兒科學(xué)/小兒體格及精神發(fā)育

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兒科學(xué)

兒科總論
- 生長(zhǎng)發(fā)育
  - 小兒年齡分期及其意義
  - 小兒體格及精神發(fā)育
  - 小兒能量代射特點(diǎn)及各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量
  - 人乳
  - 人工喂養(yǎng)、斷乳及輔助食品的添加

（一）體格生長(zhǎng)：體格生長(zhǎng)具有一定的規(guī)律性，年齡越小，增長(zhǎng)越快，了解其發(fā)育的正常規(guī)律便于識(shí)別異常情況，從而可及時(shí)予以糾正。

1．體重：體重反映了機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育的綜合情況，所以是判斷健康水平的重要指標(biāo)，是臨床工作中計(jì)算藥物劑量、輸液量和熱卡供應(yīng)等的主要根據(jù)，因此十分重要。體重增長(zhǎng)有一定的的規(guī)律性，但年齡越大體重變動(dòng)的正常范圍也越明顯，個(gè)體差異平均體重±10%。體重不足或增加緩慢、停滯提示營(yíng)養(yǎng)不良或有慢性疾患。體重增長(zhǎng)過速，超過一般規(guī)律，應(yīng)檢查是否為肥胖病。

體重增長(zhǎng)的一律規(guī)律

⑴新生兒體重：初生體重與母親營(yíng)養(yǎng)狀況、胎次、嬰兒性別等有關(guān)，足月新生兒出生體重男嬰平均為3.3公斤，女嬰平均為3.2公斤。出生體重不足2.5公斤者稱未成熟兒。

⑵一歲以內(nèi)體重增長(zhǎng)規(guī)律，前半年每月增長(zhǎng)約700克，后半年平均每月增長(zhǎng)250克，因此，4～5月小兒的體重為初生的2倍6.6公斤。1歲體重為出生的3倍約9公斤。

半歲內(nèi)體重等于初生體重（公斤）+月齡×0.7

7～12個(gè)月體重等于初生體重(公斤)+6×0.7+(月齡- 6) ×0.25

1～2歲體重每月增長(zhǎng)0.25公斤，故為9+3=12公斤

2～10歲體重(每年均增加2公斤)=（年齡- 2）×2+12=年齡×2+8

10～12歲以后進(jìn)入青春期，體重增加極快，不能按公式計(jì)算。

2．身長(zhǎng)：足月初生兒的身長(zhǎng)約為50厘米。身長(zhǎng)增長(zhǎng)的規(guī)律也是年齡越小，增長(zhǎng)越快。第一年增長(zhǎng)最快，全年約增長(zhǎng)25厘米，因此一歲時(shí)身長(zhǎng)約為75厘米，一歲后增長(zhǎng)減慢，全年增長(zhǎng)10厘米，因此2歲小兒身長(zhǎng)約85厘米，2歲以后增長(zhǎng)更慢平均每年增長(zhǎng)5厘米，故2～10歲小兒身長(zhǎng)可按下列公式計(jì)算:

(年齡-2) ×5+85=年齡×5+75

小兒身長(zhǎng)是頭、脊柱及下肢的總和，但三者的發(fā)育速度是不平衡的，如新生兒頭長(zhǎng)約占身長(zhǎng)的1/4，成人則占1/8，是因?yàn)?a href="/w/%E9%95%BF%E9%AA%A8" title="長(zhǎng)骨">長(zhǎng)骨增長(zhǎng)較快所致（見圖1-1）。

胎兒時(shí)期至成人時(shí)期身軀的比較

圖1-1 胎兒時(shí)期至成人時(shí)期身軀的比較

［附注］　百分位法關(guān)于兒童體格發(fā)育測(cè)量值的統(tǒng)計(jì)，除用算術(shù)均數(shù)外，國(guó)際上多采用百分位法，百分位數(shù)法就是把一組的數(shù)量值如體重的公斤數(shù)或身長(zhǎng)的厘米數(shù)按大小順序排列，求出某個(gè)百分位上的數(shù)值。當(dāng)變量值不完全呈正態(tài)分布時(shí)，百分位數(shù)能更準(zhǔn)確地反映出所測(cè)數(shù)值的分布情況。

