強(qiáng)迫性障礙
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強(qiáng)迫性障礙(obsessive-compulsive disorder)簡(jiǎn)稱(chēng)強(qiáng)迫癥，以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念(obsession)為基本特征的一類(lèi)神經(jīng)癥性障礙。強(qiáng)迫觀念是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域的思想、表象或意向。這些思想、表象或意向?qū)颊邅?lái)說(shuō)，是沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義的，不必要的或多余的;患者意識(shí)到這些都是他自己的思想，很想擺脫，但又無(wú)能為力，因而感到十分苦惱。強(qiáng)迫動(dòng)作是反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或儀式動(dòng)作，是患者屈從于強(qiáng)迫觀念力求減輕內(nèi)心焦慮的結(jié)果。
目錄 |
強(qiáng)迫性障礙的病因
(一)發(fā)病原因
過(guò)去大多認(rèn)為本病源于精神因素和人格缺陷;近20年來(lái)，遺傳和生化研究，特別是廣泛采用藥物治療效果顯著，提示本病的發(fā)生有其生物學(xué)基礎(chǔ)。
1.遺傳因素 家系調(diào)查表明，強(qiáng)迫癥先證者的一級(jí)親屬中焦慮障礙發(fā)病危險(xiǎn)率明顯高于對(duì)照組，如果將有強(qiáng)迫癥狀但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的人包括在內(nèi)，則病人組父母的強(qiáng)迫癥狀危險(xiǎn)率(15.6%)明顯高于對(duì)照組父母(2.9%)。雙生子研究顯示，單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。提示強(qiáng)迫癥的發(fā)生可能具有一定的遺傳傾向。
2.生化改變 有人認(rèn)為5-HT能系統(tǒng)可能與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)，有5-HT再攝取阻滯作用的藥物，如選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)類(lèi)可以對(duì)強(qiáng)迫癥有效。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥病人的血清催乳素增高，或有皮質(zhì)醇改變，其在強(qiáng)迫癥發(fā)生中的作用，尚不明確。
3.解剖與生理 切斷額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維對(duì)難治性強(qiáng)迫癥有效，推測(cè)可能與基底核功能失調(diào)有關(guān)。
4.心理
(1)弗洛伊德學(xué)派的心理動(dòng)力學(xué)理論：強(qiáng)迫癥狀形成的心理機(jī)制包括：固著、退行、孤立、解除、反應(yīng)形成以及對(duì)不容許的性和攻擊沖動(dòng)的置換等。這種防御機(jī)制是無(wú)意識(shí)的，因此不為患者所覺(jué)察。
(2)行為主義學(xué)派的學(xué)習(xí)理論：行為主義學(xué)派認(rèn)為，首先病人由于某種特殊情景引起焦慮，為了減輕焦慮，病人產(chǎn)生回避反應(yīng)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作。某些思維或想象等中性刺激(如語(yǔ)言、文字、表象和思想)與初始刺激伴隨出現(xiàn)，則可進(jìn)一步形成較高一級(jí)條件反射，使焦慮泛化，最終導(dǎo)致強(qiáng)迫觀念的形成。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.家系調(diào)查的結(jié)果表明 在強(qiáng)迫癥患者的一級(jí)親屬中焦慮障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率顯著高于對(duì)照組的一級(jí)親屬，但他們患強(qiáng)迫癥的風(fēng)險(xiǎn)率并不高于對(duì)照組。