體骨髓移植登記處于20世紀(jì)80年代末統(tǒng)計(jì)了596例NHL患者移植后的DFS：移植時(shí)處于第一次完全緩解、第二次緩解、非耐藥復(fù)發(fā)、耐藥復(fù)發(fā)和原發(fā)耐藥狀態(tài)的DFS分別為67%，47%，29%，17%，18%。美國(guó)Sloan-kettering醫(yī)院報(bào)告的結(jié)果與以上多中心相仿，移植時(shí)完全緩解、部分緩解及病情進(jìn)展的DFS分別為70%、62%和13%。由于耐藥復(fù)發(fā)患者的長(zhǎng)期存活率差，故目前一致認(rèn)為在常規(guī)治療只取得部分緩解或復(fù)發(fā)的NHL應(yīng)及時(shí)做自體骨髓移植治療，不要延遲到發(fā)生耐藥時(shí)再做。對(duì)中、高度惡性NHL是否應(yīng)在第一次完全緩解期做自體骨髓移植治療問(wèn)題，目前意見不完全一致。不少學(xué)者傾向于凡有不良預(yù)后因素的高危NHL也應(yīng)早做自體骨髓移植（ABMT）。Freedman等近來(lái)報(bào)告了有關(guān)研究。共選擇Ⅲ－Ⅳ期彌漫性中、高惡度B細(xì)胞NHL，經(jīng)誘導(dǎo)化療后16例完全緩解，10例部分緩解，用全身照射和環(huán)磷酰胺預(yù)處理，結(jié)果無(wú)移植相關(guān)死亡，移植后不再治療，21例獲長(zhǎng)期完全緩解，3例原部位復(fù)發(fā)，2例在緩
解期死亡。28個(gè)月時(shí) DFS高達(dá)85%。作者認(rèn)為，將自體骨髓移植作為有高危復(fù)發(fā)的NHL，在取得完全緩解后的鞏固治療，能明顯提高此類患者的長(zhǎng)期存活率。西班牙淋巴瘤協(xié)作組報(bào)告46例NHL在初次完全緩解期進(jìn)行了自體骨髓移植后，8年DFS達(dá)75%，復(fù)發(fā)率僅15%。處于初次完全緩解期的的患者一般狀況良好，故移植相關(guān)死亡率明顯低于晚期患者，又因瘤細(xì)胞尚未耐藥，移植后的復(fù)發(fā)率也就低了。中、高度惡度NHL的預(yù)后不良因素有瘤塊>10cm、乳酸脫氫酶高于正常、第二次以上緩解、耐藥等，而組織類型無(wú)顯著意義。
低惡度NHL多數(shù)病程長(zhǎng)達(dá)7－10年,故少用自體骨髓移植治療。但如果完全緩解或部分緩解期短于1年，其中位生存期只注2.4年，向中、高惡度轉(zhuǎn)化者其預(yù)后更差。已有學(xué)者開始探索用自體骨髓治療預(yù)后不良的低惡度NHL，但病例較少，目前尚難評(píng)價(jià)其療效。
用一般的化療治療多發(fā)性骨髓瘤的有效率50%左右，但完全緩解率不足10%，中位生存期3年左右。異基因骨髓移植雖能治愈該病，但因該病發(fā)病時(shí)年齡已高，能進(jìn)行異基因骨髓移植注患者很少。McElwain等在20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)大劑量美法倫能改善多發(fā)性骨髓瘤的療效，可是由于骨髓抑制期長(zhǎng)，治療相關(guān)死亡率較高。之后他們采用了自體骨髓移植，即先給患者用VAMP((長(zhǎng)春新堿、多柔比星、甲潑尼龍)治療數(shù)個(gè)療程,以減少骨髓瘤細(xì)胞。50例中有28例經(jīng)上述治療后，骨髓中瘤細(xì)胞減至30%以下(24例<10%,4例-20%)時(shí)，采髓保存，再以美法倫200mg/m2預(yù)處理。結(jié)果移植后完全緩解率達(dá)84%。Barlogie等最近復(fù)習(xí)了包括他們自己工作在內(nèi)的近期有關(guān)文獻(xiàn)，在571例發(fā)性骨髓瘤的自體造血干細(xì)胞移植中，自體骨髓移植389例。用環(huán)磷酰胺或美法倫140mg/m2加全身照射者移植后完全緩解率25－35%，用美法倫200mg/m2預(yù)處理冊(cè)完全緩解率達(dá)70%左右。在第一次移植后6-12個(gè)月以內(nèi)，再做一次移植，可進(jìn)一步提高療效。用外周血干細(xì)胞移植有造血恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。有人第一次移植用美法倫200mg/m2,第二次移植用美法倫140mg/m2加全身照射10Gy。15例中11例得到持續(xù)完全緩解，5例用PCR檢測(cè)克隆特異性免疫球蛋白基因重排，以檢測(cè)有無(wú)微小殘留病，結(jié)果4例在第一次
