幻肢痛
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【概述】
幻肢痛又稱肢幻覺痛，系指患者感到被切斷的肢體仍在，且在該處發(fā)生疼痛。疼痛多在斷肢的遠(yuǎn)端出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)有多種,如電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等。表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。各種藥物治療往往無效。對(duì)幻肢痛的發(fā)生原理，目前尚無統(tǒng)一意見，西醫(yī)亦乏有效療法。
中醫(yī)無類似病名，多認(rèn)為系由于外傷切割，痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，日久心肝心虛，腦失榮養(yǎng)，神魂失調(diào)，則出現(xiàn)如夢(mèng)寐變幻的幻肢痛。
針灸治療幻肢痛的首篇報(bào)道，見于1959年［1］，為一例截肢后幻肢痛個(gè)案。六、七十年在開展針刺麻醉及循經(jīng)感櫝現(xiàn)象研究過程中，人們發(fā)現(xiàn)刺激截肢痛病人患肢殘端，可使針感放射至缺失的部位［2］。但很少有針刺治療本病癥的文章。自八十年代迄今，已有多篇臨床資料，雖然例數(shù)積累尚不多，但基本上證實(shí)針刺有較好的效果。當(dāng)然，進(jìn)一步尋求更多有效的刺灸之法及探索其治療機(jī)理，仍十分必要。
據(jù)臨床報(bào)告，50%以上的截肢病人術(shù)后伴有幻肢痛(phantom limb pain)。［1，2］然而，至今尚無緩解幻肢痛的有效手段。近幾年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究初步顯示，幻肢痛與“大腦皮質(zhì)功能重組”(cortical reorganization)之間有著密切關(guān)系，［3～8］ 為臨床緩解幻肢痛提供了新的思路。
1 截肢與大腦皮質(zhì)功能重組
過去人們一直認(rèn)為哺乳動(dòng)物成年后其大腦皮質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能分區(qū)是相對(duì)穩(wěn)定不變的。而新近的研究結(jié)果對(duì)此又有了新的認(rèn)識(shí)。當(dāng)切斷成年猴正中神經(jīng)9個(gè)月后，大腦皮質(zhì)軀體感覺區(qū)(primary somaosensory area SI)內(nèi)原來感受正中神經(jīng)傳入的部位轉(zhuǎn)變成感受與切斷神經(jīng)支配的皮質(zhì)相鄰的皮膚傳入信號(hào)，并提示成年猴大腦皮質(zhì)的分區(qū)并非絕對(duì)不變。換言之，成年后軀體傳入系統(tǒng)很可能具有相當(dāng)程度的功能重組能力。另一報(bào)告顯示［9，10］一個(gè)C2至T4段脊神經(jīng)后根切斷12年的猴子，發(fā)現(xiàn)與損傷同側(cè)大腦皮質(zhì)相比，損傷對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)軀體感覺區(qū)內(nèi)面部與手代表區(qū)的分界線(face-hand border)向正中線移行10～14cm。去除外周感覺傳入后大腦皮質(zhì)可能出現(xiàn)功能重組，這已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到充分肯定。［11，12］ 此外，應(yīng)用非介入性磁共振成像技術(shù)(non-invasive magnetic resonance imageing)，在人體揭示了截肢后大腦皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象。成年人截肢后其對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)軀體感覺區(qū)內(nèi)面部代表區(qū)擴(kuò)大，并向中線方向伸入到被截掉的手的代表區(qū)。利用技術(shù)，截肢類似的大腦皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象相繼被驗(yàn)證。［4～6，10，11］因此人類成年以后截肢仍可以導(dǎo)致相當(dāng)程度的大腦皮質(zhì)功能重組。那么功能重組的大腦皮質(zhì)有什么生理意義呢?聯(lián)系到截肢后常常出現(xiàn)的幻肢痛現(xiàn)象，大腦皮質(zhì)功能重組是否與形成幻肢痛有關(guān)?
