膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)
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膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)
膝關(guān)節(jié)對合面大，故單用關(guān)節(jié)內(nèi)融合即可得到堅強的骨性愈合。有時為使外觀近乎正常，將髕骨作為關(guān)節(jié)外融合的植骨。膝關(guān)節(jié)融合的方法很多，其中以加壓融合術(shù)的優(yōu)點為多，操作簡單，愈合率高，愈合時間短，為臨床廣泛采用。需要作膝關(guān)節(jié)融合的病人，常伴有不同程度的攣縮畸形，如擬單靠融合時多切除骨質(zhì)來矯正畸形，必然使原來已經(jīng)短縮的肢體更短，影響肢體功能與身體平衡。因此，在術(shù)前必須盡量矯正攣縮畸形，以保癥融合術(shù)的良好效果?！ ?/p>
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適應(yīng)癥
1.由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對應(yīng)關(guān)節(jié)面不相稱，引起嚴重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛，影響工作和生活，經(jīng)非手術(shù)治療無效，又不適合用其他手術(shù)來保留關(guān)節(jié)動度者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。例如下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的嚴重損傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎后周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關(guān)節(jié)成形術(shù)等手術(shù)者。
2.成人全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)面破壞，估計不能保留關(guān)節(jié)功能，可在病灶清除的同時施行關(guān)節(jié)融合術(shù)；并有畸形者，可同時矯正畸形。
3.由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn)，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉(zhuǎn)移又不足以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和恢復足夠的有效功能，固定局部關(guān)節(jié)可以改善肢體功能者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如脊髓前角灰質(zhì)炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關(guān)節(jié)固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等），為預防畸形發(fā)展，早期可施行椎板融合術(shù)，或在畸形矯正后施行?！ ?/p>
禁忌癥
除一般擇期手術(shù)的禁忌癥以外，有下列情況者也應(yīng)禁忌融合：
1.鄰近關(guān)節(jié)已有骨性強直者，不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)融合后，其活動可由正常的腰椎及膝關(guān)節(jié)來代償，以適應(yīng)工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬，髖關(guān)節(jié)融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中，一側(cè)已有強直者，對側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)兩側(cè)均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關(guān)節(jié)軟骨豐富，關(guān)節(jié)融合不易發(fā)生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發(fā)育；同時，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)?！ ?/p>
術(shù)前準備
1.關(guān)節(jié)融合術(shù)實際上可能包括病灶清除、關(guān)節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術(shù)，故是一個比較復雜的手術(shù)。所以，應(yīng)根據(jù)這些手術(shù)要求決定手術(shù)方案，全面考慮，盡量爭取一次手術(shù)、一個切口解決問題，務(wù)求以最小的代價取得最好的效果。
2.關(guān)節(jié)融合后活動喪失，會引起病人的思想顧慮，術(shù)前應(yīng)予釋疑：融合一個影響肢體功能的關(guān)節(jié)，會改善整個肢體的功能。
3.肩、髖等大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)中出血較多，有發(fā)生休克的可能，術(shù)前應(yīng)配好一定量的血液備用。肘、膝以下關(guān)節(jié)施行手術(shù)時，應(yīng)用充氣止血帶，保持術(shù)野清晰，以利手術(shù)進行。
4.炎性關(guān)節(jié)病變（如結(jié)核性、化膿性）應(yīng)于術(shù)前應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核藥物，以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復發(fā)。
