鼻內(nèi)鏡手術(shù)
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鼻內(nèi)鏡手術(shù)是利用高分辨、可變換視角的Hopkins內(nèi)鏡開展鼻竇手術(shù)，使鼻腔、鼻竇，尤其是深部的手術(shù)能在直視下進(jìn)行。且利于一些凹陷和裂隙內(nèi)的病灶清理，可恢復(fù)鼻竇的通氣和引流功能。在直視下手術(shù)組織損傷少，出血少，術(shù)中視野清晰，可以避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，成為常規(guī)鼻、鼻竇手術(shù)的補充。
目錄 |
適應(yīng)癥
1.額竇較大囊腫，侵及篩竇而且鼻腔內(nèi)可見中鼻道膨出或中鼻甲呈現(xiàn)光滑的膨隆者。
2.蝶竇病變包括蝶竇囊腫、蝶竇真菌病或是蝶竇內(nèi)占位性病變。
3.篩竇炎癥，鼻頂篩竇息肉，經(jīng)多次手術(shù)仍有復(fù)發(fā)者。
4.篩蝶竇內(nèi)異物。
5.上頜竇病變行上頜竇活檢術(shù)，或慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎經(jīng)保守治療無效。
6.鼻癢、打嚏、流清水涕者可經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻內(nèi)翼管神經(jīng)切除術(shù)。
手術(shù)器械
1.整套可變視角的Hopkins內(nèi)鏡，一般常用的視角有直向0°，偏向30°，斜向70°，側(cè)向90°和倒向120°等（）。
2.冷光源系統(tǒng)和導(dǎo)光束。
3.具有照象、攝象和錄象的監(jiān)視系統(tǒng)，以便將手術(shù)情況記錄下來。
4.配合鼻內(nèi)鏡手術(shù)的器械，包括鼻剪、鼻骨剪、篩竇鉗、倒向開口的切割打孔器，篩蝶竇咬骨鉗、篩竇刮匙、鐮狀刀、活檢鉗、穿刺導(dǎo)管針、吸引管、探針和雙極電凝器等（）。這些器械要柄長約20cm，鉗口要鋒利?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.對慢性鼻竇炎的病人，需行鼻竇X線攝片或鼻竇的CT檢查，了解病變的部位和范圍。
2.需要全麻手術(shù)者，做好全麻的術(shù)前檢查，如心電圖、胸透、肝腎功能和血尿常規(guī)等。
麻醉
表面麻醉，或加基礎(chǔ)麻醉；偶而需要在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)?！ ?/p>
手術(shù)方法
（一）額竇手術(shù)
1.額篩竇囊腫鼻內(nèi)引流術(shù)，多用于額篩囊腫已擴展至中鼻道引起中鼻道膨出或中鼻甲與中鼻道全部膨出者。
⑴鼻內(nèi)用1%地卡因加1‰腎上腺素棉片行鼻甲、中鼻道及鼻腔粘膜表面麻醉，必要時輔以基礎(chǔ)麻醉。
⑵以0°或30°內(nèi)鏡插入鼻腔直視中鼻甲和中鼻道前部，見其膨隆部位，以穿刺針自膨隆處先行穿刺，如抽出為囊液或膿囊液，意味著此為囊腫的下壁。
⑶拔出穿刺針，可能有囊液涌出，以吸引管盡可能吸除后，自穿刺處將囊腫底壁打開，并以篩竇咬骨鉗盡量擴大，擴大至不會再閉鎖。隨后將內(nèi)鏡伸入腔內(nèi)，以中隔剝離器盡量將囊壁剝離，但是如果竇后壁有骨質(zhì)缺損者，剝離時應(yīng)注意防止硬腦膜破裂而造成腦脊液漏。
⑷引流口處可置碘仿紗條松松地填塞，或放一塑料管擴張之，鼻腔內(nèi)填塞碘仿紗條。
2.如遇額竇病變者，為了解病變性質(zhì)可經(jīng)局部1%普魯卡因加少量1‰腎上腺素浸潤麻醉后，于眼眶內(nèi)上角的額竇底壁穿刺后導(dǎo)入鼻內(nèi)鏡觀察，并可以取額竇內(nèi)活體組織檢查。檢查完畢后拔出導(dǎo)管針，穿刺口縫合一針并加壓包扎約24h?！ ?/p>
（二）鼻內(nèi)蝶竇探查手術(shù)
適用于蝶竇囊腫、蝶竇直菌病、慢性蝶竇炎和蝶竇內(nèi)占位性病變的探查手術(shù)。
1.鼻腔施以表面麻醉，深達(dá)鼻腔深部及后鼻孔附近，并輔以基礎(chǔ)麻醉。
2.用內(nèi)鏡插入鼻腔直抵后鼻孔處，斜向上方相當(dāng)于上鼻甲的后端處找到蝶竇自然開口。
