職業(yè)醫(yī)學(xué)
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職業(yè)醫(yī)學(xué)（occupational medicine）既屬臨床醫(yī)學(xué)，又是預(yù)防醫(yī)學(xué)的分支，常統(tǒng)稱職業(yè)衛(wèi)生（occupationalhealth），從狹義說，職業(yè)醫(yī)學(xué)以個體為主要對象，職業(yè)衛(wèi)生以人群為主要對象，兩者僅有工作范圍區(qū)分，統(tǒng)一于一個目標(biāo)，即有共同的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念，知識和技能，以達到促進和保護職業(yè)人群在身體、精神和社會適應(yīng)上的完美狀態(tài)。
職業(yè)醫(yī)學(xué)的任務(wù)有：防止工人發(fā)生由其工作環(huán)境所引起的各種有害于健康的疾病；保護工人在就業(yè)期間免遭由不利于健康的因素所產(chǎn)生的各種危害；使職業(yè)人群置身于一個能適應(yīng)其生理和心理特征的職業(yè)環(huán)境之中；即使工作能適應(yīng)于人，也要使每個人都能適應(yīng)于其工作。
在國家衛(wèi)生服務(wù)的對象中，兒童是就業(yè)人群的后備者，16歲至60歲所有參加各種職業(yè)者如工農(nóng)業(yè)、服務(wù)行業(yè)、文化教育、科學(xué)研究、行政管理者都包括在內(nèi)，他們的工作時間，占生命的2／3。所以他們的健康，與國家富強和民族興旺直接有關(guān)。60歲或更晚年的健康和生存質(zhì)量，與他們的早年更有密切相關(guān)。
醫(yī)學(xué)的各個?？浦校加新殬I(yè)醫(yī)學(xué)的部份。生物因素所致的職業(yè)病 ，以微生物學(xué)與寄生蟲病學(xué)為基礎(chǔ)。物理及化學(xué)因素所致疾病，應(yīng)以毒理學(xué)為基礎(chǔ)。在臨床學(xué)科中，設(shè)立的職業(yè)病科，目前主要著重塵肺和職業(yè)中毒，而其他如工業(yè)外傷、皮炎、噪聲性耳聾以及其他工作有關(guān)疾病等，仍應(yīng)列在內(nèi)、外、皮膚、耳鼻咽喉等科的工作范圍。所以職業(yè)醫(yī)學(xué)應(yīng)是醫(yī)學(xué)各科中必須關(guān)注的。
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職業(yè)醫(yī)學(xué)的病因
人類的環(huán)境是由一些自然因素組成的：如空氣、水、食物、氣候以及供人活動的空間。人們生活的社會與精神環(huán)境對人的身心健康也有很大的影響。
人的疾病多數(shù)由環(huán)境危害因素所致，或受環(huán)境因素的影響；為保護人的健康，首先要闡明這些因素影響健康的方式，統(tǒng)稱為環(huán)境醫(yī)學(xué)，而職業(yè)醫(yī)學(xué)僅研究工作場所中環(huán)境因素，特稱為職業(yè)因素對職業(yè)人群健康的影響。（見表126）
表12-7 可影響健康的環(huán)境因素
| 環(huán)境因素 | 包括內(nèi)容 |
| 生物的 | 病毒、細菌、寄生蟲 |
| 物理的 | 工作負荷、噪聲、振動、氣象、氣壓、輻 射線（放射線或非電離）、工效學(xué) |
| 化學(xué)的 | 化學(xué)品、塵埃、藥物、煙草、皮膚刺激物、 食品添加劑 |
| 心理的 | 精神緊張、換班、夜班、人際關(guān)系 |
| 事故與工傷 | 有害境遇、超速、酒精影響、藥物 |
疾病的發(fā)生不外乎由于環(huán)境和遺傳兩方面的因素，后者包括衰老所致的自然退化。遺傳因素對職業(yè)人群影響，必須通過優(yōu)生學(xué)予以防止，難以在后天阻斷。環(huán)境危害因素對人的危害程度，還受個體的特性決定。這可以解釋在同一職業(yè)環(huán)境中，各人所受的影響有不同，這些個體特性有性別、年齡、個性、健康狀況、營養(yǎng)、疾病等。但職業(yè)人群多為年輕和中年人，且比較健康，至少他們剛開始工作時是健康的，即在工作人群中的總發(fā)病率與死亡率將會低于總體人群，這現(xiàn)象稱為"健康工人效應(yīng)"，在職業(yè)醫(yī)學(xué)中不應(yīng)予以忽視。
（一）環(huán)境因素
1．物理因素 對人體產(chǎn)生生物物理作用；也可因機械壓迫和血管內(nèi)空氣栓塞而引起組織病理變化，如減壓病。
