職業(yè)醫(yī)學(xué)
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職業(yè)醫(yī)學(xué)（occupational medicine）既屬臨床醫(yī)學(xué)，又是預(yù)防醫(yī)學(xué)的分支，常統(tǒng)稱職業(yè)衛(wèi)生（occupationalhealth），從狹義說(shuō)，職業(yè)醫(yī)學(xué)以個(gè)體為主要對(duì)象，職業(yè)衛(wèi)生以人群為主要對(duì)象，兩者僅有工作范圍區(qū)分，統(tǒng)一于一個(gè)目標(biāo)，即有共同的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念，知識(shí)和技能，以達(dá)到促進(jìn)和保護(hù)職業(yè)人群在身體、精神和社會(huì)適應(yīng)上的完美狀態(tài)。
職業(yè)醫(yī)學(xué)的任務(wù)有：防止工人發(fā)生由其工作環(huán)境所引起的各種有害于健康的疾病；保護(hù)工人在就業(yè)期間免遭由不利于健康的因素所產(chǎn)生的各種危害；使職業(yè)人群置身于一個(gè)能適應(yīng)其生理和心理特征的職業(yè)環(huán)境之中；即使工作能適應(yīng)于人，也要使每個(gè)人都能適應(yīng)于其工作。
在國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象中，兒童是就業(yè)人群的后備者，16歲至60歲所有參加各種職業(yè)者如工農(nóng)業(yè)、服務(wù)行業(yè)、文化教育、科學(xué)研究、行政管理者都包括在內(nèi)，他們的工作時(shí)間，占生命的2／3。所以他們的健康，與國(guó)家富強(qiáng)和民族興旺直接有關(guān)。60歲或更晚年的健康和生存質(zhì)量，與他們的早年更有密切相關(guān)。
醫(yī)學(xué)的各個(gè)專科中，都有職業(yè)醫(yī)學(xué)的部份。生物因素所致的職業(yè)病 ，以微生物學(xué)與寄生蟲病學(xué)為基礎(chǔ)。物理及化學(xué)因素所致疾病，應(yīng)以毒理學(xué)為基礎(chǔ)。在臨床學(xué)科中，設(shè)立的職業(yè)病科，目前主要著重塵肺和職業(yè)中毒，而其他如工業(yè)外傷、皮炎、噪聲性耳聾以及其他工作有關(guān)疾病等，仍應(yīng)列在內(nèi)、外、皮膚、耳鼻咽喉等科的工作范圍。所以職業(yè)醫(yī)學(xué)應(yīng)是醫(yī)學(xué)各科中必須關(guān)注的。
目錄 |
職業(yè)醫(yī)學(xué)的病因
人類的環(huán)境是由一些自然因素組成的：如空氣、水、食物、氣候以及供人活動(dòng)的空間。人們生活的社會(huì)與精神環(huán)境對(duì)人的身心健康也有很大的影響。
人的疾病多數(shù)由環(huán)境危害因素所致，或受環(huán)境因素的影響；為保護(hù)人的健康，首先要闡明這些因素影響健康的方式，統(tǒng)稱為環(huán)境醫(yī)學(xué)，而職業(yè)醫(yī)學(xué)僅研究工作場(chǎng)所中環(huán)境因素，特稱為職業(yè)因素對(duì)職業(yè)人群健康的影響。（見表126）
表12-7 可影響健康的環(huán)境因素
| 環(huán)境因素 | 包括內(nèi)容 |
| 生物的 | 病毒、細(xì)菌、寄生蟲 |
| 物理的 | 工作負(fù)荷、噪聲、振動(dòng)、氣象、氣壓、輻 射線（放射線或非電離）、工效學(xué) |
| 化學(xué)的 | 化學(xué)品、塵埃、藥物、煙草、皮膚刺激物、 食品添加劑 |
| 心理的 | 精神緊張、換班、夜班、人際關(guān)系 |
| 事故與工傷 | 有害境遇、超速、酒精影響、藥物 |
疾病的發(fā)生不外乎由于環(huán)境和遺傳兩方面的因素，后者包括衰老所致的自然退化。遺傳因素對(duì)職業(yè)人群影響，必須通過(guò)優(yōu)生學(xué)予以防止，難以在后天阻斷。環(huán)境危害因素對(duì)人的危害程度，還受個(gè)體的特性決定。這可以解釋在同一職業(yè)環(huán)境中，各人所受的影響有不同，這些個(gè)體特性有性別、年齡、個(gè)性、健康狀況、營(yíng)養(yǎng)、疾病等。但職業(yè)人群多為年輕和中年人，且比較健康，至少他們剛開始工作時(shí)是健康的，即在工作人群中的總發(fā)病率與死亡率將會(huì)低于總體人群，這現(xiàn)象稱為"健康工人效應(yīng)"，在職業(yè)醫(yī)學(xué)中不應(yīng)予以忽視。
