迷走神經(jīng)干切斷術(shù)
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迷走神經(jīng)干切斷術(shù)
潰瘍病的發(fā)病原因比較復(fù)雜，為多方面因素綜合作用所引起，但其中以精神和神經(jīng)性因素起主要作用。各種原因引起的精神緊張和刺激，可以使大腦過度興奮或疲勞，以致使皮層和皮層下中樞協(xié)調(diào)失常，進(jìn)而引起植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能異常。一般認(rèn)為胃潰瘍病人的迷走神經(jīng)功能纖維功能低下，引起幽門痙攣、竇部郁滯、竇相胃酸分泌；而十二指腸潰瘍病人的迷走神經(jīng)功能常呈亢進(jìn)狀態(tài)，引起乙酰膽堿的釋放，直接刺激胃壁細(xì)胞產(chǎn)生胃酸。同時(shí)，迷走神經(jīng)興奮也刺激竇部，引起迷走-胃竇相的促胃液素分泌，間接地產(chǎn)生胃酸。竇部還可直接受食物和堿性粘液的刺激而分泌促胃液素，引起局部胃竇相的胃酸分泌。
根據(jù)上述觀點(diǎn)，多年來許多醫(yī)務(wù)工作者主張用迷走神經(jīng)切斷來治療十二指腸潰瘍，既可降低胃酸，減少潰瘍復(fù)發(fā)，又能避免小胃癥狀、營養(yǎng)不良等胃次全切除術(shù)后的并發(fā)癥。而對胃潰瘍病人，主要表現(xiàn)局部胃竇相分泌，胃酸并不很高，故主張單純切除竇部或作半胃切除即可，不需切斷迷走神經(jīng)。
迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍不能作為一個(gè)獨(dú)立的手術(shù)來施行，它必須與胃引流術(shù)或胃部分切除術(shù)相結(jié)合，才能達(dá)到有效的治療目的。胃的附加手術(shù)有胃空腸吻合術(shù)，幽門成形術(shù)，胃竇部切除術(shù)和半胃切除術(shù)等?！ ?/p>
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適應(yīng)癥
主要應(yīng)用于有外科治療適應(yīng)證的十二指腸潰瘍病例，如出血（包括某些應(yīng)激性潰瘍出血）、穿孔、瘢痕性幽門梗阻、頑固性潰瘍及單純胃腸吻合術(shù)后或胃部分切除術(shù)后的吻合口潰瘍等。迷走神經(jīng)切斷術(shù)分迷走神經(jīng)干切斷術(shù)及選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩種。前者手術(shù)操作簡單，但術(shù)后常有腹脹、腹瀉等癥狀，適用于較重危的病人；后者對術(shù)后胃腸道功能擾亂較輕，但手術(shù)操作較復(fù)雜，適用于對手術(shù)耐受性較好的病人。因二者都必須附加胃引流術(shù)或胃部分切斷術(shù)，才能使手術(shù)完全；近年來又發(fā)展了高度選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（又稱壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)）。只切斷胃壁細(xì)胞區(qū)的迷走神經(jīng)，而不必附加胃引流術(shù)或半胃或竇部切除術(shù)，可作為獨(dú)立手術(shù)施行。該術(shù)式在理論上有其極大優(yōu)越性，但手術(shù)操作上要求嚴(yán)格。三種術(shù)式見示意圖?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
同胃引流術(shù)?！ ?/p>
麻醉
一般用硬膜外麻醉。年老體弱和腹壁松弛者可用強(qiáng)化加局麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位、切口 平臥位。上腹自劍突至臍作正中切口，必要時(shí)可剪斷左側(cè)肋弓軟骨。
2.顯露食管裂孔 剖腹探查，確定為十二指腸潰瘍后，顯露肝左外葉，用手或拉鉤拉開，剪斷肝左三角韌帶和冠狀韌帶。注意結(jié)扎從膈肌到肝臟的小血管和膈肌表面的副肝靜脈。用紗布?jí)|覆蓋后，將拉鉤把肝左葉拉向右側(cè)，顯露賁門及食管裂孔。
3.剪開食管裂孔腹膜 摸到術(shù)前安放的胃管，證實(shí)為賁門及食管下端后，于食管裂孔腹膜反折處以下橫行剪開腹膜，注意勿損傷裂孔上緣的膈下靜脈。然后，用手指沿食管周圍的疏松結(jié)締組織分離出一段食管。
4.切斷迷走神經(jīng)前干 迷走神經(jīng)前干（左支）通常緊貼食管前壁并略偏左側(cè)下行，一般在切開腹膜、顯露食管后即可見到。如果不能見到或因滲血顯露不清時(shí)，可將胃向下方牽引，使食管拉緊，在其表面就可摸得一條琴弦樣條索，即為迷走神經(jīng)前干。將其分離出約3～5cm一段后，予以切除。兩斷端應(yīng)用細(xì)絲線結(jié)扎。以防神經(jīng)營養(yǎng)血管出血。
5.切斷迷走神經(jīng)后干 用紗布條或手指將食管拉向左側(cè)，于食管右后方疏松結(jié)締組織內(nèi)尋找迷走神經(jīng)后干（右支）。后干和前干不同，常與食管有一段距離；藏于腹膜后組織內(nèi)。找到后分離出長約3～5cm一段神經(jīng)，予以切除。兩殘端用細(xì)絲線結(jié)扎止血。
6.縫合食管裂孔腹膜 縫合食管裂孔處腹膜切口，將肝左葉復(fù)位原處后，進(jìn)行胃引流術(shù)或胃部分切除術(shù)?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.術(shù)前需下胃管，以作為術(shù)中切開食管裂孔腹膜時(shí)的標(biāo)志，但當(dāng)要分離并拉開食管時(shí)，應(yīng)把胃管退出，以免壓迫食管粘膜引起損傷和壞死。
2.剪斷肝左三角韌帶和冠狀韌帶，以及切開食管裂孔腹膜的過程中，應(yīng)妥善結(jié)扎所遇到的小血管，以免血液彌漫于腹膜后間隙，增加尋找迷走神經(jīng)的困難。
3.在分離和牽引迷走神經(jīng)前，應(yīng)先用0.25%普魯卡因在食管裂孔周圍浸潤。分離操作要輕柔，以免引起迷走-迷走反射，造成心臟停搏。
4.迷走神經(jīng)解剖變異較大，在前、后主干切斷后，應(yīng)在賁門區(qū)前后仔細(xì)尋找來自神經(jīng)干近段直接分布至胃壁的細(xì)小纖維，并予全部切斷，以免術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)?！ ?/p>
術(shù)后處理
迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，胃腸道張力減弱，腸麻痹時(shí)間較長，必須留置胃管3～5日，同時(shí)禁食，并由靜脈補(bǔ)液，維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡，至腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)為止。
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