3．身體各部的生長(zhǎng)：

⑴頭顱：以頭圍的增長(zhǎng)代表頭顱的發(fā)育，其測(cè)量法平眉弓及枕骨粗隆處的周長(zhǎng)。頭圍增長(zhǎng)規(guī)律年齡越小增長(zhǎng)越快，第一年特別是前半年增長(zhǎng)最快，六個(gè)月頭圍約為42厘米，以后更慢，10歲約為50厘米。頭圍過小及過大均為病理情況，應(yīng)查明原因及時(shí)防治。

囟門：在新生兒，組成頭顱的的各骨彼此分離，在枕骨鱗部和頂骨之間有小囟門或后囟門；在額骨與頂骨之間是大囟門即前囟門，隨著頭顱的增長(zhǎng)和顱骨的骨化，囟門漸閉合，有的小兒后囟門于出生時(shí)已閉合或微開，最遲于生后2～4月閉合，前囟門最遲18個(gè)月時(shí)閉合，過早閉合或超過18個(gè)月未閉合均為異常。

頭圍的大小，囟門關(guān)閉的早晚在某種程度上與腦的發(fā)育及疾病影響有關(guān)，囟門關(guān)閉過早，頭圍過小，多見于大腦發(fā)育障礙、小頭畸形等。囟門關(guān)閉過晚，頭圍過大多見于腦積水、佝僂病、大頭畸形等。

前囟門飽滿或隆起緊張、波動(dòng)增強(qiáng)可見于各種原因的顱內(nèi)壓增高，前囟門凹陷可見于脫水或重度營(yíng)養(yǎng)不良（見圖1-2）。

前囟測(cè)量法

圖1-2 前囟測(cè)量法

⑵胸圍：胸圍的測(cè)量法為平乳頭處全胸圍的量度，新生兒胸圍比頭圍約小1.5厘米，1～2歲時(shí)胸圍與頭圍相等，2歲以后胸圍超過頭圍。

⑶上臂圍：上臂圍的測(cè)量法，使上肢放松下垂，在肱二頭肌最突出處進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)軟尺只須緊挨皮膚即可，勿壓迫皮下組織。上臂圍是骨骼、肌肉和皮膚，皮下組織的綜合指標(biāo)，可用以反映皮下脂肪厚度及營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)良好及營(yíng)養(yǎng)不良二者相比差別很大，主要用于早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

⑷上、下部量：身長(zhǎng)可分為上部量及下部量。自頭頂至恥骨聯(lián)合上緣為上部量，代表扁骨的生長(zhǎng)；自

恥骨聯(lián)合上緣至腳底為下部量，代表長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)。新生兒的上部量占身長(zhǎng)的60%，下部量占身長(zhǎng)的40%，

12歲以前各年齡期有一定的比例（圖1-1）。對(duì)矮小癥患者，除測(cè)量身長(zhǎng)外，尚需測(cè)量上下部量，如下部

量過短表示長(zhǎng)骨發(fā)育障礙，見于克汀病（甲狀腺功能低下）及軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙。

⑸坐高：頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長(zhǎng)度。測(cè)量方法：使患兒坐于坐高計(jì)的坐盤或一定高度的矮橙上，先使身軀前傾，骶部緊靠坐高計(jì)立柱或墻壁，然后坐直，大腿伸面與身軀成直角，與地面平行，大腿與橙面完全接觸。膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，足尖向前，兩腳平放在地面上，然后測(cè)量，一般3歲以上小兒測(cè)坐高。出生時(shí)坐高占身長(zhǎng)的66%，以后下肢增長(zhǎng)比軀干快，4歲時(shí)坐高占身長(zhǎng)的60%，6～7歲后坐高小于身長(zhǎng)的60%。