（一）環(huán)境因素
1．物理因素 對(duì)人體產(chǎn)生生物物理作用；也可因機(jī)械壓迫和血管內(nèi)空氣栓塞而引起組織病理變化，如減壓病。
2．化學(xué)因素 在生產(chǎn)中接觸到的原料、中間產(chǎn)物、成品和生產(chǎn)過(guò)程中的廢水、廢渣等，凡少量即對(duì)人有毒性的，都稱為毒物。毒物以粉塵、煙塵、霧、蒸氣或氣體的形態(tài)散布于車間空氣中，主要經(jīng)呼吸道和皮膚進(jìn)入體內(nèi)。其危害程度與毒物的揮發(fā)性、溶解性和固態(tài)物的顆粒大小等因素有關(guān)。
毒物污染皮膚后，按其理化特性和毒性，有的起腐蝕或刺激作用，有的起過(guò)敏性反應(yīng)。有些脂溶性毒物對(duì)局部皮膚雖無(wú)明顯損害，但可經(jīng)皮膚吸收，引起全身中毒。
生產(chǎn)中毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體而引起中毒者較為少見，常由于毒物污染食品或吸煙等所致。
從車間排出的廢氣、廢水和廢渣中的毒物，雖不直接使工人患職業(yè)病，但能損害居民健康，影響生態(tài)，危害也大。
3．生物因素 生產(chǎn)原料和作業(yè)環(huán)境中存在的致病微生物或寄生蟲，如炭疽桿菌、真菌孢子（吸入霉草粉塵所致的外源性過(guò)敏性肺泡炎）、森林腦炎病毒等。
（二）社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 國(guó)民生產(chǎn)總值（GNP）、財(cái)富分配、文化教育水平、生態(tài)環(huán)境和勞動(dòng)立法、醫(yī)療衛(wèi)生制度，都可影響職業(yè)人群的健康。如生產(chǎn)管理水平低、設(shè)備簡(jiǎn)陋，需要更多體力工作，或生產(chǎn)布局不合理，導(dǎo)致無(wú)效勞動(dòng)，或骨骼肌肉的損傷性疾病。
（三）生活方式 與職業(yè)有關(guān)的生活方式有工作節(jié)奏的變動(dòng)，工作過(guò)度緊張，換班和夜班工作，缺乏體育鍛煉，吸煙或無(wú)節(jié)制地飲酒等。生活方式常與本人的心理狀態(tài)有關(guān)，如個(gè)人漠視健康和預(yù)防的觀念，則無(wú)視安全規(guī)范和自我保健。
（四）衛(wèi)生服務(wù)的素質(zhì) 醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力至為重要，加強(qiáng)醫(yī)德，應(yīng)是衛(wèi)生服務(wù)中重要的觀念。為此國(guó)際職業(yè)衛(wèi)生協(xié)會(huì)（ICOH）在1992年訂立了職業(yè)醫(yī)學(xué)的醫(yī)德準(zhǔn)則，供會(huì)員們遵行。
以上職業(yè)因素中最為重要的是環(huán)境因素。在某一環(huán)境中，可能存在幾種不同的有害因素，對(duì)人起著綜合作用，加劇危害程度。此外，同一種疾病也可由不同性質(zhì)的有害因素引起，如稻田皮炎可由于物理、化學(xué)和機(jī)械刺激引起。接觸有損于呼吸道健康的環(huán)境因素如粉塵、有害氣體或蒸氣，加上吸煙，可加劇呼吸道的病損。
預(yù)防工作中的失誤，使健康受到損害而引起職業(yè)性病損，包括工傷、職業(yè)病（包括職業(yè)中毒）和工作有關(guān)疾病。
工傷屬于工作中的意外事故，常在急診范圍內(nèi)。但其預(yù)防應(yīng)是職業(yè)醫(yī)學(xué)與勞動(dòng)保護(hù)部門的共同任務(wù)，因其發(fā)生常與勞動(dòng)組織、機(jī)器的構(gòu)造和防護(hù)的不完善有關(guān)，又與個(gè)人的心理狀態(tài)、生活方式等因素有關(guān)。
職業(yè)醫(yī)學(xué)的癥狀
