急診醫(yī)學(xué)/腎損傷

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急診醫(yī)學(xué)

創(chuàng)傷與外科急診
- 泌尿系創(chuàng)傷
  - 腎損傷
  - 輸尿管損傷
  - 膀胱損傷
  - 尿道損傷
  - 陰囊及其內(nèi)容物的損傷

腎臟位于腹腔后，在解剖關(guān)系上受周圍組織的保護(hù)：前面有腹壁和腹腔臟器，后面有脊柱、肋骨和厚層肌肉。此外，腎臟可以隨呼吸而活動(dòng)，對于暴力具有一定的緩沖作用，因此不易受傷。其發(fā)病率占腹部損傷的7％～20％。隨著我國工業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，腎損傷的發(fā)生率有增加的趨勢。處理此種損傷的關(guān)鍵在于迅速、正確的診斷，準(zhǔn)確的分類和決定采取保守抑或手術(shù)治療。

一、病因與受傷機(jī)制

腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。

（一）閉合性損傷　未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷。其受傷機(jī)制為：①腎臟位于腹膜后有一定的活動(dòng)度，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅(jiān)實(shí)的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時(shí)腎蒂受牽扯面撕裂。

根據(jù)暴力的方向閉合式腎損傷可以分為：①直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，如傷員跌倒時(shí)腰部墊在硬物上，或車輛的撞擊等；②間接暴力：自高處跌落，臀部或雙足著地時(shí)，因腰背肌肉強(qiáng)烈收縮，腎臟受到劇烈震動(dòng)而受傷；③器械傷：進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時(shí)，可能造成腎損傷。

（二）開放性損傷　戰(zhàn)傷多原于此類，如彈片及刺刀傷等。常合并有其他臟器損傷

二、病理

由于暴力所致的腎組織破壞程度不同，因而造成的病理變化以及產(chǎn)生的臨床癥狀差別很大。處理原則和治療效果也與腎損傷的程度有關(guān)。病理變化大致可分四類。

（一）腎挫傷　這是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合而不造成嚴(yán)重后果。

（二）腎部分裂傷　腎實(shí)質(zhì)破裂，但腎盂粘膜或腎包膜兩者之一尚保留完整。若腎包膜破裂，血流入腎周圍組織中形成腹膜后血腫。若腎盂粘膜破裂，血流入腎盂引起血尿。其嚴(yán)重性與腎實(shí)質(zhì)裂傷程度有關(guān)。多數(shù)情況經(jīng)保守治療可自行愈合。裂傷范圍較大或有多數(shù)裂傷，也可造成出血性休克，則需手術(shù)治療。

（三）腎全層破裂　腎臟各層破裂，大量血液、尿液滲入腎周圍組織或流入腎盂。X線造影片上可見尿外滲的征象。此類腎損傷自愈機(jī)會甚少，往往需手術(shù)治療。

（四）腎蒂裂傷　腎蒂血管破裂，大量血液喪失，是嚴(yán)重的情況，如不及時(shí)救治，可立即致命。

三、癥狀

腎損傷的主要癥狀是休克、血尿、腰痛、腫塊和傷側(cè)腹壁強(qiáng)直。

（一）休克　腎損傷多出現(xiàn)休克癥狀，占30％～50％之間。較嚴(yán)重的腎損傷多有程度不同的休克。休克程度多與出血速度、就診時(shí)間、合并傷輕重和機(jī)體代償能力有關(guān)。傷后數(shù)日出現(xiàn)的延遲性休克表示有持續(xù)性或再發(fā)性的大量出血，因此需要對傷員進(jìn)行嚴(yán)密觀察和及時(shí)處理。

（二）血尿　血尿是大多數(shù)腎損傷最常見的癥狀，包括肉眼或鏡下血尿。國內(nèi)有人報(bào)道血尿可占腎損傷的94.3％，說明血尿在腎損傷診斷中很重要，特別血尿中有長索條狀血塊者，更有意義。一般說來，血尿量與損傷的嚴(yán)重程度相一致。腎損傷越嚴(yán)重，血尿程度也相應(yīng)嚴(yán)重。但有時(shí)血尿少也并不等于腎損傷輕，因?yàn)橛行﹪?yán)重腎裂傷，血液流入腹膜后組織或腹腔內(nèi)，不從腎盂輸尿管流下，而血塊堵塞輸尿管也會造成血尿突然停止。經(jīng)過保守治療后，血尿常在數(shù)日或1～2周內(nèi)停止。有時(shí)2～3周后，由于未能得到適當(dāng)休息或存在繼發(fā)感染等原因可再次大量尿血，即所謂繼發(fā)性血尿，也不可忽視。