如果把患者一級(jí)親屬中有強(qiáng)迫癥狀但達(dá)不到強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例包括在內(nèi)，則患者組的父母強(qiáng)迫癥狀的風(fēng)險(xiǎn)率(15.6%)顯著高于對(duì)照組的父母(2.9%)(Black等，1992)。這種強(qiáng)迫特征在單卵雙生子中的同病率高于雙卵雙生子的同病率(Carey和Gottesman，1981)。這些結(jié)果提示：強(qiáng)迫行為的某些素質(zhì)是可以遺傳的。另有一些報(bào)告表明：強(qiáng)迫癥可與精神分裂癥、抑郁癥、驚恐障礙、恐怖癥、進(jìn)食障礙、孤獨(dú)癥和多動(dòng)穢語(yǔ)綜合征同時(shí)存在。
2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT重?cái)z取作用的藥物，對(duì)強(qiáng)迫癥有良好效果;而缺乏抑制5-HT重?cái)z取作用的其他三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，對(duì)強(qiáng)迫癥的治療效果不佳。強(qiáng)迫癥狀的減輕常伴有血小板5-HT含量和腦脊液5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治療前血小板5-HT和腦脊液中5-HIAA基礎(chǔ)水平較高病例用氯丙咪嗪治療效果較佳。給強(qiáng)迫癥患者口服選擇性5-HT激動(dòng)劑methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP)，可使強(qiáng)迫癥狀暫時(shí)加劇。這些均提示5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)功能增高與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)。
3.一些臨床證據(jù)提示強(qiáng)迫癥的發(fā)病可能與選擇性基底節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。例如：與基底節(jié)功能障礙密切相關(guān)的多動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，15%～18%的患者有強(qiáng)迫癥狀，遠(yuǎn)高于一般居民強(qiáng)迫癥的患病率(2%);頭部外傷、風(fēng)濕性舞蹈癥，Economo腦炎后，于基底節(jié)受損同時(shí)可見(jiàn)到患者有強(qiáng)迫癥狀;腦CT檢查可見(jiàn)到有些強(qiáng)迫癥患者雙側(cè)尾狀核體積縮小(Luxenberg等，1988);正電子發(fā)射腦掃描發(fā)現(xiàn)有的強(qiáng)迫癥患者雙側(cè)尾狀核和眶額皮質(zhì)外側(cè)代謝率升高(Baxter等，1987);用5-HT重?cái)z取抑制藥物或行為療法取得良好效果的患者其尾狀核、眶額葉和扣帶回的過(guò)度活動(dòng)下降(Baxter等，1992;Perani等，1995)。在行為治療有效的患者還觀察到眶回和尾狀核之間的協(xié)同活動(dòng)顯著減弱，提示功能失常的腦回路斷絕了聯(lián)系(Schwartz等，1996)。有人認(rèn)為，強(qiáng)迫觀念的嚴(yán)重性與眶額葉和基底節(jié)活動(dòng)相關(guān)，而伴隨的焦慮則反映了海馬和扣帶回皮質(zhì)的活動(dòng)(McGuire等，1994)，Brita等(1996)報(bào)告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行為誘發(fā)OCD患者的癥狀可實(shí)時(shí)顯示尾狀核、扣帶回皮質(zhì)和眶額皮質(zhì)的相對(duì)血流較靜息狀態(tài)時(shí)明顯增加?；谶@類(lèi)研究形成了如下假說(shuō)，即強(qiáng)迫障礙是眶額-邊緣-基底節(jié)的功能失調(diào)所致。切除額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維用以治療難治性強(qiáng)迫癥，可使癥狀減輕(Kettle和Marks，1986)，支持這一理論。