2．化學(xué)因素 在生產(chǎn)中接觸到的原料、中間產(chǎn)物、成品和生產(chǎn)過程中的廢水、廢渣等，凡少量即對人有毒性的，都稱為毒物。毒物以粉塵、煙塵、霧、蒸氣或氣體的形態(tài)散布于車間空氣中，主要經(jīng)呼吸道和皮膚進入體內(nèi)。其危害程度與毒物的揮發(fā)性、溶解性和固態(tài)物的顆粒大小等因素有關(guān)。
毒物污染皮膚后，按其理化特性和毒性，有的起腐蝕或刺激作用，有的起過敏性反應(yīng)。有些脂溶性毒物對局部皮膚雖無明顯損害，但可經(jīng)皮膚吸收，引起全身中毒。
生產(chǎn)中毒物經(jīng)消化道進入人體而引起中毒者較為少見，常由于毒物污染食品或吸煙等所致。
從車間排出的廢氣、廢水和廢渣中的毒物，雖不直接使工人患職業(yè)病，但能損害居民健康，影響生態(tài)，危害也大。
3．生物因素 生產(chǎn)原料和作業(yè)環(huán)境中存在的致病微生物或寄生蟲，如炭疽桿菌、真菌孢子（吸入霉草粉塵所致的外源性過敏性肺泡炎）、森林腦炎病毒等。
（二）社會經(jīng)濟因素 國民生產(chǎn)總值（GNP）、財富分配、文化教育水平、生態(tài)環(huán)境和勞動立法、醫(yī)療衛(wèi)生制度，都可影響職業(yè)人群的健康。如生產(chǎn)管理水平低、設(shè)備簡陋，需要更多體力工作，或生產(chǎn)布局不合理，導(dǎo)致無效勞動，或骨骼肌肉的損傷性疾病。
（三）生活方式 與職業(yè)有關(guān)的生活方式有工作節(jié)奏的變動，工作過度緊張，換班和夜班工作，缺乏體育鍛煉，吸煙或無節(jié)制地飲酒等。生活方式常與本人的心理狀態(tài)有關(guān)，如個人漠視健康和預(yù)防的觀念，則無視安全規(guī)范和自我保健。
（四）衛(wèi)生服務(wù)的素質(zhì) 醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力至為重要，加強醫(yī)德，應(yīng)是衛(wèi)生服務(wù)中重要的觀念。為此國際職業(yè)衛(wèi)生協(xié)會（ICOH）在1992年訂立了職業(yè)醫(yī)學(xué)的醫(yī)德準(zhǔn)則，供會員們遵行。
以上職業(yè)因素中最為重要的是環(huán)境因素。在某一環(huán)境中，可能存在幾種不同的有害因素，對人起著綜合作用，加劇危害程度。此外，同一種疾病也可由不同性質(zhì)的有害因素引起，如稻田皮炎可由于物理、化學(xué)和機械刺激引起。接觸有損于呼吸道健康的環(huán)境因素如粉塵、有害氣體或蒸氣，加上吸煙，可加劇呼吸道的病損。
預(yù)防工作中的失誤，使健康受到損害而引起職業(yè)性病損，包括工傷、職業(yè)?。ò殬I(yè)中毒）和工作有關(guān)疾病。
工傷屬于工作中的意外事故，常在急診范圍內(nèi)。但其預(yù)防應(yīng)是職業(yè)醫(yī)學(xué)與勞動保護部門的共同任務(wù)，因其發(fā)生常與勞動組織、機器的構(gòu)造和防護的不完善有關(guān)，又與個人的心理狀態(tài)、生活方式等因素有關(guān)。
職業(yè)醫(yī)學(xué)的癥狀
確診職業(yè)病，關(guān)系到工人能否享受國家的勞動保險待遇，故不僅是醫(yī)學(xué)上的問題，也涉及到正確執(zhí)行國家的勞動保護政策。一般說，正確診斷依賴于下列三個條件：
（一）職業(yè)史 包括工種、接觸職業(yè)危害因素的機會和接觸程度（最簡單是專業(yè)的工齡）、環(huán)境條件等資料。為深入了解病因，除口頭詢問外，有時需要直接到現(xiàn)場觀察，才能作出正確的判斷。接觸史的資料，僅有定性還不夠，還應(yīng)該是定量的，即環(huán)境監(jiān)測資料或工齡的記錄。
（二）體格檢查 與一般臨床所用方法類同。但對某一類職業(yè)因素所致疾病，如職業(yè)史比較明確，則可根據(jù)發(fā)病的特點，選擇某些項目重點檢查。
（三）實驗室檢查 有一些職業(yè)病，臨床表現(xiàn)不明顯，?？繉嶒炇覚z查，主要有以下幾種：①測定生物材料中有害物，以檢測身體吸收量，如尿、頭發(fā)、指甲等中重金屬量；②測定吸收入體內(nèi)，經(jīng)代謝后排出代謝物的量，如吸收苯系物后，可分別測定尿中酚、馬尿酸或甲基馬尿酸；③測定機體受職業(yè)危害因素作用后生物化學(xué)或細胞形態(tài)方面的改變，如對接觸苯者檢查血常規(guī)，必要時檢查骨髓象等。
根據(jù)以上三方面取得的資料，經(jīng)過綜合分析，得出診斷結(jié)論。對慢性職業(yè)病，往往需要長期動態(tài)隨訪，才能作出最后判斷。對一些病因未能確定的臨床表現(xiàn)，要排除職業(yè)因素以外的疾病，這是職業(yè)病診斷中重要手段。此時除需要利用以上三方面資料予以綜合分析外，還可應(yīng)用職業(yè)流行病學(xué)方法予以鑒定。