（三）腰痛　腰痛多系腰部挫傷、腎被膜下出血或血尿滲入腎周圍組織刺激腹膜后神經(jīng)叢所引起。疼痛可局限于腰部、上腹，也可散布到全腹，或放射至肩部、髖區(qū)及腰骶部。

（四）腫塊　腎破裂時(shí)由于血和尿的外滲，在腰部可出現(xiàn)不規(guī)則的彌漫性腫塊。腎周筋膜完整，腫塊是局限的。若腎周筋膜破裂，滲出的血和尿可沿腹膜后蔓延。如腫塊不斷擴(kuò)大，血紅蛋白不斷下降，說明有持續(xù)性出血，應(yīng)引起警惕。

（五）腹壁強(qiáng)直　傷側(cè)腰部有明顯的肌痙攣和壓痛，有尿外滲時(shí)這些病象更為顯著。腎周的血和尿可沿腹壁蔓延，臨床即出現(xiàn)腹壁強(qiáng)直。若后腹膜破裂，血和尿進(jìn)入腹腔時(shí)，可有腹膜刺激現(xiàn)象。

四、診斷

腎損傷的診斷一般根據(jù)創(chuàng)傷的歷史、臨床癥狀與體征，結(jié)合尿化驗(yàn)及造影檢查即可確定。多數(shù)病例根據(jù)受傷部位和血尿就可做出診斷。如有腹腔臟器合并損傷，應(yīng)注意不要忽略腎損傷。

在腎損傷的診斷中不僅需確定有無損傷，并需了解損傷程度，對側(cè)腎的情況及傷腎的發(fā)展趨勢等。若診斷確有困難，則考慮行泌尿系統(tǒng)特殊檢查。

X線檢查對腎損傷的診斷有時(shí)極為重要，它包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行尿路造影、動(dòng)脈造影及CT檢查。腹部平片可見腎陰影增大，腰大肌影消失，脊柱彎向傷側(cè)等。這些都是腎周圍出血或尿外滲的征象。排泄性尿路造影（IVU），輕度腎挫傷可無任何表現(xiàn)，隨著傷勢加重，可表現(xiàn)腎盞變形，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則陰影，甚至傷腎不顯影。多年來IVU為診斷腹部鈍性損傷有無泌尿系合并傷的重要手段。對所有疑為腎損傷者均應(yīng)予早期施行，不僅能顯示損傷的范圍，也可幫助了解對側(cè)腎臟的功能是否正常，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)原來存在的病變。但由于創(chuàng)傷后影響檢查操作的進(jìn)行，有時(shí)腎臟分泌功能因嚴(yán)重?fù)p傷而減退或輕微外傷可能造成腎臟功能完全抑制或只排出少量造影劑，顯影往往不夠滿意。為了提高準(zhǔn)確性，采用大劑量靜脈滴注腎盂造影加斷層攝影，其正確診斷率可達(dá)60％～85％。膀胱鏡檢查及逆行尿路造影術(shù)雖能了解膀胱、輸尿管情況及腎損傷程度，但可能造成繼發(fā)感染并加重傷員的痛苦，故對嚴(yán)重外傷病人應(yīng)慎重施行。腎動(dòng)脈造影片上腎實(shí)質(zhì)和腎血管完整性的異常變化，所提供的解剖學(xué)估計(jì)，如腎蒂損傷、腎內(nèi)血管破裂或栓塞、腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、腎實(shí)質(zhì)裂傷和包膜下血腫等，非其他檢查法所能得到，此已為多數(shù)文獻(xiàn)所確認(rèn)。當(dāng)然，無需對每個(gè)腎損傷病人施行這種檢查。我們認(rèn)為，如果大劑量靜脈尿路造影顯示輸尿管、腎盂、腎盞嚴(yán)重痙攣，以及腎實(shí)質(zhì)或排泄系統(tǒng)輪廓紊亂，包括腎影增大，不顯影或造影劑外溢、腎盞分節(jié)或扭曲變形等，同時(shí)臨床有嚴(yán)重出血表現(xiàn)者應(yīng)考慮施行腎動(dòng)脈造影，以指導(dǎo)臨床治療。