5.如關(guān)節(jié)有軟組織攣縮，在術(shù)中畸形將不易被矯正，關(guān)節(jié)復位也會有困難，即使勉強復位也難以保持穩(wěn)定；如術(shù)中強力矯正，會引起神經(jīng)、血管等的損傷，也會引起術(shù)后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)先行牽引，盡量克服攣縮；并設(shè)計在術(shù)中解除攣縮的步驟。
麻醉
上肢關(guān)節(jié)融合術(shù)可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術(shù)可用硬膜外麻醉或局麻，需要時選用全麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位。
2.切口、顯露 在充氣止血帶下進行手術(shù)。用膝關(guān)正中或前內(nèi)側(cè)切口，∧形切開股四頭肌腱，沿髕骨兩側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，連同髖骨下翻，即可顯露膝關(guān)節(jié)腔前面。也可切斷髕韌帶，連同髕骨上翻，顯露關(guān)節(jié)腔。
3.清除病灶 先切除前側(cè)有病變的關(guān)節(jié)囊、滑膜、髕下脂肪墊及髕骨，髕骨健康部分可保留不切，備作植骨用。然后，屈曲膝關(guān)節(jié)，將兩側(cè)皮瓣拉向后側(cè)，緊貼骨外面銳性剝離內(nèi)、外側(cè)副韌帶，再切斷前后交叉韌帶，切除半月板，即可將關(guān)節(jié)完全脫位。用紗布繞過股骨下端提起，徹底清除后側(cè)病灶。注意防止損傷后側(cè)的腘窩血管與神經(jīng)。
4.切除骨端 根據(jù)病變的范圍及切除平面的設(shè)計，將骨端周圍的軟組織作適當?shù)?a href="/w/%E9%AA%A8%E8%86%9C" title="骨膜">骨膜下剝離，特別是后側(cè)關(guān)節(jié)囊附著處要分離好，使股、脛骨的端部至少露出2～3cm。拉開并妥善保護周圍軟組織后，用板鋸或?qū)捁堑肚谐嵌?。一般先切?a href="/w/%E8%82%A1%E9%AA%A8" title="股骨">股骨，然后切除脛骨。切除時，可互用對側(cè)骨端來保護，以免損傷軟組織及后側(cè)的重要血管、神經(jīng) ⑸。此外，還須注意下列3點：
⑴骨端切除范圍應(yīng)盡量縮小，以保存肢體的最大長度，但又要徹底切除病骨。因此，對各種不同的骨破壞，應(yīng)個別設(shè)計。對破壞較小的可以一次面切除；對兩端骨面破壞不勻的，應(yīng)以余補缺；如有較大腔洞的，可作局部切除，利用髕骨或取髂骨塊填充。
⑵膝關(guān)節(jié)融合的功能位以微屈約10°為最合適，但不能有側(cè)向成角或扭轉(zhuǎn)。骨端切除應(yīng)呈水平位，不要傾斜，以免加壓后發(fā)生移位。因此，為達到這一理想角度，鋸骨時，可先將股、脛骨干互放在85°屈位，然后將兩個關(guān)節(jié)面互成直角切除，使切斷平面與骨干縱軸的角度成為微屈5°。
⑶切骨面要平整，才能使接觸面大，愈合快，愈合牢靠。用鋸操作比較簡便，也可用寬扁鑿鑿除。
5.穿釘加壓固定 將股、脛骨斷面密切對合，置小腿于無內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收、外展的中立位，由專人保持位置。在距離骨斷面3～5cm處選定股、脛骨穿釘點，上、下穿釘點的連線必須與骨斷面垂直。因此，穿釘點不一定一律要在骨前、后徑的中心，可以稍行偏前或偏后來適應(yīng)切斷平面附圖。穿釘前先將皮膚的切口對合，在相應(yīng)骨穿釘點的皮膚上用刀尖刺破一小口，將釘刺入皮下各層軟組織（股骨穿釘由內(nèi)向外，脛骨由外向內(nèi)，以免損傷神經(jīng)、血管）。將釘尖放在預定的骨穿釘點，用錘輕輕捶入，或用手搖鉆慢慢鉆入，使之穿出對側(cè)皮膚小切口，并使兩邊露出釘?shù)拈L度相等。進釘時應(yīng)注意釘?shù)姆较?，兩釘必須平行，又垂直于骨干的縱軸線，否則容易發(fā)生膝內(nèi)、外翻或股、脛骨旋轉(zhuǎn)移位。然后，套上膝關(guān)節(jié)加壓融合器，擰緊螺絲，加壓固定。一般加壓至鋼釘稍有彎曲，輕輕抬起小腿時骨斷面比較穩(wěn)定而不移位即可。壓縮過度反而會引起骨質(zhì)吸收。在加壓前，應(yīng)注意在兩骨之間勿夾入軟組織；加壓后，應(yīng)再檢查骨面的對合情況，如有骨突起應(yīng)加以修整，如有縫隙應(yīng)加以植骨充填。最后沖洗傷口，放開止血帶，徹底止血后逐層縫合，石膏托外固定。
術(shù)中注意事項
1.膝關(guān)節(jié)融合中引起神經(jīng)、血管的損傷在臨床上雖不多見，但一旦損傷，后果嚴重。腘窩神經(jīng)、血管有可能在清除關(guān)節(jié)后方病灶時或在鋸骨時損傷；腓總神經(jīng)則多在切斷外側(cè)副韌帶時及牽拉切口過猛時損傷，或直接受穿釘?shù)膿p傷和壓迫。另外如果膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形在術(shù)前未作矯正或不能矯正，術(shù)中切除骨質(zhì)又不充分，勉強將膝伸直對位，勢必引起腘窩軟組織的緊張而損傷血管、神經(jīng)。以上均應(yīng)特別注意避免。
2.在止血帶上手術(shù)，仍應(yīng)盡量結(jié)扎或電凝可見止血點，以免松開止血帶后同時出現(xiàn)很多出血點而不能迅速止血。再者，止血帶應(yīng)在加壓融合后才放松，以防骨面大量滲血?？p合軟組織前應(yīng)徹底止血，軟組織滲血可用熱鹽水紗布壓敷，以免術(shù)后血腫形成?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.術(shù)后抬高病肢，肢體下要均勻墊好，并注意肢端血運，有障礙時應(yīng)立即松開石膏。
2.術(shù)后10～14日拆線。術(shù)后4～6周可除去加壓器，改用長腿筒形石膏固定4周。固定期間可負重行走。X線片癥實骨性愈合后，即可除去外固定。
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