婦產(chǎn)科學/分娩并發(fā)子宮破裂

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婦產(chǎn)科學

分娩并發(fā)癥
- 胎膜早破
- 臍帶脫垂
- 產(chǎn)道損傷
- 分娩并發(fā)子宮破裂
- 產(chǎn)后出血
- 羊水栓塞

妊娠晚期及分娩期子宮體部或下段發(fā)生破裂稱子宮破裂。為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一。是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要因素。

一、病因

（一）分娩梗阻　在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正（特別是忽略性橫位）、胎兒或軟產(chǎn)道畸形等情況下，胎兒下降受阻，宮縮亢進過強，子宮上段肌層因收縮和縮復而愈來愈厚，下段被動伸長撐薄，此時如不處理，或處理不當（如暴力行陰道助產(chǎn)手術、內倒轉術或毀胎術等），是造成子宮破裂的首要原因。

（三）子宮肌層薄弱　如前次剖宮產(chǎn)（尤其是古典式）或肌瘤剜除術后的子宮疤痕以及多胎經(jīng)產(chǎn)婦多次刮宮所致的宮壁纖維組織增多，彈性缺乏，均可在強烈宮縮甚至在正常宮縮時發(fā)生破裂。在子宮破裂的原因中居第二位。

（四）分娩時濫用催產(chǎn)素　不注意使用催產(chǎn)素的適應證和使用的方法，致產(chǎn)生強烈宮縮，而宮口一時不能擴大或先露下降受阻，亦可造成子宮破裂。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

絕大多數(shù)破裂發(fā)生在臨產(chǎn)時，常因分娩梗阻引起，破裂部位多在子宮下段。妊娠期破裂少見，多因子宮有疤痕或畸形存在，故破裂部位常在宮體部。由于致病因素不同，破裂發(fā)生的過程及臨床表現(xiàn)不同。臨產(chǎn)期間發(fā)生分娩梗阻導致的破裂，一般可分為兩個階段。

（一）先兆破裂　產(chǎn)婦產(chǎn)程延長，宮縮緊，呈強直性收縮，先露部不下降，自覺下腹劇痛難忍，脈細數(shù)，呼吸急促，排尿困難。檢查腹部，在腹壁上可見一明顯的橫溝（圖128），此即子宮上下段間出現(xiàn)的“病理性縮復環(huán)”（圖129），隨每次陣縮縮復環(huán)可逐漸上升至臍以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宮下段隆起，壓痛明顯。由于過強的宮縮致胎兒缺氧，胎動頻繁，胎心率或快或慢。由于嵌頓于骨盆入口的先露壓迫膀胱，損及膀胱粘膜，導尿時可見血尿。

病理性縮復環(huán)腹壁上所見

圖128 病理性縮復環(huán)腹壁上所見

頭盆不稱引起的病理性縮復環(huán)

圖129 頭盆不稱引起的病理性縮復環(huán)

（二）破裂　先兆破裂，如未及時處理，即可造成子宮破裂。根據(jù)破裂程度可分為完全和不完全破裂兩種類型。

1．完全破裂（圖130）子宮全層裂開，羊水、胎盤及胎兒的一部或全部被擠入腹腔。發(fā)生破裂時，產(chǎn)婦突感腹部一陣撕裂樣劇痛，然后陣縮停止，腹痛暫減輕。隨著羊水、胎兒、血液進入腹腔，出現(xiàn)持續(xù)性，全腹疼痛及產(chǎn)婦面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細數(shù)、血壓下降等休克癥狀體征，陰道有少量流血。腹部檢查：全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地觸及胎兒肢體，胎心音消失，子宮外形捫不清，有時在胎體的一側可捫及縮小的宮體，若腹腔內出血多，可叩出移動性濁音。陰道檢查：可發(fā)現(xiàn)胎先露上升，宮口縮小，有時可在宮腔內捫及破裂口。

2．不完全破裂（圖131）　子宮肌層部分或全部裂開而漿膜層仍保持完整，子宮腔與腹腔不通，胎兒仍留在宮腔內。如裂口在子宮側壁下段，可于闊韌帶兩葉間形成血腫，如子宮動脈被撕裂，可引起嚴重腹膜外出血和休克。腹部檢查：子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上伸延而成為腹膜后血腫。如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。

完全性子宮破裂

圖130　完全性子宮破裂

不完全性子宮破裂

圖131 不完全性子宮破裂

子宮疤痕導致的子宮破裂雖可發(fā)生在妊娠后期，但多數(shù)在臨產(chǎn)后，一般先兆不明顯，僅有輕微腹痛，子宮疤痕處有壓痛，此時要警惕可能亦有疤痕裂開，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及時發(fā)現(xiàn)并進行處理，母嬰預后好。但由于癥狀輕，易被忽視。當裂口擴大，羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現(xiàn)，但無撕裂樣疼痛。有的疤痕破裂出血很少，產(chǎn)婦感陣縮停止，胎動消失外，無其他不適，待2～3天后可出現(xiàn)腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。

應用催產(chǎn)素不當所致的子宮破裂，在用藥后子宮強烈收縮，突感撕裂樣腹痛，腹部檢查有子宮破裂的體征。

典型病例診斷不難。有破裂先兆及不完全破裂者，應與胎盤早剝鑒別。

三、預防

（一）加強產(chǎn)前檢查。糾正胎位不正，估計分娩可能有困難者，或有難產(chǎn)史，或有剖宮產(chǎn)史者，應住院分娩，密切觀察產(chǎn)程進展，根據(jù)指征及前次手術經(jīng)過決定分娩方式。

（二）第一、二產(chǎn)程中，嚴禁濫用宮縮劑。

（三）手術助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)應掌握適應征與條件，盡可能不作體部剖宮產(chǎn)，內倒轉或毀胎術后應探查宮縮，以便及時發(fā)現(xiàn)破裂，進行處理。

四、治療

（一）發(fā)現(xiàn)破裂先兆，不論胎兒死活，應立即行剖宮產(chǎn)。在準備手術的同時可給宮縮抑制劑以緩解宮縮，防止破裂發(fā)生。

（二）破裂后，應立即建立多條通道輸血補液抗休克，同時準備手術。出血不止，全身情況難以糾正的嚴重休克者可就地在局麻下手術以止血。手術可視裂口的部位、大小、有無感染以及產(chǎn)婦對生育的要求等，決定修復或行子宮切除。如裂口整齊，創(chuàng)面新鮮，無明顯感染征象者，可行修補術，否則應作子宮次全或全切術。術后積極防止感染及糾正貧血。