膝關節(jié)結核病灶清除術
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膝關節(jié)結核病灶清除術
膝關節(jié)顯露比較方便而寬敞，易達到徹底清除病灶的目的，手術治愈率可達95%以上。但膝關節(jié)周圍缺乏肌肉，術后容易粘連而造成關節(jié)強直，即使單純切除滑膜，術后關節(jié)功能也往往很差。
由于膝關節(jié)部位表淺，早期癥狀明顯，診斷比較容易，有利于早期關節(jié)腔穿刺抽膿和灌注抗結核藥物等非手術療法的應用。對單純滑膜結核，如能早期治療，可以治愈病變，并能保存關節(jié)功能，應優(yōu)先應用。
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適應癥
1.單純骨結核具有明顯的死腔、死骨甚至竇道者，應及時施行病灶清除術。
2.單純滑膜結核經(jīng)非手術治療效果不明顯或惡化者，應即施行滑膜切除術。
3.全關節(jié)結核在成人不但需行病灶清除，而且應同時作關節(jié)融合術；如年齡不足12歲，為避免骨骺損傷，可僅清除病灶，暫不作關節(jié)融合。合并感染者應在抗生素控制下手術。
術前準備
膝關節(jié)結核病人常因腓腸肌痙攣、攣縮而致屈曲畸形，因此，術前應先作皮牽引逐漸糾正之。
麻醉
成人常用腰麻或硬膜外麻醉，小兒可用骶管麻醉或全麻?！ ?/p>
手術步驟
1.體位 仰臥位，病側股部環(huán)扎充氣止血帶。
2.切口、顯露 見膝關節(jié)前內側顯露途徑（見圖1。
3.清除病灶 病肢驅血，將止血帶充氣約33.2kPa(250mmHg)壓力，然后進行清除病灶。因病灶類型不同，應施行不同的清除方法。
對單純滑膜結核病人，可以作大部分滑膜切除術。先自股四頭肌腱擴張部分離髕上滑囊和膝關節(jié)內側的滑膜。在分離髖上滑囊時，不要切除股骨下端前面的骨膜與脂肪，以減少術后的粘連。然后，在髕骨內側切開關節(jié)滑膜，吸盡膿液，將髕骨從滑膜上分離出來，并拉向外側，再分離膝外側的滑膜。整塊切除髕上滑囊及關節(jié)兩側的滑膜，盡量切除殘余的滑膜以及髕下脂肪墊，但需保留兩側副韌帶、半月板和交叉韌帶。后側關節(jié)囊用銳利刮匙從兩側伸入搔刮。最后，將關節(jié)腔內的肉芽仔細清除。
全關節(jié)結核需行關節(jié)融合者，可直接采用膝關節(jié)前側切口，切斷股四頭肌腱，向下翻開，切除髕骨，以充分顯露關節(jié)腔。在清除前側及兩側的病灶以后，屈膝90°，自關節(jié)側面切斷側副韌帶及關節(jié)囊，切斷交叉韌帶，完全分離股骨與脛骨，即可充分顯露并切除關節(jié)后部的滑膜。檢查病灶已徹底清除后，沖洗傷口，即可行關節(jié)融合（見膝關節(jié)加壓融合術）。
4.縫合 用生理鹽水充分沖洗傷口，注入鏈霉素1g后分層縫合?！ ?/p>
術中注意事項
為避免損傷腘窩部的血管、神經(jīng)，清除關節(jié)囊后壁的結核病灶時，應僅切除滑膜，不包括關節(jié)囊，切忌切除太深而損傷腘窩血管。如病灶已侵犯到關節(jié)囊外，應放松止血帶，辨清腘窩血管、神經(jīng)的位置后再行清除。在關節(jié)融合鋸骨時，應注意保護和拉開血管、神經(jīng)，以免損傷?！ ?/p>
術后處理
1.單純滑膜結核僅作病灶清除未行關節(jié)融合者，術后采用小腿皮牽引，固定病膝于伸直位。3周后開始鍛煉膝關節(jié)伸屈功能；6周后除去牽引，扶拐離床下地活動。
2.全關節(jié)結核僅清除病灶未融合者，術后用長腿石膏固定8～12周，12歲后考慮融合關節(jié)。
3.同時作病灶清除與關節(jié)融合者，術后處理同關節(jié)融合術?！ ?/p>
禁忌癥
同經(jīng)口腔結核病灶清除術?！ ?/p>
手術時機
同經(jīng)口腔結核病灶清除術。
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