外傷性硬膜下積液
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外傷性硬膜下積液是指硬膜下腔在外傷后形成大量的液體潴留，又名外傷性硬腦膜下水瘤(traumatic subdural hydroma)。是因顱腦損傷時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)強(qiáng)烈移動(dòng)，致使蛛網(wǎng)膜被撕破，腦脊液經(jīng)裂孔流至硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下間隙聚集而成。
目錄 |
外傷性硬膜下積液的病因
(一)發(fā)病原因
一般認(rèn)為頭外傷時(shí)，腦在顱內(nèi)移動(dòng)，造成腦池或腦表面的蛛網(wǎng)膜破裂并形成一個(gè)活瓣所致。一般為50～60ml，多者在100ml以上。臨床上根據(jù)出現(xiàn)癥狀的不同分為急性、亞急性和慢性三種類型。
(二)發(fā)病機(jī)制
由于蛛網(wǎng)膜破孔恰似一個(gè)單向活瓣，腦脊液可以隨著病人的掙扎、屏氣、咳嗽等用力動(dòng)作而不斷流出，腦脊液進(jìn)入硬膜下腔而不能回流，逐漸形成張力性液體潴留，覆蓋于額、頂、顳表面，引起腦組織受壓的表現(xiàn)。急性期者液體多呈血性，即蛛網(wǎng)膜下腔出血，血性腦脊液進(jìn)入硬腦膜下腔，亞急性者呈黃色液體，慢性者多為草黃色或無色透明液體。一般硬膜下積液的蛋白含量較正常腦脊液為高，但低于血腫液體。
外傷性硬膜下積液的癥狀
急性硬膜下積液的表現(xiàn)與急性、亞急性硬膜下血腫相似，但原發(fā)性腦損傷一般較輕，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高與腦受壓的局限性體征。病情的進(jìn)展比硬膜下血腫緩慢。慢性者與慢性硬膜下血腫的癥狀相似，起病隱襲，往往不被注意，直到出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀、精神障礙及腦受壓征象才就診。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大、去大腦強(qiáng)直等腦疝癥狀。
臨床特征為輕型或中型閉合性頭傷，腦原發(fā)性損傷往往較輕，傷后有逐漸加重的頭疼、嘔吐和視盤水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。病程發(fā)展多為亞急性或慢性，偶爾可呈急性過程。嚴(yán)重時(shí)亦可導(dǎo)致顳葉鉤回疝，約有30.4%的病人出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大，約半數(shù)有意識(shí)進(jìn)行性惡化及錐體束征陽(yáng)性。硬腦膜下積液量一般為50～60ml，多者可達(dá)150ml。其性狀，急性者多為血性腦脊液，稍久則轉(zhuǎn)呈黃色清亮液體，蛋白含量稍高于正常。
根據(jù)輕度頭外傷后繼而出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高及腦受壓征象及腦CT掃描或MRI的特征性表現(xiàn)，一般都能做出定位、定性診斷。
外傷性硬膜下積液的診斷
外傷性硬膜下積液的檢查化驗(yàn)
1.CT掃描 顯示為新月形低密度影，CT值7Hu左右，近于腦脊液密度。占位表現(xiàn)較硬膜下血腫輕。硬膜下積液可發(fā)展為硬膜下血腫，可能系再出血所致，其CT值可升高。
2.MRI 無論急性或慢性硬膜下積液，在MRI上均呈新月形長(zhǎng)T1與長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度接近于腦脊液。
外傷性硬膜下積液的鑒別診斷
硬腦膜下積液的臨床表現(xiàn)酷似硬腦膜下血腫，亦有急性、亞急性和慢性之分，部分病例因囊液蛋白含量高或伴出血，CT及MRI的表現(xiàn)不典型，與硬膜下血腫術(shù)前難以區(qū)別。不過在MRI圖像上積液的信號(hào)與腦脊液相近，而血腫信號(hào)較強(qiáng)，特別是T加權(quán)像時(shí)，血腫均呈高強(qiáng)信號(hào)，可資鑒別。
外傷性硬膜下積液的西醫(yī)治療
(一)治療
積液的治療一般多采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的低位處，放置引流管，外接封閉式引流袋(瓶)，防止氣顱。于術(shù)后48～72h，在積液腔已明顯縮小，腦水腫尚未消退之前，拔除引流管，以免復(fù)發(fā)。對(duì)慢性積液者，為使腦組織膨起，更好地閉合積液腔，術(shù)后可以不用或少用強(qiáng)力脫水藥。病人采平臥或頭低位臥向患側(cè)，以促進(jìn)腦組織復(fù)位。必要時(shí)尚可經(jīng)腰穿緩慢注入20～40ml生理鹽水，亦有利于殘腔的閉合。對(duì)少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例，可采用骨瓣或骨窗開顱術(shù)清除積液，將增厚的囊壁廣泛切開，使之與蛛網(wǎng)膜下腔交通，或置管將積液囊腔與腦基底部腦池連通，必要時(shí)可摘除骨瓣，讓頭皮塌陷，以縮小積液殘腔。術(shù)后再經(jīng)腰穿注入生理鹽水或過濾空氣以升高顱內(nèi)壓，亦可通過增加靜脈補(bǔ)液量，或適當(dāng)提高血壓，同時(shí)，給予鈣阻滯藥減低腦血管阻力，從而改善腦組織的灌注壓，以促進(jìn)腦膨起。
(二)預(yù)后
硬腦膜下積液病人，原發(fā)性腦損傷一般較輕，如果處理及時(shí)合理，效果較好，若腦原發(fā)性損傷嚴(yán)重和(或)伴有顱內(nèi)血腫者，則預(yù)后較差，病死率可達(dá)9.7%～12.5%。
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