確診職業(yè)病，關(guān)系到工人能否享受國(guó)家的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇，故不僅是醫(yī)學(xué)上的問(wèn)題，也涉及到正確執(zhí)行國(guó)家的勞動(dòng)保護(hù)政策。一般說(shuō)，正確診斷依賴于下列三個(gè)條件：
（一）職業(yè)史 包括工種、接觸職業(yè)危害因素的機(jī)會(huì)和接觸程度（最簡(jiǎn)單是專業(yè)的工齡）、環(huán)境條件等資料。為深入了解病因，除口頭詢問(wèn)外，有時(shí)需要直接到現(xiàn)場(chǎng)觀察，才能作出正確的判斷。接觸史的資料，僅有定性還不夠，還應(yīng)該是定量的，即環(huán)境監(jiān)測(cè)資料或工齡的記錄。
（二）體格檢查 與一般臨床所用方法類同。但對(duì)某一類職業(yè)因素所致疾病，如職業(yè)史比較明確，則可根據(jù)發(fā)病的特點(diǎn)，選擇某些項(xiàng)目重點(diǎn)檢查。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 有一些職業(yè)病，臨床表現(xiàn)不明顯，?？繉?shí)驗(yàn)室檢查，主要有以下幾種：①測(cè)定生物材料中有害物，以檢測(cè)身體吸收量，如尿、頭發(fā)、指甲等中重金屬量；②測(cè)定吸收入體內(nèi)，經(jīng)代謝后排出代謝物的量，如吸收苯系物后，可分別測(cè)定尿中酚、馬尿酸或甲基馬尿酸；③測(cè)定機(jī)體受職業(yè)危害因素作用后生物化學(xué)或細(xì)胞形態(tài)方面的改變，如對(duì)接觸苯者檢查血常規(guī)，必要時(shí)檢查骨髓象等。
根據(jù)以上三方面取得的資料，經(jīng)過(guò)綜合分析，得出診斷結(jié)論。對(duì)慢性職業(yè)病，往往需要長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪，才能作出最后判斷。對(duì)一些病因未能確定的臨床表現(xiàn)，要排除職業(yè)因素以外的疾病，這是職業(yè)病診斷中重要手段。此時(shí)除需要利用以上三方面資料予以綜合分析外，還可應(yīng)用職業(yè)流行病學(xué)方法予以鑒定。
職業(yè)醫(yī)學(xué)的預(yù)防和治療方法
按照四級(jí)預(yù)防原則，職業(yè)性病傷與一般病因或發(fā)病過(guò)程不明的疾病不同，欲求預(yù)防效益，在干優(yōu)良的衛(wèi)生服務(wù)，包括：
1．環(huán)境監(jiān)測(cè)（environmental monitoring）及健康監(jiān)（保）護(hù)（health surveillance）。前者為識(shí)別環(huán)境中潛在的職業(yè)危害因素，及其強(qiáng)度（接觸量）和接觸的機(jī)會(huì)，并應(yīng)向職工公布，為改進(jìn)生產(chǎn)環(huán)境提供依據(jù)；健康監(jiān)護(hù)著重于早期檢測(cè)在特定生產(chǎn)環(huán)境中勞動(dòng)者的健康狀況，并通過(guò)就業(yè)前和定期健康檢查，發(fā)現(xiàn)疾患應(yīng)告知?jiǎng)趧?dòng)者本人并及早處理，及時(shí)阻斷接觸。對(duì)勞動(dòng)能力已受到損害者，應(yīng)作勞動(dòng)能力鑒定，并按勞動(dòng)保險(xiǎn)條例的規(guī)定處理。
2．職業(yè)流行病學(xué) 明確的職業(yè)因素所致疾病，在臨床上比較容易識(shí)別和診斷。但有些疾病如職業(yè)性腫瘤和其他工作有關(guān)疾??；或長(zhǎng)期接觸微量的職業(yè)危害因素，疾病與環(huán)境因素的因果聯(lián)系難以確認(rèn)，需要用職業(yè)流行病學(xué)方法，對(duì)接觸人群予以"診斷"。
3.為制訂有關(guān)政策法令提供科學(xué)依據(jù) 以上兩個(gè)方面工作除直接服務(wù)所必需外，所積累的資料，又可作為制訂有關(guān)法令提供科學(xué)依據(jù)。衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)是職業(yè)衛(wèi)生法令中最為重要的部分，衛(wèi)生部門需要與各有關(guān)政府部門如勞動(dòng)部門、各工業(yè)部門、工會(huì)等共同協(xié)商而貫徹。