放射性同位素掃描對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據(jù)情況采用。

五、治療

（一）保守療法　腎臟修復(fù)能力很強(qiáng)，絕大部分腎損傷患者如腎挫傷或部分腎裂傷，可用非手術(shù)療法治愈。這些治療包括①休克的搶救，包括輸液、輸血和止痛等；②絕對臥床休息，至少在2～3周，下床活動(dòng)后2～3月內(nèi)避免體育活動(dòng)及體力勞動(dòng)，以防繼發(fā)性出血；③抗菌治療控制感染。在施行支持療法過程中，必須密切觀察血壓、脈搏、血尿、血紅蛋白等有無變化。

（二）手術(shù)療法　在保守治療過程中病情逐漸加重，如腰部血腫逐漸增大，反覆發(fā)生大量血尿，嚴(yán)重休克經(jīng)補(bǔ)液、輸血后無改善，明顯尿外滲，嚴(yán)重局部感染或合并腹腔臟器損傷時(shí)，需采用手術(shù)治療。

手術(shù)前必須通過靜脈腎盂造影，放射性同位素檢查了解對側(cè)腎臟情況。

手術(shù)切口多主張采用腰部斜切口，而避免采用經(jīng)腹部切口，甚至有人主張?jiān)谄矢箼z查發(fā)現(xiàn)腎臟嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，最好先關(guān)閉腹腔，再改用腰部斜切口。

保守療法無效，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地采用手術(shù)治療。嚴(yán)重腎損傷如腎蒂完全斷裂，往往傷勢嚴(yán)重來不及搶救。國內(nèi)有成功地?fù)尵饶I蒂完全斷裂的報(bào)道。

腎手術(shù)方式的選擇，主要根據(jù)腎損傷程度而定。

1.選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)　隨著選擇性血管造影技術(shù)的發(fā)展，血管栓塞術(shù)已成為一種臨床實(shí)用的療法。應(yīng)用非永久性栓塞材料如血凝塊等，對某些嚴(yán)重出血的腎損傷施行血管栓塞術(shù)止血后，被栓塞的血管仍可再通，栓塞腎的功能可得到恢復(fù)，因而可降低腎損傷的手術(shù)率和切除率。栓塞療法的主要適應(yīng)證應(yīng)為嚴(yán)重腎挫傷和裂傷，輕度腎損傷、腎盂輸尿管裂傷及腎蒂損傷并非栓塞療法適應(yīng)證。個(gè)別擬行緊急腎切除者，栓塞可暫時(shí)止血以控制休克，使患者能耐受手術(shù)。國內(nèi)有用此法獲得成功的報(bào)道。

2.腎區(qū)引流　適用于腎貫通傷，嚴(yán)重尿外滲或形成腎周感染。手術(shù)探查時(shí)可清創(chuàng)傷口，取出異物，了解腎臟損傷程度，腎區(qū)出血點(diǎn)要分別給予結(jié)扎或縫合，力求引流通暢。若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血嚴(yán)重，病人處于危險(xiǎn)狀態(tài)而又不了解對側(cè)腎功能情況，可采用填塞壓迫止血的方法，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理。

3.腎修補(bǔ)或腎部分切除術(shù)　若系腎部分破裂，一處或多處，而腎盂、輸尿管完整，亦無明顯尿外參或感染時(shí)，應(yīng)盡量采用腎縫合術(shù)。腎臟上、下極損傷可行腎部分切除術(shù)。如雖損傷嚴(yán)重，但患者對側(cè)腎功能不佳或缺如者，也應(yīng)盡量采用腎縫合術(shù)。

4.腎切除術(shù)　腎嚴(yán)重?fù)p傷，無法修補(bǔ)或出血無法控制者即行腎切除術(shù)。切腎前應(yīng)了解對側(cè)腎功能情況，以防將外傷的孤立腎切除。