職業(yè)醫(yī)學(xué)的預(yù)防和治療方法
按照四級預(yù)防原則，職業(yè)性病傷與一般病因或發(fā)病過程不明的疾病不同，欲求預(yù)防效益，在干優(yōu)良的衛(wèi)生服務(wù)，包括：
1．環(huán)境監(jiān)測（environmental monitoring）及健康監(jiān)（保）護（health surveillance）。前者為識別環(huán)境中潛在的職業(yè)危害因素，及其強度（接觸量）和接觸的機會，并應(yīng)向職工公布，為改進生產(chǎn)環(huán)境提供依據(jù)；健康監(jiān)護著重于早期檢測在特定生產(chǎn)環(huán)境中勞動者的健康狀況，并通過就業(yè)前和定期健康檢查，發(fā)現(xiàn)疾患應(yīng)告知勞動者本人并及早處理，及時阻斷接觸。對勞動能力已受到損害者，應(yīng)作勞動能力鑒定，并按勞動保險條例的規(guī)定處理。
2．職業(yè)流行病學(xué) 明確的職業(yè)因素所致疾病，在臨床上比較容易識別和診斷。但有些疾病如職業(yè)性腫瘤和其他工作有關(guān)疾??；或長期接觸微量的職業(yè)危害因素，疾病與環(huán)境因素的因果聯(lián)系難以確認，需要用職業(yè)流行病學(xué)方法，對接觸人群予以"診斷"。
3.為制訂有關(guān)政策法令提供科學(xué)依據(jù) 以上兩個方面工作除直接服務(wù)所必需外，所積累的資料，又可作為制訂有關(guān)法令提供科學(xué)依據(jù)。衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)是職業(yè)衛(wèi)生法令中最為重要的部分，衛(wèi)生部門需要與各有關(guān)政府部門如勞動部門、各工業(yè)部門、工會等共同協(xié)商而貫徹。
4．衛(wèi)生監(jiān)督 為了執(zhí)行衛(wèi)生政策和法令，國家衛(wèi)生部設(shè)有衛(wèi)生監(jiān)督司，以及地方衛(wèi)生監(jiān)督部門。在企業(yè)的規(guī)劃設(shè)計、施工及驗收等方面，貫徹三同時，以執(zhí)行預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督。企業(yè)投入生產(chǎn)后，要執(zhí)行經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督。
5．人員培訓(xùn)和健康教育 輪訓(xùn)職業(yè)衛(wèi)生和勞動保護的業(yè)務(wù)和管理人員。并將防護知識，讓直接參與生產(chǎn)者懂得職業(yè)危害因素損害健康的致病環(huán)節(jié)，實行自我保健，也對企業(yè)的管理者實行群眾性監(jiān)督。
以上五個面的工作，需要有三方面的力量，包括行政領(lǐng)導(dǎo)的力量，即各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對人民的健康負責(zé)，認真做好職業(yè)衛(wèi)生工作；其次是醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員的力量，在醫(yī)療衛(wèi)生工作中，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織1994年的"人人享有職業(yè)衛(wèi)生"的建議，將職業(yè)衛(wèi)生列為初級衛(wèi)生保健的內(nèi)容；第三種力量是勞動者的自我保健。
在衛(wèi)生管理中，醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員包括衛(wèi)生防疫站、職業(yè)病防治機構(gòu)、企業(yè)職工醫(yī)院和保健站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道衛(wèi)生單位以及醫(yī)院中負責(zé)職業(yè)衛(wèi)生的人員等積極參與，與工程學(xué)、勞動保護科學(xué)等方面人員的密切協(xié)作，為有關(guān)立法提供科學(xué)依據(jù)，并努力做好第一級預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)問題及時采取控制措施，使勞動者得以在安全衛(wèi)生的環(huán)境中工作。如忽視預(yù)防，單純治療職業(yè)病患者，勢必使病人愈治愈多（如圖12-9中虛線所示）；只有同時兼"治"不衛(wèi)生的環(huán)境，才能打破惡性循環(huán)，有效地控制職業(yè)危害因素所致的疾患（如圖12-9中實線所示）。