4．衛(wèi)生監(jiān)督 為了執(zhí)行衛(wèi)生政策和法令，國(guó)家衛(wèi)生部設(shè)有衛(wèi)生監(jiān)督司，以及地方衛(wèi)生監(jiān)督部門。在企業(yè)的規(guī)劃設(shè)計(jì)、施工及驗(yàn)收等方面，貫徹三同時(shí)，以執(zhí)行預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督。企業(yè)投入生產(chǎn)后，要執(zhí)行經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督。
5．人員培訓(xùn)和健康教育 輪訓(xùn)職業(yè)衛(wèi)生和勞動(dòng)保護(hù)的業(yè)務(wù)和管理人員。并將防護(hù)知識(shí)，讓直接參與生產(chǎn)者懂得職業(yè)危害因素?fù)p害健康的致病環(huán)節(jié)，實(shí)行自我保健，也對(duì)企業(yè)的管理者實(shí)行群眾性監(jiān)督。
以上五個(gè)面的工作，需要有三方面的力量，包括行政領(lǐng)導(dǎo)的力量，即各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)人民的健康負(fù)責(zé)，認(rèn)真做好職業(yè)衛(wèi)生工作；其次是醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員的力量，在醫(yī)療衛(wèi)生工作中，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織1994年的"人人享有職業(yè)衛(wèi)生"的建議，將職業(yè)衛(wèi)生列為初級(jí)衛(wèi)生保健的內(nèi)容；第三種力量是勞動(dòng)者的自我保健。
在衛(wèi)生管理中，醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員包括衛(wèi)生防疫站、職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)、企業(yè)職工醫(yī)院和保健站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道衛(wèi)生單位以及醫(yī)院中負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生的人員等積極參與，與工程學(xué)、勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)等方面人員的密切協(xié)作，為有關(guān)立法提供科學(xué)依據(jù)，并努力做好第一級(jí)預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取控制措施，使勞動(dòng)者得以在安全衛(wèi)生的環(huán)境中工作。如忽視預(yù)防，單純治療職業(yè)病患者，勢(shì)必使病人愈治愈多（如圖12-9中虛線所示）；只有同時(shí)兼"治"不衛(wèi)生的環(huán)境，才能打破惡性循環(huán)，有效地控制職業(yè)危害因素所致的疾患（如圖12-9中實(shí)線所示）。
從圖12-9可以見到職業(yè)衛(wèi)生比職業(yè)醫(yī)學(xué)的范圍更廣，但后者有時(shí)在其中起著偵察作用。臨床醫(yī)師首先接觸個(gè)體病人，從個(gè)體現(xiàn)象進(jìn)行累積和綜合；如沒(méi)有預(yù)防觀念，不認(rèn)識(shí)群體的安危，就不能進(jìn)一步全面理解四級(jí)預(yù)防的意義。因而職業(yè)醫(yī)學(xué)中的"處方"，不僅要治人的病，還需要與其他衛(wèi)生部門密切配合，與勞動(dòng)保護(hù)、工業(yè)衛(wèi)生化學(xué)、工程技術(shù)等方面的專業(yè)人員以及工人密切合作，共同治理有病的"生產(chǎn)過(guò)程"，才能更有效地保護(hù)勞動(dòng)者健康，防制病傷。
職業(yè)醫(yī)學(xué)的護(hù)理
職業(yè)性病傷既是一類人為的疾病，應(yīng)按四級(jí)預(yù)防措施，來(lái)保護(hù)接觸人群的健康。