⑹牙齒的發(fā)育：小兒乳牙一般多于6～7月開始萌出，也可早于4個(gè)月出牙，最遲不超過10個(gè)月。若10個(gè)月后未出牙，多系異常，應(yīng)查明原因。乳牙共20顆，最晚于2歲半出齊，若2歲半乳牙仍未出齊也屬異常?？送〔　⒇E病，營(yíng)養(yǎng)不良等患兒出牙較晚。

乳牙數(shù)=月齡-6

恒牙于6歲時(shí)開始長(zhǎng)出，順序見表1-1。

出牙時(shí)一般不伴隨任何癥狀，有的小兒可有暫時(shí)流涎、煩躁不安或低熱。

表1-1 牙萌出時(shí)間程序

	數(shù)目（個(gè)）	萌出時(shí)年齡	牙總數(shù)
乳　牙下中切牙上切牙下側(cè)切牙第一乳磨牙尖牙第二乳磨牙恒牙第一磨牙（6歲牙）　切牙雙尖牙尖牙第二磨牙第三磨牙（智齒）	2 4 2 4 4 4 4 8 8 4 4 4	5～10月 6～14月 10～17月 18～24月 20～30月 6～7歲 6～9歲 9～13歲 9～14歲 12～15歲 17～30歲	2 8 12 16 20 4 12 20 24 28 32

⑺骨齡：骨的成熟與生長(zhǎng)有直接關(guān)系，骨化中心的出現(xiàn)和骨骺與骨干的融合標(biāo)志著骨的生長(zhǎng)結(jié)束，故骨齡（骨成熟齡）是生長(zhǎng)的較好指標(biāo)。

評(píng)價(jià)骨齡最簡(jiǎn)單的依據(jù)是X線片所顯示的骨化中心的數(shù)目及大小。手及腕X線平片最多用于兒童期，嬰兒早期也攝膝及髖關(guān)節(jié)平片。

表1-2 腕骨骨化中心出現(xiàn)順序

出生時(shí)	1歲	2歲	3歲	4歲	5歲	6歲	7歲	8歲	9歲	10歲	11歲
0	鉤狀骨 (4個(gè)月) 頭狀骨 (6個(gè)月) 橈骨骨骺		三角骨，掌骨骨骺，指骨骨骺	月骨	大多角骨, 舟骨					豆骨

（二）神經(jīng)精神發(fā)育

神經(jīng)精神發(fā)育的基礎(chǔ)是神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育。而神經(jīng)精神活動(dòng)是神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外刺激反應(yīng)的表現(xiàn)，包括感知、反射、動(dòng)作、語言及對(duì)周圍人的感情反應(yīng)等。神經(jīng)精神活動(dòng)的發(fā)展取決于神經(jīng)系統(tǒng)特別是大腦的成熟程度，出生時(shí)腦重為體重的20～25%，6個(gè)月時(shí)為成人腦重的50%，10歲時(shí)達(dá)90%。出生時(shí)脊髓、中腦、橋腦及延髓已發(fā)育較好，許多皮層下中樞發(fā)育也較早，從而保證了嬰兒出生時(shí)有較好的循環(huán)、呼吸等生命功能。丘腦及下丘腦在出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)育較快，對(duì)體溫調(diào)節(jié)、饑飽等反應(yīng)有關(guān)。大腦皮質(zhì)較成人薄，各層細(xì)胞已開始分化，到3歲時(shí)皮質(zhì)細(xì)胞大致分化完成；8歲時(shí)已與成人無多大區(qū)別。但細(xì)胞功能卻隨著年齡的增長(zhǎng)和發(fā)育日益復(fù)雜化。除了大腦皮質(zhì)的分層及細(xì)胞的分化外，傳導(dǎo)神經(jīng)的髓鞘形成對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)也有意義。在嬰兒期，由于皮質(zhì)發(fā)育尚不完善，皮質(zhì)下中樞的興奮性較高，神經(jīng)髓鞘形成不全，當(dāng)外界刺激通過神經(jīng)傳入大腦時(shí)，在皮質(zhì)不易形成一個(gè)明確的興奮灶，興奮與刺激容易擴(kuò)散。因此，小兒的神經(jīng)活動(dòng)不穩(wěn)定，反應(yīng)較遲緩，患病時(shí),特別是高熱或中毒時(shí)，容易發(fā)生煩躁、嗜睡、驚厥或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。影響神經(jīng)、精神發(fā)育的因素有：①遺傳：染色體異常都能發(fā)生一定程度的智能遲緩，如21-三體綜合征；單基因遺傳、多種代謝缺陷病也可引起嚴(yán)重智能遲緩如苯丙酮尿癥；多基因遺傳也可有智能遲緩。②環(huán)境：出生前后嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，鋅、鐵等元素缺乏等也可影響智力發(fā)育；教養(yǎng)條件也很重要。③個(gè)體差異等。

