乙狀結腸造口旁溝疝
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結腸造口是結直腸惡性腫瘤、外傷和新生兒肛門、直腸畸形等疾患的一種治療手段，做腹會陰聯(lián)合切除術(Mile)后，腹腔內(nèi)可形成了兩個孔隙：造口腸管與左側腹壁間的孔隙和盆底腹膜縫合不當或腹脹致盆底腹膜裂開形成的縫隙。小腸滑入此兩孔隙即形成乙狀結腸造口旁溝疝(postsigmoidostomic hernia)。乙狀結腸造口旁溝疝是結腸造口術后的一種并發(fā)癥，可發(fā)生于術后早期，亦可在若干年后發(fā)生。
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乙狀結腸造口旁溝疝的病因
(一)發(fā)病原因
乙狀結腸造口后，正常的解剖關系發(fā)生改變，在乙狀結腸與側腹壁之間形成孔隙是成為本病的潛在基礎，而各種原因導致的腹腔內(nèi)壓升高，則是促使本病發(fā)生的誘因。
(二)發(fā)病機制
乙狀結腸造口時，拖至腹壁造口的結腸與其左側腹壁之間形成孔隙，該孔隙的內(nèi)界為乙狀結腸，外界為側腹壁，后側為髂腰肌(圖1)，似一疝環(huán)。手術時未縫合該孔隙或縫合閉鎖不良，如果術后再出現(xiàn)顯著腹脹或腸蠕動功能紊亂，則易造成術后小腸腸管經(jīng)過此異常通道疝入盆腔而形成內(nèi)疝，引起小腸機械性梗阻、嵌頓甚至絞窄(圖2)。造口的乙狀結腸腸襻也可因通過疝環(huán)的小腸襻壓迫而發(fā)生梗阻。
急性腸梗阻時，腸管膨脹、積氣積液，腸內(nèi)壓升高，可壓迫腸壁造成血液循環(huán)障礙，導致腸絞窄和壞死，水電解質代謝紊亂;慢性腸梗阻時疝環(huán)以上小腸腸壁呈慢性肥厚性炎癥性改變。
乙狀結腸造口旁溝疝的癥狀
本病大多數(shù)(約70%左右)發(fā)生于結腸造口手術后腸蠕動恢復期或出院前，也可發(fā)生于術后若干年。臨床表現(xiàn)為急性腸梗阻或慢性腸梗阻。
1.急性腸梗阻表現(xiàn) 病人臍周及左下腹突然出現(xiàn)陣發(fā)性加重的腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便和排氣。腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲。
2.慢性腸梗阻表現(xiàn) 部分病人乙狀結腸造口手術后長期腹痛、腹部不適。此種情況多為乙狀結腸旁裂孔較大，疝入盆腔的小腸內(nèi)容物通過不暢引起。一旦大量腸襻疝入并經(jīng)疝環(huán)壓迫、嵌頓，即可在慢性腸梗阻的基礎上，出現(xiàn)急性梗阻表現(xiàn)。
術前診斷機械性小腸梗阻的比較容易，但確診為本病較困難，多在保守治療失敗后實施手術探查時方確診為乙狀結腸造口旁溝疝。結合以下幾點，可考慮本病的可能。
1.病史 對于因直腸癌、直腸外傷行乙狀結腸造口手術者，在術后腸蠕動恢復期或出院前突然發(fā)生急性腸梗阻，表現(xiàn)為突發(fā)的臍周及左下腹絞痛，伴惡心嘔吐、不排氣排便，病情發(fā)展較快;或手術后有慢性腸梗阻表現(xiàn)，如表現(xiàn)為漸進性腹脹、腹痛，病情發(fā)展較慢等癥狀。
2.體征 腹部壓痛，下腹最明顯，腸鳴音亢進，后期則出現(xiàn)腹肌緊張、腸鳴音減弱甚至消失。
3.X線檢查 腹部透視或平片顯示小腸積氣、液平面等腸梗阻征象。
乙狀結腸造口旁溝疝的診斷
乙狀結腸造口旁溝疝的檢查化驗
乙狀結腸造口旁溝疝的鑒別診斷
須與低位直腸癌患者Miles手術后盆底腹膜裂孔疝、粘連性腸梗阻相鑒別。有作者指出，術后早期出現(xiàn)腸梗阻、懷疑為盆底腹膜裂孔疝時，可用結腸鏡由會陰部傷口插入，如看到脫出的腸曲，即可診斷。
乙狀結腸造口旁溝疝的并發(fā)癥
大量腸襻疝入并經(jīng)疝環(huán)壓迫、嵌頓，可發(fā)生腸壁血運障礙和絞窄、壞死，臨床出現(xiàn)彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現(xiàn)，腹腔穿刺可有血性液體抽出。
乙狀結腸造口旁溝疝的預防和治療方法
(一)治療
乙狀結腸造口旁疝非手術治療不能解決問題，故疑為本病時應行手術，以復位腸襻，縫合封閉乙狀結腸和側腹壁腹膜之間的孔隙。
對表現(xiàn)為慢性腸梗阻并疑診為本病者，因隨時有并發(fā)急腸性梗阻、腸絞窄、腸壞死的可能，應向病人及家屬如實說明，動員其積極接受手術治療。對表現(xiàn)為急性腸梗阻者，須及早手術，如無腸壞死，則將小腸復位后修補閉合裂孔;已發(fā)生腸壞死，應行切除壞死腸襻、腸吻合術，并修復乙狀結腸造口旁裂孔。
(二)預后
乙狀結腸造口旁疝的治療，關鍵在于修補閉合裂孔。如裂孔小，將乙狀結腸系膜和側腹膜做間斷縫合即可;對裂孔間隙太大而無法將結腸系膜與側腹膜縫合者，可用Marlex mesh修補，治療效果良好。
乙狀結腸造口旁溝疝的護理
乙狀結腸造口旁溝是引起乙狀結腸造口旁疝的病理基礎。因此行乙狀結腸造口手術時消除和減小旁溝是預防本病的關鍵。
1.術中必須常規(guī)將造口段乙狀結腸系膜與左側壁層腹膜做縫合固定，封閉左側結腸旁溝，防止小腸由左側結腸旁溝疝入盆腔形成內(nèi)疝。
2.盡可能行經(jīng)腹膜外途徑乙狀結腸造口，徹底消除左側結腸旁溝，使造口段乙狀結腸與左側腹壁之間不能形成孔隙。
3.乙狀結腸提出之前，剪開結腸外側腹膜，充分游離乙狀結腸和部分降結腸游離，然后將乙狀結腸外置造口于腹壁外。用4號絲線將乙狀結腸系膜與剪開的外側腹膜做間斷縫合，每針相距約1cm，縫合針數(shù)多少應根據(jù)側腹膜剪開的長短而定，縫合完畢后用手指檢查，以不能通過食指為準，可防止結腸造口旁溝疝、結腸造口退縮至腹腔內(nèi)等并發(fā)癥的發(fā)生。
4.術后腸蠕動恢復期，避免應用新斯的明一類增強腸蠕動藥物。
此外國內(nèi)有人認為，關腹前將小腸整理在結腸框內(nèi)，上覆蓋以大網(wǎng)膜，可減少小腸鉆向左側結腸旁溝的傾向。國外有些學者則主張采用經(jīng)腹直肌或中線結腸造口代替左下腹結腸造口，關腹前理順小腸置于結腸框內(nèi)。而左側結腸旁溝則無需理會、縫閉。
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