從圖12-9可以見到職業(yè)衛(wèi)生比職業(yè)醫(yī)學(xué)的范圍更廣，但后者有時在其中起著偵察作用。臨床醫(yī)師首先接觸個體病人，從個體現(xiàn)象進行累積和綜合；如沒有預(yù)防觀念，不認識群體的安危，就不能進一步全面理解四級預(yù)防的意義。因而職業(yè)醫(yī)學(xué)中的"處方"，不僅要治人的病，還需要與其他衛(wèi)生部門密切配合，與勞動保護、工業(yè)衛(wèi)生化學(xué)、工程技術(shù)等方面的專業(yè)人員以及工人密切合作，共同治理有病的"生產(chǎn)過程"，才能更有效地保護勞動者健康，防制病傷。
職業(yè)醫(yī)學(xué)的護理
職業(yè)性病傷既是一類人為的疾病，應(yīng)按四級預(yù)防措施，來保護接觸人群的健康。
原始級預(yù)防 原始級預(yù)防的目標(biāo)是用立法手段、經(jīng)濟政策、改變生活習(xí)慣，避免已知增加發(fā)病危險的社會、經(jīng)濟、文化生活因素，以預(yù)防某一種疾病。如已知吸煙導(dǎo)致多種慢性病和加劇職業(yè)病（塵肺），則用改變國家經(jīng)濟政策，禁止青少年吸煙，創(chuàng)建無煙學(xué)校、工廠等預(yù)防策略。對職業(yè)性病傷的預(yù)防，公布勞動法，制訂職業(yè)病防治條例（如上海市于1996年1月經(jīng)人民代表大會常委會通過）等法令。
第一級預(yù)防 又稱病因預(yù)防，是從根本上杜絕危害因素對人的作用，即改進生產(chǎn)工藝和生產(chǎn)設(shè)備，合理應(yīng)用防護設(shè)施及個人防護用品，以減少工人接觸的機會和程度。對化學(xué)和物理因素，國家制訂的工業(yè)企業(yè)設(shè)計衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（1979、1983-1989及1989年后分別公布的），應(yīng)作為共同遵守的接觸限值或"防線"和預(yù)防措施的準(zhǔn)則，這在職業(yè)病預(yù)防方面，常起到有效的作用。對人群中處于高危的個體，可依據(jù)職業(yè)禁忌證進行檢查，凡有該職業(yè)禁忌證者，不得參加該工作。
第二級預(yù)防 又稱發(fā)病預(yù)防，是早期檢測人體受到職業(yè)危害因素所致的疾病。第一級預(yù)防措施雖然是理想的方法，但實現(xiàn)時所需費用較大，有時效果不理想，仍然可致病，所以第二級預(yù)防成為必需的措施。其主要手段是定期進行環(huán)境中職業(yè)危害因素的監(jiān)測和對接觸者的定期體格檢查，以早期發(fā)現(xiàn)病損而予及時預(yù)防。此外，還有長期病假或外傷后復(fù)工前的檢查及退休前的檢查。定期體格檢查的間隔期可根據(jù)下列原則而定：①疾病的自然演變、發(fā)病快慢和嚴(yán)重程度；②接觸的職業(yè)危害程度；③接觸人群的易感性。體格檢查項目可用特殊的生物檢測方法作評價。肺通氣功能的檢查或X線肺部攝片，常用作對接觸粉塵作業(yè)者的功能性和病理性改變的指標(biāo)；其他如心電圖、腦電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度和聽力檢查等，均可做為早期的特異性檢查方法。
第三級預(yù)防是在得病以后，合理康復(fù)處理。其原則有：①對已受損害的接觸者應(yīng)調(diào)離原有工作崗位，并予以合理的治療；②根據(jù)接觸者受到損害的原因，推動生產(chǎn)環(huán)境和勞動條件的改革；③促進患者康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。
除極少數(shù)的職業(yè)中毒有特殊的解毒治療外，大多數(shù)職業(yè)病主要依據(jù)受損的靶器官或系統(tǒng)，用內(nèi)科治療原則，給予對癥綜合處理。特別對接觸粉塵所致肺纖維化的病損，目前尚無可靠方法予以逆轉(zhuǎn)。所以處理對策，還在于全面執(zhí)行四級預(yù)防措施，做到早期檢測、及時預(yù)防、早期處理、合理補救。對接觸粉塵者勸阻吸煙。
原始級和第一級預(yù)防都針對整個的或選擇的人群，后者對健康個人更具重要意義。雖然這兩級對人群的健康和幸福能起絕大部分的作用，但第二和第三級是對病人的，及時補救，仍然重要，所以四個水平需要相互補充。
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