4.弗洛伊德學(xué)派把強(qiáng)迫癥視為病理的強(qiáng)迫性格的進(jìn)一步發(fā)展。由于防御機(jī)制不能處理好強(qiáng)迫性格形成的焦慮，于是產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。強(qiáng)迫癥狀形成的心理機(jī)制包括：固著、退行、孤立、解除、反應(yīng)形成以及對(duì)不容許的性和攻擊沖動(dòng)的置換。這種防御機(jī)制是無(wú)意識(shí)的，因此不為患者所覺(jué)察。
行為主義學(xué)派則以?xún)呻A段學(xué)習(xí)理論解釋強(qiáng)迫癥狀發(fā)生和持續(xù)的機(jī)制。在第一階段，通過(guò)經(jīng)典的條件反射，由某種特殊情境引起焦慮。為了減輕焦慮，患者產(chǎn)生了逃避或回避反應(yīng)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作。如果借助于儀式動(dòng)作或回避反應(yīng)可使焦慮減輕，則在第二階段，通過(guò)操作性條件反射，使這類(lèi)強(qiáng)迫行為得以重復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)下去。中性刺激如語(yǔ)言、文字、表象和思想與初始刺激伴隨出現(xiàn)，則可進(jìn)一步形成較高一級(jí)條件反射，使焦慮泛化。
強(qiáng)迫性障礙的癥狀
強(qiáng)迫癥的特征是患者有持續(xù)存在、強(qiáng)加、不想要的思維，并對(duì)這種思維感到難以控制。強(qiáng)迫性思維通常為污染、傷害自己或他人、災(zāi)難、褻瀆神靈、暴力、性或其他令人痛苦的話題。這些思維是患者自己的，而不是由外界插入的(如精神分裂癥的“思維插入”)。這種思維也包括在腦中的想象或情景，這種思維和想象使患者非常痛苦，并可導(dǎo)致極度不安。
該病的基本癥狀是強(qiáng)迫觀念(obsession)和強(qiáng)迫行為(compulsion)。90%以上患者既有強(qiáng)迫觀念，也有強(qiáng)迫行為;但據(jù)Of等(1995)報(bào)告：28%的患者以強(qiáng)迫觀念為主，20%的患者以強(qiáng)迫行為為主，50%的患者二者均很突出。病人對(duì)強(qiáng)迫癥狀有一定的自知力，知道這類(lèi)思維或行為是不合理的或不必要的，試圖控制又未能成功。約5%的患者初起病時(shí)就不認(rèn)為自己的觀念和行為不合理，也無(wú)治療要求，稱(chēng)為自知力不良型強(qiáng)迫癥。
1.強(qiáng)迫觀念 指反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域的思想、表象、情緒或意向。這些對(duì)患者本人來(lái)說(shuō)，是沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義的，不需要的或多余的?；颊咭材芮逍训匾庾R(shí)到這是不對(duì)的，并知道這些都是他自己的心理活動(dòng)，很想擺脫，但又無(wú)能為力，因而感到十分苦惱。
(1)強(qiáng)迫思想(obsessional thoughts)：一些字句、話語(yǔ)、觀念或信念，反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域，干擾了正常思維過(guò)程，明知不對(duì)又無(wú)法控制、無(wú)法擺脫，可有以下幾種表現(xiàn)形式。
①?gòu)?qiáng)迫懷疑：患者對(duì)自己言行的正確性反復(fù)產(chǎn)生懷疑;明知毫無(wú)必要，但又不能擺脫。例如，出門(mén)時(shí)懷疑煤氣是否關(guān)好了;雖然檢查了一遍、二遍、三遍……還是不放心。又如懷疑文件中是否簽上了自己的名字，是否寫(xiě)錯(cuò)了字，是否裝訂頁(yè)數(shù)正確等等。于懷疑的同時(shí)，常伴有焦慮不安，因而促使患者對(duì)自己的行為反復(fù)檢查，不能終止，十分痛苦。