1．感知的發(fā)育：①初生兒的視覺器官已相當(dāng)完善，且發(fā)育迅速，生后幾天就能辨別光亮和黑暗，新生兒期已能辨別紅色及蘭色。一個(gè)月左右能注視物件，6～8周已能感知物件的大小和形狀，4個(gè)月能認(rèn)人。②聽覺反應(yīng)于一個(gè)半月開始，二個(gè)月能尋找出聲的方向，三、四個(gè)月能辨別母親（或保姆）的聲音。③嗅覺：三個(gè)月小兒對(duì)強(qiáng)烈氣味有反應(yīng)。④味覺：新生兒味覺反應(yīng)較敏感，出生數(shù)日就能辨別甜與苦，并對(duì)不同味的食物能作出不同的反應(yīng)。

2.反射：反射是基本的神經(jīng)活動(dòng)方式，小兒在出生后數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)腱反射，一歲以內(nèi)小兒腱反射較為亢進(jìn)。三、四個(gè)月的小兒四肢屈肌緊張度高，可見陽性克匿格(kernig’s)氏征。二歲以內(nèi)巴彬斯基(Babinski)氏陽性，也可以是生理現(xiàn)象。二個(gè)月以內(nèi)小兒還有握持反射，擁抱(Moro’s)反射等，都屬于生理現(xiàn)象。若在新生兒期，特別是生后數(shù)日內(nèi)，這些反射消失，可能有顱內(nèi)出血或其它內(nèi)病。腹壁及提睪反射在新生兒期后方逐漸出現(xiàn)。

3．運(yùn)動(dòng)的發(fā)育：運(yùn)動(dòng)發(fā)育表現(xiàn)如下的規(guī)律：①“頭尾”發(fā)展，即運(yùn)動(dòng)功能自頭端向足端發(fā)展（唇、眼、頸、腰、上肢到下肢）；②從泛化到集中；③自近到遠(yuǎn)，即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)先出現(xiàn)于最近身軀的肌群而后發(fā)展到四肢；④“正性”的動(dòng)作（抓握、站起、往前走前）先于相反的動(dòng)作（放下、坐下、停步）。⑤由粗動(dòng)作到細(xì)動(dòng)作的規(guī)律。

新生兒的動(dòng)作緩慢而無目的，肌張力強(qiáng)，這是由于大腦發(fā)育不成熟的表現(xiàn)。以后由于皮質(zhì)機(jī)能逐漸健全，小兒也就能掌握各種新的動(dòng)作和技巧，訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育也起一定的促進(jìn)作用。