原始級(jí)預(yù)防 原始級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是用立法手段、經(jīng)濟(jì)政策、改變生活習(xí)慣，避免已知增加發(fā)病危險(xiǎn)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化生活因素，以預(yù)防某一種疾病。如已知吸煙導(dǎo)致多種慢性病和加劇職業(yè)病（塵肺），則用改變國(guó)家經(jīng)濟(jì)政策，禁止青少年吸煙，創(chuàng)建無(wú)煙學(xué)校、工廠等預(yù)防策略。對(duì)職業(yè)性病傷的預(yù)防，公布勞動(dòng)法，制訂職業(yè)病防治條例（如上海市于1996年1月經(jīng)人民代表大會(huì)常委會(huì)通過(guò)）等法令。
第一級(jí)預(yù)防 又稱病因預(yù)防，是從根本上杜絕危害因素對(duì)人的作用，即改進(jìn)生產(chǎn)工藝和生產(chǎn)設(shè)備，合理應(yīng)用防護(hù)設(shè)施及個(gè)人防護(hù)用品，以減少工人接觸的機(jī)會(huì)和程度。對(duì)化學(xué)和物理因素，國(guó)家制訂的工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（1979、1983-1989及1989年后分別公布的），應(yīng)作為共同遵守的接觸限值或"防線"和預(yù)防措施的準(zhǔn)則，這在職業(yè)病預(yù)防方面，常起到有效的作用。對(duì)人群中處于高危的個(gè)體，可依據(jù)職業(yè)禁忌證進(jìn)行檢查，凡有該職業(yè)禁忌證者，不得參加該工作。
第二級(jí)預(yù)防 又稱發(fā)病預(yù)防，是早期檢測(cè)人體受到職業(yè)危害因素所致的疾病。第一級(jí)預(yù)防措施雖然是理想的方法，但實(shí)現(xiàn)時(shí)所需費(fèi)用較大，有時(shí)效果不理想，仍然可致病，所以第二級(jí)預(yù)防成為必需的措施。其主要手段是定期進(jìn)行環(huán)境中職業(yè)危害因素的監(jiān)測(cè)和對(duì)接觸者的定期體格檢查，以早期發(fā)現(xiàn)病損而予及時(shí)預(yù)防。此外，還有長(zhǎng)期病假或外傷后復(fù)工前的檢查及退休前的檢查。定期體格檢查的間隔期可根據(jù)下列原則而定：①疾病的自然演變、發(fā)病快慢和嚴(yán)重程度；②接觸的職業(yè)危害程度；③接觸人群的易感性。體格檢查項(xiàng)目可用特殊的生物檢測(cè)方法作評(píng)價(jià)。肺通氣功能的檢查或X線肺部攝片，常用作對(duì)接觸粉塵作業(yè)者的功能性和病理性改變的指標(biāo)；其他如心電圖、腦電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度和聽力檢查等，均可做為早期的特異性檢查方法。
第三級(jí)預(yù)防是在得病以后，合理康復(fù)處理。其原則有：①對(duì)已受損害的接觸者應(yīng)調(diào)離原有工作崗位，并予以合理的治療；②根據(jù)接觸者受到損害的原因，推動(dòng)生產(chǎn)環(huán)境和勞動(dòng)條件的改革；③促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。
除極少數(shù)的職業(yè)中毒有特殊的解毒治療外，大多數(shù)職業(yè)病主要依據(jù)受損的靶器官或系統(tǒng)，用內(nèi)科治療原則，給予對(duì)癥綜合處理。特別對(duì)接觸粉塵所致肺纖維化的病損，目前尚無(wú)可靠方法予以逆轉(zhuǎn)。所以處理對(duì)策，還在于全面執(zhí)行四級(jí)預(yù)防措施，做到早期檢測(cè)、及時(shí)預(yù)防、早期處理、合理補(bǔ)救。對(duì)接觸粉塵者勸阻吸煙。
原始級(jí)和第一級(jí)預(yù)防都針對(duì)整個(gè)的或選擇的人群，后者對(duì)健康個(gè)人更具重要意義。雖然這兩級(jí)對(duì)人群的健康和幸福能起絕大部分的作用，但第二和第三級(jí)是對(duì)病人的，及時(shí)補(bǔ)救，仍然重要，所以四個(gè)水平需要相互補(bǔ)充。
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