3.如自然開口不易找到或已閉鎖，則可于后鼻孔上方1～1.5cm處，近中隔后緣上方，剝?nèi)フ衬ぃ蜷_蝶竇前壁，盡量向內(nèi)下方開放蝶竇前壁。如為囊腫，可將囊壁剝離取出；如為真菌則吸凈菌痂，并定期用治真菌的藥物沖洗竇腔；如蝶竇內(nèi)有新生物占位，可作活體組織檢查。
4.術(shù)畢于竇腔引流口邊緣放置明膠海綿，鼻腔內(nèi)填以碘仿紗條?！ ?/p>
（三）內(nèi)鏡鼻內(nèi)篩竇手術(shù)
鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)篩竇手術(shù)適用于慢性篩竇炎、中鼻甲肥大息肉樣變，中鼻道引流不暢經(jīng)藥物治療未能改善。另外鼻頂部息肉多次手術(shù)后復(fù)發(fā)者、原發(fā)于篩竇的囊腫、乳頭狀瘤、慢性篩竇炎影響蝶竇、額竇及上頜竇的通氣引流。
1.鼻腔施以表面麻醉，必要時加基礎(chǔ)麻醉。
2.半臥位、頭不可后仰。
3.摘除鼻頂部息肉。在0°或30°內(nèi)鏡下將中鼻道內(nèi)或嗅溝上的息肉全部摘除，使中鼻道完全暴露。
4.咬破篩泡，進(jìn)入前組篩竇，這時在內(nèi)鏡下可清晰地看清篩竇，將間隔打開，逐漸向外、向下、向后方擴大。并咬除后組篩竇小房及清理腔內(nèi)病變組織，直達(dá)蝶竇前壁。隨后可在倒向內(nèi)鏡下用翹頭篩竇鉗，向前、向上向外咬除前組篩竇氣房。再用刮匙將術(shù)腔間隔及殘存粘膜刮除干凈。
手術(shù)也可自中鼻道進(jìn)入篩房，自前向后逐漸刮除篩竇。中鼻甲息變明顯，可將其部分切除以改善中鼻道的通氣引流。
5.對伴有慢性額竇炎者，在切除篩竇后清理中鼻道前端相當(dāng)于鼻額管開口處，并擴大鼻額管。
6.對有慢性蝶竇炎者，在內(nèi)鏡直視下開放蝶竇，清理竇內(nèi)病變，改善通氣引流?！ ?/p>
（四）上頜竇手術(shù)
1.中鼻道切開術(shù) 慢性上頜竇炎經(jīng)藥物保守治療后效果不顯著時，可作中鼻道切開術(shù)。
用0°或30°內(nèi)鏡插入中鼻道內(nèi)，尋找上頜竇的自然開口，由此開口以倒向開口的切割打孔器向前方擴大，將中鼻道外側(cè)壁打開進(jìn)入上頜竇以改善上頜竇的通氣引流。
2.雙進(jìn)路法上頜竇活檢術(shù) 即由尖牙窩和經(jīng)下鼻道聯(lián)合進(jìn)路作上頜竇活檢術(shù)（）。
⑴先從下鼻道施以表面麻醉，將上頜竇穿刺導(dǎo)管針自下鼻道插入上頜竇內(nèi)，抽出管芯，將內(nèi)鏡插入觀察竇內(nèi)病變所在部位。
⑵于尖牙窩處粘膜下作局部浸潤麻醉，切開粘膜，于上頜竇前壁用電鉆鉆一小孔，從小孔內(nèi)伸入活檢鉗，在內(nèi)鏡直視下咬取病變組織送病理檢查。
⑶手術(shù)結(jié)束后唇齦部切開處縫合1～2針；退出鼻內(nèi)導(dǎo)管針后用明膠海綿填入下鼻道內(nèi)防止出血，如出血較多，可用碘仿紗條堵塞鼻腔。
3.對慢性化膿性上頜竇炎的病人也可通過下鼻道穿刺鼻內(nèi)放管以觀察竇腔、沖洗竇腔注入藥物以達(dá)治療目的?！ ?/p>
注意事項
1.鼻內(nèi)鏡雖優(yōu)點很多，但仍有一定的缺點，即內(nèi)鏡的鏡端易被分泌物和血污染，從而影響視野，這要不斷地清除血液及分泌物，方可保持視野清晰。
2.鼻內(nèi)鏡手術(shù)，雖然比過去在竇鼻器下憑借解剖知識和臨床經(jīng)驗進(jìn)行手術(shù)要清楚得多，但對術(shù)者來說仍需進(jìn)一步熟悉鼻、鼻竇的解剖與鄰近重要器官的解剖聯(lián)系，方可避免產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。
3.手術(shù)雖然準(zhǔn)確，損傷小，但術(shù)后仍常有鼻腔粘連的發(fā)生，因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鼻腔收斂，防止鼻腔粘連。
4.對上頜竇放管的病人，要將塑料管妥善固定，以免落入上頜竇內(nèi)?！ ?/p>
術(shù)后處理
2.術(shù)后24～48h逐漸抽取堵塞的碘仿紗條。
3.抽完紗條后，每天進(jìn)行鼻腔收斂，防止鼻腔粘連。
4.術(shù)后仍需按鼻炎、鼻竇炎進(jìn)行常規(guī)治療，直到癥狀明顯消退為止。
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