反向搏動
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心臟收縮時，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋問組織向外搏動，稱為心尖搏動。左心室心肌梗死后，心室壁心肌全層壞死。約10～38%的病例壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，形成室壁瘤。病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時喪失活動能力或呈現(xiàn)反常運動。早在1881年對冠狀動脈梗阻、心肌梗塞、心肌纖維化與左心室室壁瘤的演變過程已得到充分認(rèn)識。
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反向搏動的原因
左心室室壁瘤使病變區(qū)心肌收縮能力喪失，并可產(chǎn)生反向搏動。當(dāng)心室收縮時室壁瘤向外膨出，舒張時回縮，致左心室博出量減少。正常的心肌收縮力加強，張力增大，心肌需氧量增多。室壁瘤容量超過左心室舒張末期容量15%以上時，左心室舒張末期壓力升高。由于左心室排血功能受到損害引致左心衰竭并逐漸加重。室壁瘤內(nèi)血栓一旦脫落，即可產(chǎn)生體循環(huán)栓塞。
反向搏動的診斷
左心室室壁瘤病人大多有心絞痛和心肌梗塞病史。常見的臨床表現(xiàn)為氣急、左心衰竭、心絞痛、心律失常和體循環(huán)動脈栓塞。臨床癥狀的輕重程度與室壁瘤的大小和左心室正常部分心肌的數(shù)量和功能狀況有密切關(guān)系。
體格檢查：心尖區(qū)可捫到彌散的收縮期抬舉或雙搏動。聽診檢查可能聽到第3心音或第4心音。
胸部X線檢查顯示心臟左緣心尖部位局部膨出，搏動減弱或呈現(xiàn)反向搏動，肺野郁血，左心房、左心室擴大。
反向搏動的鑒別診斷
心電圖檢查常顯示心臟前壁陳舊性心肌梗塞，束支傳導(dǎo)阻滯和ST段抬高。左室長軸切面超扇心動圖檢查顯示病變區(qū)心肌局部膨出隆起，心臟舒縮時瘤壁與正常左心室呈反常運動。
選擇性左心室造影可顯示室壁瘤的部位、體積和瘤體內(nèi)是否含有血栓，并可測定和計算左心室舒張末期壓力、噴血分數(shù)和舒張末期容積等。
選擇性冠狀動脈造影術(shù)可顯示冠狀動脈分支的病變部位和程度，為制定外科治療方案提供重要資料。
左心室室壁瘤病人大多有心絞痛和心肌梗塞病史。常見的臨床表現(xiàn)為氣急、左心衰竭、心絞痛、心律失常和體循環(huán)動脈栓塞。臨床癥狀的輕重程度與室壁瘤的大小和左心室正常部分心肌的數(shù)量和功能狀況有密切關(guān)系。
體格檢查：心尖區(qū)可捫到彌散的收縮期抬舉或雙搏動。聽診檢查可能聽到第3心音或第4心音。
胸部X線檢查顯示心臟左緣心尖部位局部膨出，搏動減弱或呈現(xiàn)反向搏動，肺野郁血，左心房、左心室擴大。
反向搏動的治療和預(yù)防方法
左心室室壁瘤的預(yù)后與左心室心肌受累的范圍及室壁瘤的體積有密切關(guān)系。瘤體小，左心室心肌受累范圍局限，臨床無癥狀或僅呈現(xiàn)輕度氣急者，急性心肌梗塞后仍可能生存10年以上。病變范圍較大，以致左心室收縮期排血功能受到嚴(yán)重影響，噴血分數(shù)明顯降低，臨床上呈現(xiàn)充血性心力衰竭者，則5年生存率降至10～20%左右。
如何治療：
手術(shù)適應(yīng)證：左心室室壁瘤體積較大，臨床上呈現(xiàn)充血性心力衰竭、心絞痛、室性心動過速和體循環(huán)栓塞者，均應(yīng)考慮施行手術(shù)治療。心絞痛病例在切除室壁瘤時，應(yīng)根據(jù)冠狀動脈分支病變情況同期施行冠狀動脈分流移植術(shù)。心力衰竭癥狀嚴(yán)重，內(nèi)科治療難于控制，室壁瘤體積大，占據(jù)左心室游離壁50%以上，冠狀動脈多支病變，以及非室壁瘤區(qū)域左心室心肌收縮功能普遍減弱的病例，外科治療的手術(shù)死亡率高，應(yīng)慎重考慮。室壁瘤體積小，臨床上無明顯癥狀者，一般可嚴(yán)密觀察病情發(fā)展情況，無需急于施行外科手術(shù)治療。
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