②強(qiáng)迫性窮思竭慮：患者對(duì)日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象，刨根問(wèn)底，反復(fù)思索，明知缺乏現(xiàn)實(shí)意義，絲毫沒(méi)有必要，但又不能自我控制。例如，反復(fù)思索：為什么大米是白的，小米是黃的?而煤是黑的?樹(shù)葉為什么是綠色，而不是其他顏色?有時(shí)達(dá)到欲罷不能，以至食不甘味，寢不安眠，無(wú)法解脫。有的患者表現(xiàn)為與自己的頭腦在欲罷不能地進(jìn)行無(wú)休止的爭(zhēng)辯，分不清孰是孰非。
③強(qiáng)迫聯(lián)想：患者見(jiàn)到一句話或一個(gè)詞，或腦海中出現(xiàn)一個(gè)觀念，腦子里便不由自主地聯(lián)想起另一個(gè)觀念或詞句。如果聯(lián)想的觀念或語(yǔ)句與原來(lái)意義相反，如想起“團(tuán)結(jié)”，立即聯(lián)想到“分裂”;看到“天上…”，立即聯(lián)想到“地下…”等，稱(chēng)強(qiáng)迫性對(duì)立觀念(或強(qiáng)迫性對(duì)立思維)。由于對(duì)立觀念的出現(xiàn)違背患者的主觀意愿，常使患者感到苦惱。
④強(qiáng)迫表象：指在頭腦里反復(fù)出現(xiàn)生動(dòng)的視覺(jué)體驗(yàn)(表象)、常具有令人厭惡的性質(zhì)，無(wú)法擺脫。
⑤強(qiáng)迫回憶：患者對(duì)經(jīng)歷過(guò)的事件，不由自主地在腦海中反復(fù)呈現(xiàn)，無(wú)法擺脫，感到苦惱。
(2)強(qiáng)迫情緒：表現(xiàn)為對(duì)某些事物不必要地?fù)?dān)心或厭惡，明知不必要或不合理，自己也無(wú)法擺脫。例如，擔(dān)心自己會(huì)得罪同事或上司，擔(dān)心周?chē)娜税邓阕约海瑩?dān)心自己會(huì)出現(xiàn)不理智的行為，擔(dān)心自己受到毒物的污染或細(xì)菌的侵襲等。若看到醫(yī)院、太平間或某個(gè)人，立即產(chǎn)生強(qiáng)烈的厭惡感或恐懼，明知不合理，卻無(wú)法克制，于是極力回避，稱(chēng)強(qiáng)迫性恐怖(obsessional phobia)。
(3)強(qiáng)迫意向：患者反復(fù)體驗(yàn)到，想要做某種違背自己意愿的動(dòng)作或行為的強(qiáng)烈內(nèi)心沖動(dòng)?；颊呙髦@樣做是荒謬的，不可能的，努力控制自己不去做，但卻無(wú)法擺脫這種內(nèi)心沖動(dòng)。例如，有一種想從高樓的窗戶(hù)往下跳的內(nèi)心沖動(dòng);看著自己心愛(ài)的妻子，出現(xiàn)想把她掐死會(huì)是什么樣的意向等。盡管當(dāng)時(shí)這種內(nèi)心沖動(dòng)十分強(qiáng)烈，事實(shí)上卻從不會(huì)付諸行動(dòng)。
2.強(qiáng)迫行為 指反復(fù)出現(xiàn)的、刻板的儀式動(dòng)作，明知不合理，但又不得不去做。常為緩解強(qiáng)迫觀念引起的焦慮不安而采取的順應(yīng)行為，但這些行為不能給人以愉快的感覺(jué)，以強(qiáng)迫檢查和強(qiáng)迫清洗(特別是洗手)最常見(jiàn)。患者常視其能防范某些客觀上不大可能的事件，并認(rèn)為這些事件對(duì)患者有害，多繼發(fā)于強(qiáng)迫懷疑。
(1)強(qiáng)迫檢查：是患者為減輕強(qiáng)迫性懷疑引起的焦慮所采取的措施。如出門(mén)時(shí)反復(fù)檢查門(mén)窗、煤氣和水管是否關(guān)好，發(fā)件時(shí)反復(fù)檢查文件中的內(nèi)容，看是否寫(xiě)錯(cuò)了字等等。
(2)強(qiáng)迫清洗：患者總嫌手或衣物碰上臟物，為了消除對(duì)受到臟物、異味或細(xì)菌污染的擔(dān)心，常反復(fù)洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不僅自己反復(fù)清洗，而且要求與他一道生活的人，如配偶、子女、父母等也必須按照他的要求徹底清洗。
(3)強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)：強(qiáng)迫癥患者常常不相信自己。為了消除疑慮或窮思竭慮給患者帶來(lái)的焦慮，常反復(fù)要求他人不厭其詳?shù)亟o予解釋或保證。有的患者可表現(xiàn)為在自己頭腦里，自問(wèn)自答，反復(fù)進(jìn)行，以增強(qiáng)自信。