運(yùn)動(dòng)發(fā)育是視、聽、感知及情感發(fā)育的綜合反應(yīng)，小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常發(fā)生時(shí)間是：二、三個(gè)月會(huì)抬頭，四、五個(gè)月伸手抓物，六、七個(gè)月能獨(dú)坐，七、八個(gè)月會(huì)爬，十個(gè)月左右扶站，一歲左右扶走，十二至十五個(gè)月會(huì)獨(dú)走。至兩歲后會(huì)做較精細(xì)的動(dòng)作，協(xié)調(diào)功能也逐漸完善（圖1-3）。

乳幼兒運(yùn)動(dòng)的發(fā)育

圖1-3 乳幼兒運(yùn)動(dòng)的發(fā)育

4．語言的發(fā)育：語言是表達(dá)思想、觀念的心理過程，與智能有直接關(guān)系，講話乃有聲的語言行為。說話能力分理解和表達(dá)二方面。小兒學(xué)語，先理解而后表達(dá)，先會(huì)發(fā)語音而后會(huì)應(yīng)用詞和句。在詞的理解和應(yīng)用上，先名詞而后動(dòng)詞、形容詞、介詞等。一般生后二個(gè)月即“咿啊”，6～7個(gè)月發(fā)“爸、媽”音，8～10個(gè)月會(huì)叫“爸爸”“媽媽”（初語），漸能理解語言的含義，并學(xué)會(huì)短句，二、三歲時(shí)思維、語言發(fā)育迅速，模仿性強(qiáng)，語言發(fā)育較完善，已能朗誦及唱歌，這時(shí)應(yīng)重視語言訓(xùn)練及正確發(fā)音。

語言發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有關(guān)，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或染色體畸形都可影響語言發(fā)育。在語言發(fā)育過程中，正常的聽覺器官也很重要，若學(xué)話以前喪失聽力，就會(huì)影響語言發(fā)育而為啞，稱聾啞病。

以下幾個(gè)神經(jīng)精神發(fā)育的正常標(biāo)志，臨床上常用作判斷嬰幼兒智能是否異常的參考指標(biāo)，應(yīng)予記?。?/p>

抬頭2-3個(gè)月；

會(huì)笑2-3個(gè)月；

獨(dú)坐6-7個(gè)月；

初語8-10個(gè)月；

獨(dú)走12-15個(gè)月；

小兒智能發(fā)育有較大的個(gè)體差異，為了開發(fā)小兒的潛在智能，合理營(yíng)養(yǎng)、早期教育和訓(xùn)練是十分重要的。見表1-3。