2 大腦皮質(zhì)功能重組與幻肢痛
新近研究顯示截肢后的大腦皮質(zhì)功能重組很可能是產(chǎn)生幻肢痛的中樞機(jī)制之一。［5，6］截肢后伴有幻肢痛者，大腦皮質(zhì)出現(xiàn)明顯的功能重組現(xiàn)象，而截肢后不伴有幻肢痛患者，無明顯的皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象。大腦皮質(zhì)功能重組的程度與幻肢痛的程度有關(guān)，而與無痛性幻肢感(non-painful phantom limb)之間無明顯關(guān)系。［5］若給上肢截肢后伴有幻肢痛者應(yīng)用臂叢麻醉，麻醉后幻肢痛明顯緩解者，出現(xiàn)功能重組后的面與手感覺代表區(qū)的分界線(向中線有過移位)，在疼痛緩解期會(huì)向外側(cè)移位，即有退回至功能重組前所在位置的趨勢(shì)。而麻醉后幻肢痛不緩解者和無痛性幻肢感者，麻醉前后其面與手代表區(qū)的分界線無明顯移位現(xiàn)象。這項(xiàng)研究進(jìn)一步說明，截肢后的大腦皮質(zhì)功能重組可能與幻肢痛的形成有直接關(guān)系。
應(yīng)用正電子斷層成像技術(shù)(pisitron emission tomography,PET),正常人痛刺激所誘發(fā)的神經(jīng)活動(dòng)出現(xiàn)在扣帶回前部(anterior cingulate cortex)，而軀體感覺代表區(qū)皮質(zhì)活動(dòng)則沒有明顯改變。提示，正常成人大腦皮層的痛覺感受區(qū)與慢性痛者(包括幻肢痛)的痛覺感受區(qū)可能不同。
3 幻肢痛的體表觸發(fā)區(qū)
截肢后刺激體表某些區(qū)域可能誘發(fā)幻肢感，這些區(qū)域稱之為“觸發(fā)區(qū)”(trigger zones)。一側(cè)上肢高位截肢并伴有幻肢感者在雙側(cè)面部、頸部、上胸部和上背部可發(fā)現(xiàn)多組觸發(fā)區(qū)。若予觸發(fā)區(qū)加以痛刺激，往往可以引起幻肢痛。截肢后幻肢痛越明顯的人，能引起幻肢痛的觸發(fā)區(qū)的數(shù)目就越多，同時(shí)大腦皮層功能重組的程度也越大。［3，5］ 在這組上肢截肢的研究對(duì)象上，腰部、下腹部及雙下肢均未發(fā)現(xiàn)觸發(fā)區(qū)存在。觸發(fā)區(qū)的大小可隨時(shí)間推移而改變，但始終與幻肢間有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。
4 幻肢痛的神經(jīng)機(jī)理
導(dǎo)致大腦皮質(zhì)發(fā)生功能重組的具體過程是多方面的，可能存在于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同水平。
幻肢痛者，臂叢麻醉后有皮質(zhì)功能重組程度變小的現(xiàn)象，提示外周傳入信號(hào)在大腦皮質(zhì)功能重組過程中的重要性。［6］慢性腰背痛者大腦皮質(zhì)軀體感覺區(qū)也發(fā)生功能重組。［13］說明外周傷害性刺激傳入可能是引起大腦皮質(zhì)功能重組的主要原因之一。
截肢后不同時(shí)間幻肢痛的形成機(jī)制可能不同。術(shù)后早期，來自受損神經(jīng)的傷害性刺激傳入和“重現(xiàn)”(unmasking)，某些正常存在的“神經(jīng)纖維聯(lián)系”的功能，對(duì)形成早期出現(xiàn)的幻肢痛和觸發(fā)區(qū)現(xiàn)象可能有關(guān)。此后，中樞不同水平相繼出現(xiàn)的可塑性改變和持續(xù)來自受損神經(jīng)以及來自體表觸發(fā)區(qū)的傷害性刺激，可能進(jìn)一步促進(jìn)大腦皮層的功能重組過程。當(dāng)大腦皮層的功能重組達(dá)到一定的程度后，即可能形成長時(shí)間出現(xiàn)的幻肢痛和體表觸發(fā)區(qū)現(xiàn)象。
5 幻肢痛臨床護(hù)理的新動(dòng)向