(4)強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作：當(dāng)患者產(chǎn)生很強(qiáng)烈的持續(xù)的、不能控制的要進(jìn)行某些行為的強(qiáng)制沖動(dòng)或愿望時(shí)，常導(dǎo)致焦慮和極度不安，就可通過(guò)進(jìn)行特定的儀式動(dòng)作來(lái)暫時(shí)減輕這種不安。這種儀式動(dòng)作通常與強(qiáng)迫思維有關(guān)。例如，患者認(rèn)為“我的手是臟的”，由此激發(fā)起反復(fù)洗手。另一些患者反復(fù)想象電、煤氣可以引起火災(zāi)，因此激發(fā)起對(duì)電源、電器、插座、煤氣開(kāi)關(guān)的反復(fù)檢查。大部分常見(jiàn)強(qiáng)迫儀式動(dòng)作是清洗或檢查。其他儀式動(dòng)作包括出門(mén)時(shí)，必先向前走兩步，再向后退一步，然后才走出門(mén);否則患者便感到強(qiáng)烈的緊張不安。就座前，必先用手指觸一下座位，才能坐下;這一動(dòng)作對(duì)消除強(qiáng)迫觀念或許具有象征意義。強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)臺(tái)階，計(jì)數(shù)窗格或做事有特定的和刻板的次序。這些動(dòng)作是重復(fù)出現(xiàn)的，他人看來(lái)是不合理的或荒謬可笑的，本身并無(wú)現(xiàn)實(shí)意義，但患者完成了儀式動(dòng)作，只是為了減輕或防止強(qiáng)迫觀念引起的緊張不安或避免焦慮的出現(xiàn)。有的患者只在自己頭腦里計(jì)數(shù)，或重復(fù)某些語(yǔ)句，以解除焦慮，是一種精神性強(qiáng)迫行為(mental compulsion)。這種癥狀并不少見(jiàn)，往往被忽視。
盡管儀式動(dòng)作是為了緩解焦慮或不安，但這種焦慮的減輕通常是短暫的。有的患者會(huì)認(rèn)為有必要重復(fù)這種儀式許多次。由于許多強(qiáng)迫癥患者有一種以上強(qiáng)迫思維和有關(guān)的儀式動(dòng)作，因此一天中很多時(shí)間都會(huì)被這些儀式動(dòng)作所占據(jù)。
另外，強(qiáng)迫癥會(huì)導(dǎo)致對(duì)一些事物或情境的回避(如污物，離開(kāi)家以避免鎖門(mén))，從而對(duì)生活造成了影響。強(qiáng)迫癥的癥狀對(duì)患者、家庭、朋友和同事是支配的、無(wú)益的和煩擾的。
(5)強(qiáng)迫性遲緩(compulsive slowness)可因儀式動(dòng)作而導(dǎo)致行動(dòng)緩慢;例如，出門(mén)時(shí)反復(fù)檢查電器、煤氣，使患者遲遲不能出門(mén)，甚至上了車(chē)還要返回家中檢查，致使經(jīng)常不能準(zhǔn)時(shí)上班。但也可能是原發(fā)的，例如，每當(dāng)患者看書(shū)時(shí)，目光常停頓在某一行某一個(gè)字，不能順利閱讀以下的內(nèi)容。這種現(xiàn)象，可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了這一行字，因而停滯不前。這類(lèi)患者往往并不感到焦慮。
上述強(qiáng)迫癥狀往往使患者終日糾纏于一些毫無(wú)現(xiàn)實(shí)意義的觀念和行為，妨害了正常的工作和生活，使患者感到苦惱。
強(qiáng)迫障礙患者的病前人格，常具有強(qiáng)迫特點(diǎn)。這類(lèi)人格特點(diǎn)將在人格障礙一章中描述。
本癥主要有兩種表現(xiàn)：其一，以強(qiáng)迫思想為主要臨床癥狀，包括強(qiáng)迫性觀念、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫表象、強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性害怕等。其二，以強(qiáng)迫動(dòng)作為主要臨床癥狀，如強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫核對(duì)檢查、強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)、強(qiáng)迫性儀式化動(dòng)作等。