表1-3 小兒神經(jīng)精神發(fā)育過程

年齡	動(dòng) 作能粗動(dòng)作及細(xì)動(dòng)作	語言能	應(yīng) 人能對(duì)人物的反應(yīng)和行的表現(xiàn)
新生兒	全身無規(guī)律、不協(xié)調(diào)的動(dòng)作，緊握拳	能號(hào)哭	音樂和鈴聲可使全身活動(dòng)減少或哭聲漸停止，有握持反射
2月	直立位及俯臥位能抬頭	能發(fā)出和諧的喉音	能微笑，兩眼能隨移動(dòng)的人或物而轉(zhuǎn)動(dòng)
3月	仰臥位時(shí)能轉(zhuǎn)為側(cè)位，能用手摸東西	能伊呀發(fā)音	頭部可隨看到的物或聽到的聲音轉(zhuǎn)動(dòng)180度
4月	扶住髖部時(shí)能坐，俯臥位時(shí)可用兩手支撐抬起前半身，能握持玩具	能出聲發(fā)笑	試抓面前玩具，能玩自己的手，見食物表示喜悅，能較有意識(shí)的哭笑
5月	扶其腋下能站直，可用兩手各握一玩具	能喃喃地發(fā)出單調(diào)的音節(jié)	能伸手取物、辨別人聲
6月	能短暫獨(dú)坐，用手搖玩具		能識(shí)別熟人和陌生人，能拿面前的玩具玩或握住自己的足玩
7月	會(huì)翻身，獨(dú)坐較久，能將玩具從一手換到另一手	能發(fā)出“爸爸”“媽媽”等復(fù)音，但無意識(shí)	能聽懂自己的名字，能自己握住餅干吃
8月	會(huì)爬、會(huì)坐起和躺下，會(huì)扶著欄桿站起來，會(huì)拍手	會(huì)重復(fù)大人所發(fā)的簡(jiǎn)單音節(jié)	注意觀察大人的行動(dòng)，開始認(rèn)識(shí)物件，兩手會(huì)傳遞玩具
9月	試著獨(dú)站，會(huì)從抽屜中取出玩具	能懂“再見”等較復(fù)雜語句	見熟人會(huì)伸出手來要人抱
10-11月	能獨(dú)站片刻，扶椅或推車走幾步，能用手指拿東西	開始用單詞	能模仿成人動(dòng)作，會(huì)招手“再見”，抱奶瓶自食
12月	可獨(dú)走，或彎腰拾東西，會(huì)將圓圈套在木棍上	能學(xué)叫物品名詞如燈、碗，或指出自己的手、眼等或以“汪汪”“咪咪”代替狗、貓等	對(duì)人事物有喜愛、憎惡之分，穿衣合作用杯喝水，能勉強(qiáng)作潦草筆劃
15月	走得很好，能蹲著玩，可正確地選方木塊、會(huì)疊一塊木塊	會(huì)說出幾個(gè)詞和自己的名字	能表示同意或不同意，開始學(xué)自己吃飯，能學(xué)會(huì)正確地指出自己的身體各部分
18月	能爬臺(tái)階，拉著玩具車走，能倒退幾步	會(huì)說出幾個(gè)詞和自己的名字	會(huì)表示大小便、懂命令，會(huì)自己進(jìn)食，會(huì)摹仿畫橫行線或園形，能堆疊方木塊或塔形，喜看圖、翻書

年齡	動(dòng) 作能粗動(dòng)作及細(xì)動(dòng)作	語言能	應(yīng) 人能對(duì)人物的反應(yīng)和行為的表現(xiàn)
2歲	能跑，能雙腳跳，手的動(dòng)作更準(zhǔn)確，會(huì)用匙吃飯	會(huì)說2-3個(gè)字的構(gòu)成的句子	能完成簡(jiǎn)單動(dòng)作如拾物品，表達(dá)喜、怒、恐等，摹仿畫直線，白天可控制大小便
3歲	跑、跳穩(wěn),會(huì)騎三輪車,會(huì)一般的洗手、洗臉，穿脫衣服，能將紙張折疊很好	能背誦短歌謠，數(shù)幾個(gè)數(shù)	認(rèn)識(shí)圖畫上的東西，能識(shí)別男女，自稱“我”表現(xiàn)自尊心，有同情心，怕羞，會(huì)摹仿畫園圈，能用方木塔橋形
4歲	能爬梯子，會(huì)穿鞋，扣衣扣	能唱歌，認(rèn)識(shí)三種顏色	能分辨顏色，數(shù)10個(gè)數(shù)，知道物品用途及性能，會(huì)摹仿四方形，穿脫衣服能自理
5歲	能單腿跳，快跑，會(huì)系鞋帶	會(huì)用各種詞類，開始識(shí)字	能數(shù)幾十個(gè)數(shù)，可作簡(jiǎn)單加減，喜獨(dú)立自主，形成性格
6-7歲

｛2｝第二節(jié)　嬰兒喂養(yǎng)
嬰兒期是小兒生長(zhǎng)發(fā)育最快的時(shí)期，需要攝入適量的營(yíng)養(yǎng)素，才能保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育、并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、貧血等。但此時(shí)消化與吸收功能尚不夠完善，與攝入需要很不適應(yīng)，因此易發(fā)生腹瀉等消化系統(tǒng)疾病，并導(dǎo)致小兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙。這一時(shí)期提供母乳喂養(yǎng)與及時(shí)合理添加輔食極為重要。