移植后33個(gè)月仍為陰性。該結(jié)果令鼓舞，值得進(jìn)一步研究。
對(duì)化療或放療敏感的實(shí)體瘤可望通過(guò)自體造血干細(xì)胞移植(骨髓或外周血干細(xì)胞)大幅度提高劑量，從而改善那些常規(guī)治療預(yù)后不佳患者的生存情況。近年來(lái)，不少腫瘤治療單位對(duì)復(fù)發(fā)、難治的某些實(shí)體瘤開展了自體骨髓支持下的大劑量化療。據(jù)美洲自體血及骨髓登記處到的報(bào)告，在1992-1993年共有5496例自體移植，其中實(shí)體瘤2492例。在各類腫瘤中，乳腺癌最多，共1938例，其次依次為神經(jīng)母細(xì)胞瘤、睪丸癌卵、卵巢癌、腦瘤等。
用常規(guī)方法治療IV期及復(fù)發(fā)難治性乳腺癌效果差。20世紀(jì)80年代以來(lái)開始探索大劑量化療加自體骨髓移植治療此類患者。Antman和Gale在20世紀(jì)80年代末總結(jié)了326例IV 期乳腺癌自體骨髓移植效果，經(jīng)大劑量烷化劑加或不加放射治療IV期難治性乳腺癌，有效率提高到41-75%，完全緩解率僅11－15%，且有效期短。把自體骨髓移植作為IV期乳腺癌的一線治療有效率78%，完全緩解率高達(dá)56%，但持續(xù)緩解率只有16%，如果IV期乳腺癌先給數(shù)個(gè)療程誘導(dǎo)化療治療，然后再移植，則有效率高達(dá)90%，完全緩解率71%，最近Peters 報(bào)告518例有10個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳癌，經(jīng)自體骨髓移植后3年生存率79%，3年無(wú)病存活率71%，該療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。雖然由于缺乏隨機(jī)分組對(duì)比研究，尚有不同意見，但目前多數(shù)主張：凡有不良預(yù)后因素(如原發(fā)病灶>10cm、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>10個(gè)、炎性乳腺癌、雌激素受體陰性等)的乳癌，應(yīng)在常規(guī)減瘤治療后進(jìn)行大劑量化療加自體造血干細(xì)胞(外周血或骨髓)移植以提高根治率。
成神經(jīng)細(xì)胞瘤多見于兒童。歐洲協(xié)作組在過(guò)去15年共做自體骨髓移植700余例。550例1歲以上的IV期成神經(jīng)細(xì)胞瘤，患者在第一次完全緩解期，做自體骨髓移植治療后，2年和5年存活率分別達(dá)到52%和29%，優(yōu)于一般治療(<10%)。
驗(yàn)方偏方
驗(yàn)方：①125g重蟾蜍15只(去內(nèi)臟洗凈)，黃酒1500ml。將黃酒蟾蜍共放入瓷罐中封閉，然后將瓷罐入鍋內(nèi)加水蒸煮2小時(shí)?濾出藥液，備用。治療：成人每日3次，15—30ml／次，飯后用；兒童用量酌減。連服藥直至癥狀完全緩解。其后維持治療，服藥半月，間歇半月。期間可應(yīng)用其它支持療法。
療效：采用本方共治療各型白血病32例(服藥均達(dá)20天以上)，總緩解率為75％，完全緩解率為25％。其中以急淋療效最好，完全緩解率為33．3％，總緩解率為88．6%。
方源：千家明等：中藥蟾蜍酒治療白血病——附32例療效觀察?！哆|寧中醫(yī)》(4)：18，1984。
②六神丸(市售)：每日—150粒(270—450mg)，分—4次服。
療效：治療白血病10例，其中CML7例，急性白血病3例。7例CML中1例完全緩解，1例部分緩解，5例進(jìn)步。另3例急性白血病，1例AML完全緩解。
偏方：洗碗葉根3-6錢。水煎服，每日3次。
療效：治療1例慢粒，25天緩解。
方源：云南中醫(yī)研究所。
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