綜上所述，截肢后形成幻肢痛的根本原因可能在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變，尤其是大腦皮質(zhì)軀體感覺區(qū)的功能重組，外周的感覺傳入則構(gòu)成影響皮質(zhì)功能重組的主要因素。這些研究結(jié)果對(duì)幻肢痛的臨床護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)意義。
5.1 幻肢痛者的心理和臨床表現(xiàn)
截肢后初期，患者從心理上難以接受業(yè)已存在的事實(shí)，無法擺脫傷肢所帶來的心理上的創(chuàng)傷。截肢使患者喪失了完整的自我，與常人有異，就基本人而言，可以造成生活和工作的不便，時(shí)常需人照顧和關(guān)心，會(huì)對(duì)周圍人帶來不便。就日益競(jìng)爭激烈的社會(huì)而言，存在著將失去工作的危機(jī)，也就是會(huì)使患者喪失賴以生存的社會(huì)。肢體殘廢人往往處于眾人矚目之中，可能被世人投以怪異的眼光，給患者帶來精神上的壓力和痛苦。這也使患者會(huì)經(jīng)常回憶以前的美好情景，完整的四肢給其帶來的歡樂，因此，截肢后短時(shí)期難以使患者改變?cè)械乃季S和動(dòng)作習(xí)慣。一個(gè)下肢截肢的患者，經(jīng)裝假肢后總感殘肢痛，其原因在于患者無法接受的事實(shí)，便覺著傷肢猶存。因此，心理上的障礙與幻肢痛密切相關(guān)。
5.2 心理護(hù)理
患者往往認(rèn)為幻肢痛的痛因在殘肢上，而期待局部措施來緩解，其實(shí)根本原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，殘肢的局部處理如服鎮(zhèn)痛劑實(shí)際上是一種無法達(dá)到最終有效的止痛效果。要使患者改變幻肢痛的認(rèn)識(shí)，首先要使患者接受截肢的事實(shí)，既看到傷肢造成的危害和痛楚，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到截肢可以保全生命。從心理上給予安慰，生活上給予關(guān)心和幫助，結(jié)合患者的興趣，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力，如進(jìn)行體育活動(dòng)、娛樂和學(xué)習(xí)等來解除精神上的壓力，加強(qiáng)肢體的訓(xùn)練是轉(zhuǎn)移注意力的有效辦法。通過訓(xùn)練，使患者改變既往的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，重新適應(yīng)生活和工作，走向社會(huì)。實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)某個(gè)(某些)中樞興奮時(shí)對(duì)其它中樞(保護(hù)痛覺中樞)具有抑制作用，使患者能夠忘卻既往痛苦的記憶。
5.3 殘肢局部護(hù)理
鑒于殘肢局部傷害性傳入可能促進(jìn)皮質(zhì)功能重組和幻肢痛的形成，［5，6］以及非傷害性刺激可誘發(fā)幻肢痛等現(xiàn)象。我們建議應(yīng)盡可能減少對(duì)殘端的各類刺激。臨床實(shí)際工作中常常有這樣的情況，患者用局部撫摸和按摩、熱療等方法來暫時(shí)緩解幻肢痛的程度，實(shí)際上收效甚微。而本綜述的資料提示，減少殘端局部各類刺激傳入(特別術(shù)后早期)，更有利于控制幻肢痛的程度。同時(shí)應(yīng)該指出，常用的鎮(zhèn)痛劑并不能減少傷害性刺激從外周傳入中樞，要提醒患者減少局部按摩是可行途徑之一，這一措施本身就是幫助患者分散注意力的一個(gè)有效方法。
5.4 尚需在實(shí)踐中探討的問題
幻肢痛患者面部、頸部、上胸部以及殘肢的觸發(fā)區(qū)現(xiàn)象是一個(gè)很值得深入探討的問題。目前看來，減少觸發(fā)區(qū)內(nèi)的痛刺激對(duì)減輕幻肢痛很有益。然而，能否通過施予體表某些觸發(fā)區(qū)，以某種性質(zhì)的刺激來影響截肢后大腦皮質(zhì)功能重組的過程，進(jìn)而達(dá)到控制幻肢痛程度的目的，仍待進(jìn)一步研究。
