醫(yī)學(xué)影像學(xué)/心臟瓣膜狹窄經(jīng)皮球囊成形術(shù)
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心臟瓣膜狹窄以往主要采取外科治療，1982年開始用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，取得了滿意的臨床效果。
風(fēng)濕性心臟病在我國是多發(fā)病，其中絕大部分為風(fēng)濕性瓣膜病。二尖瓣最為常見，主動脈瓣次之。有單純狹窄、關(guān)閉不全和狹窄伴關(guān)閉不全等病理改變，而二尖瓣單純狹窄是最常見的病變。正常成人二尖瓣口面積為4cm2，休息狀態(tài)每分鐘通過5L血液。當(dāng)瓣口面積小于2cm2時，即發(fā)生有血液動力學(xué)意義的二尖瓣狹窄。小于1cm2，則發(fā)生嚴(yán)重的機(jī)械性循環(huán)障礙。
1984年首次報(bào)告了經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）的臨床應(yīng)用。目前所采用的技術(shù)有兩類：①順行途徑技術(shù)；球囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈入右心房，穿過房間隔進(jìn)入左心房，順血流方向置于二尖瓣口；②逆行途徑技術(shù)；球囊導(dǎo)管經(jīng)股動脈、主動脈至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。
（一）適應(yīng)證與禁忌證
1．適應(yīng)證 ①中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴(yán)重鈣化，瓣膜下結(jié)構(gòu)無明顯異常，左心房無血栓，瓣口面積≤1.5cm2，，竇性心律。②二尖瓣交界分離手術(shù)后再狹窄，心房纖顫，二尖瓣鈣化，合并輕度二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全，可作為相對適應(yīng)證。③二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓，手術(shù)治療危險性很大者，不宜換瓣者，也可作為PBMV的選擇對象。
2．禁忌證風(fēng)濕活動，有體循環(huán)栓塞史及嚴(yán)重心律失常，二尖瓣葉明顯變形，瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常，二尖瓣或主動脈瓣中度以上關(guān)閉不全，房間隔穿剌禁忌者。
（二）操作技術(shù)以順行途徑技術(shù)為例說明。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股靜脈穿刺插管，行右心導(dǎo)管檢查,觀察各部血氧飽和度、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓以及測定心排出量，再行右心房造影，觀察三尖瓣環(huán)、左心房及主動脈根部的相對解剖關(guān)系。穿刺股動脈，送入5F豬尾導(dǎo)管，測量主動脈及左心室壓力以及血氧飽和度，再作左心室造影，觀察二尖瓣有無返流，然后將5F豬尾導(dǎo)管后退至降主動脈，作為監(jiān)測血壓用。經(jīng)右股靜脈送入Brockenbrough穿刺針，穿刺房間隔。穿刺成功后，用14F擴(kuò)張器擴(kuò)張股靜脈穿刺孔和房間隔穿刺孔，然后經(jīng)導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管（Inoue球囊導(dǎo)管系統(tǒng)），在熒屏連續(xù)監(jiān)視下充脹球囊擴(kuò)張二尖瓣口（圖6-1－5）。擴(kuò)張結(jié)束后。重復(fù)左右心導(dǎo)管檢查，觀察擴(kuò)張的效果。
圖6-1－5 Inoue球囊擴(kuò)張二尖瓣口示意圖
（三）療效 判斷PBMV臨床成功的指標(biāo)是：①心尖部舒張期雜音消失或明顯減弱。心功能提高一級以上。②左心房平均壓≤1.5kPa(llmmHg),二尖瓣壓差≤18mmHg（2.4kPa）。③心排出量增加，全肺阻力下降、④二尖瓣口面積為?！?cm2，⑤無重要并發(fā)癥發(fā)生。PBMV的技術(shù)成功率一般在95％以上。
（四）并發(fā)癥 穿刺房間隔可引起心包填塞，誤穿入主動脈后，造成主動脈－右心忙瘺以及房間隔缺損．心律不齊等。球囊擴(kuò)張可引起二尖瓣返流、體循環(huán)栓塞、心律不齊、心臟穿孔及急性肺水腫等。嚴(yán)重者可造成死亡。
二、肺動脈瓣成形術(shù)
肺動脈瓣狹窄是常見的先天性心臟病。1982年開始采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療。臨床踐證明，經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV）是安全、有效的治療方法。
（一）適應(yīng)證與禁忌證
1．適應(yīng)證無并發(fā)畸形的肺動脈瓣狹窄，跨瓣壓差≥5.3kPa（40mmHg）；復(fù)雜先天性心臟病伴發(fā)的肺動脈瓣狹窄，需行姑息性體－肺動脈轉(zhuǎn)流術(shù)者。
2．禁忌證 并存心內(nèi)復(fù)合畸形；3歲以下患者。
（二）操作技術(shù) 先行右心導(dǎo)管檢查和右心室造影，計(jì)算肺動脈瓣環(huán)直徑，選用適宜的球囊。將球囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、右心房、右心室送入肺動脈，置球囊于肺動脈瓣口，充脹球囊，擴(kuò)張狹窄的肺動脈瓣口。
（三）療效 以肺動脈－右心室收縮壓差大小為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)?！?.3kPa(25mmHg)為優(yōu)，3.3~6.6kPa(25~50mmHg)為良。PBPV的臨床有效率約在96％，再狹窄發(fā)生率低，行再次PBPV效果滿意。
（四）并發(fā)癥 極少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率低?？赡懿l(fā)癥有靜脈損傷、心律失常、肺動脈瓣關(guān)閉不全等。
主動脈瓣狹窄的公認(rèn)有效治療方法是手術(shù)。1984年后開展了經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)（percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV），取得良好效果。
（一）適應(yīng)證與禁忌證
1．適應(yīng)證先天性或獲得性主動脈瓣狹窄，左心室主動脈壓差≥6.6kPa(50mmHg)主動脈瓣狹窄而不能作手術(shù)換瓣者。
2．禁忌證伴中度以上關(guān)閉不全的主動脈瓣狹窄；嚴(yán)重左心功能衰竭；不可控制的室性心律失常。
（二）操作技術(shù) 經(jīng)股動脈穿刺插管，測量左心室-主動脈壓差。并作左心室、升主動脈造影，以確定瓣口狹窄程度。將球囊送至主動脈瓣口，充脹球囊擴(kuò)張瓣口。
（三）療效 PBAV療效較好。臨床成功的指征為：①主動脈瓣區(qū)雜音減輕；②左心室-主動脈壓差<5.3kPa(40mmHg)；③心排出量增加；④未發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全。
（四）并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為主動脈瓣關(guān)閉不全，發(fā)生率約為50％。PBAV術(shù)中也有發(fā)和猝死的報(bào)告。
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