據(jù)多數(shù)做了截肢手術(shù)的人報(bào)告，在截除術(shù)后不久就覺得有一個(gè)虛幻的肢體，幾個(gè)月后，將近30%的截肢病人感到幻肢疼痛，將近5%的病人悲痛地訴說他們感到截除的肢體極度疼痛。有少數(shù)幻肢痛病人甚至在碰觸身體其他部位或情緒擾亂時(shí)，也會(huì)引起或極大地增強(qiáng)這種疼痛。迄今這種現(xiàn)象還不能用現(xiàn)有的生理學(xué)知識(shí)來解釋，切斷脊髓丘腦束也不能永久地消除這種幻痛。
【治療】
體針加頭針
(一)取穴
主穴：分組。1.風(fēng)池、風(fēng)府、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)、神門。2.感覺區(qū)上1/5(頭針穴)。
配穴：腰夾脊、環(huán)跳、秩邊、陽陵泉、足三里、豐隆、懸鐘、太沖。
(二)治法
主穴每次取一組，頭針穴取健側(cè)，雙穴均取兩側(cè)，二組可輪換使用。配穴除腰夾脊取雙側(cè)，環(huán)跳、秩邊取患側(cè)，余穴均取健側(cè)。每次取2～3穴，交替選用。以28號(hào)1.5寸針，刺入得氣后平補(bǔ)平瀉。風(fēng)府、風(fēng)池不留針，余穴留針30分鐘。針刺時(shí)注意誘發(fā)出針感向大腿、小腿或足部傳導(dǎo)，往往會(huì)增強(qiáng)止痛效果。頭針穴，進(jìn)針至要求深度后，接通電針儀，用連續(xù)波，頻率為200次/分，電流強(qiáng)度以可忍受為度，通電30～40分鐘?；贾珰埗司植堪l(fā)涼者，可用艾條在該處施雀啄灸，至皮膚潮紅為度。上法每日1次，須連續(xù)治療3～4周。
(三)療效評(píng)價(jià)
療效判別標(biāo)準(zhǔn)：緩解：疼痛及其他癥狀完全消失；顯效：疼痛程度減輕50％以上；有效：疼痛程度減輕25％以上；無效：疼痛及其他癥狀略有或均無改善。
本法主要治療下肢幻肢痛，共治24例，結(jié)果：緩解5例，顯效8例，有效7例，無效4例，總有效率83.3％[3,4]。
體針
(一)取穴
主穴：分組：1.尺澤、內(nèi)關(guān)、肩Yu、曲池、合谷；2.環(huán)跳、陽陵泉、委中、足三里、懸鐘、涌泉。
配穴：亦分組。1.天泉、少海、神門、外關(guān)、后溪、養(yǎng)老；2.陰陵泉、三陰交、公孫、蠡溝、承扶、昆侖。
(二)治法
采用巨刺法，即均取健側(cè)穴治療。其中：主穴與配穴的第一組用于上肢幻肢痛，第二組用于下肢幻肢痛。主穴為主，酌加配穴，針刺時(shí)針尖略偏向下，針刺得氣后施用大幅度提插或捻轉(zhuǎn)手法，使針感循經(jīng)向下放散。留針10分鐘。每日1次，7目為一療程，療程間隔3日。
(三)療效評(píng)價(jià)
經(jīng)觀察，本法對(duì)幻肢痛有較好的效果，一般一療程可愈［5］。
耳穴埋針
(一)取穴
主穴：神門、相應(yīng)點(diǎn)。
配穴：皮質(zhì)下、腎上腺。
相應(yīng)點(diǎn)位置：指缺肢在耳廓的相應(yīng)部位探尋得的痛覺敏感點(diǎn)。
(二)治法
主穴為主，療效不顯時(shí)加用或改用配穴，每次取1～2穴。多取患側(cè)，亦可取對(duì)側(cè)或雙側(cè)。耳廓常規(guī)嚴(yán)格消毒后，用鑷子夾持撳針式皮內(nèi)針刺入。進(jìn)針時(shí)以患者感到疼痛或脹重感為佳，進(jìn)針深度以刺過軟骨、不刺穿對(duì)側(cè)皮膚為度，用膠布固定。囑病人每天按揉埋針處2～3次，每次～10分鐘。若幻肢痛發(fā)作，為隨時(shí)按壓。3～5日更換1次。注意：埋針期間，耳廓切勿弄濕或污染，以防感染。一旦埋針局部有紅腫疼痛現(xiàn)象須立即請(qǐng)醫(yī)生處理。
(三)療效評(píng)價(jià)
以上法共治13例，對(duì)幻肢痛有較好的止痛效果［6］。
【主要參考文獻(xiàn)】
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［4］邢貴方。針灸治療幻肢痛15例。北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 1994;17(6):34。
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