強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)：其思維和動(dòng)作屬于自己;其強(qiáng)迫思維和動(dòng)作至少有一種仍被患者徒勞地抵制，同時(shí)由于抵制不成功而多伴有明顯焦慮;一再出現(xiàn)的想法、表象或沖動(dòng)令病人十分不愉快。這些癥狀會(huì)使病人終日糾纏于一些毫無(wú)意義的觀念和行為，妨礙正常的工作和生活，使患者頗感苦惱。強(qiáng)迫癥病人具有強(qiáng)迫特點(diǎn)的病前人格。
根據(jù)所存在的典型的強(qiáng)迫癥狀，患者認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫癥狀來(lái)源于自身，而不是別人強(qiáng)加或受外界影響的，反復(fù)出現(xiàn)，毫無(wú)意義，明知不對(duì)，又不能擺脫，干擾了自己的日常生活、學(xué)習(xí)和工作，甚為焦慮、苦惱，試圖加以排除或?qū)?，或迫切要求治療者，一般診斷并不困難。但慢性病例，患者在試圖擺脫強(qiáng)迫癥狀失敗之后，形成了適應(yīng)于其病態(tài)心理的行為方式，對(duì)其強(qiáng)迫癥狀不再感到苦惱，轉(zhuǎn)而堅(jiān)持保留其病態(tài)行為，不再要求治療。約5%的患者一起病就不認(rèn)為自己的觀念和行為不合理，也無(wú)治療要求，稱(chēng)為自知力不良型強(qiáng)迫障礙。
根據(jù)ICD-10，強(qiáng)迫思維或行為(或兩者兼有)使患者感到痛苦，生活受到影響，是患者自己的思維或沖動(dòng)，同時(shí)，必須至少有一種思維或動(dòng)作不能被抵抗，想或做這些儀式動(dòng)作是不愉快的，不情愿地重復(fù)強(qiáng)迫思維或儀式動(dòng)作。且大多數(shù)時(shí)間存在，癥狀存在3個(gè)月以上，至少連續(xù)2周，可診斷為強(qiáng)迫癥。
強(qiáng)迫性障礙的診斷
強(qiáng)迫性障礙的檢查化驗(yàn)
主要做精神病檢查，頭顱ct，排除腦器質(zhì)性精神病。
1.結(jié)構(gòu)性影像 神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者存在皮質(zhì)-紋狀體-丘腦通路異常。由于藥物治療通過(guò)影響5-HT系統(tǒng)而發(fā)生療效，而該系統(tǒng)通過(guò)紋狀體和前扣帶回投射到額葉皮質(zhì)，故間接證實(shí)了上述發(fā)現(xiàn)。另一些研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者的尾狀核體積縮小，白質(zhì)體積減小，皮質(zhì)及島蓋體積增加。對(duì)MRI的T1值研究表明，患者的異常T1值涉及額葉眶部皮質(zhì)、額葉白質(zhì)、扣帶回、焦慮情緒有關(guān)，還需進(jìn)一步證實(shí)。
2.功能性影像 目前的功能性影像技術(shù)研究結(jié)果多支持強(qiáng)迫癥存在基底核功能異常，此外在額葉眶部皮質(zhì)、尾狀核、丘腦和前扣帶回功能增強(qiáng)，并由此推測(cè)紋狀體-蒼白球旁路緊張性失調(diào)造成了額葉眶部和皮質(zhì)下環(huán)路的高功能。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)是評(píng)估皮質(zhì)紋狀體系統(tǒng)功能的輔助方法。讓患者與對(duì)照組均進(jìn)行某些學(xué)習(xí)能力測(cè)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)測(cè)驗(yàn)過(guò)程中兩組表現(xiàn)基本相似，但對(duì)照組表現(xiàn)出雙側(cè)紋狀體下部被激活，患者組無(wú)此現(xiàn)象，代之以雙側(cè)顳中部的激活。該研究說(shuō)明，強(qiáng)迫癥患者在接受需調(diào)動(dòng)皮質(zhì)紋狀體系統(tǒng)功能的刺激時(shí)，由于該部位的功能異常，而只能以增加其他部位的功能作為代償。另一項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)——維斯康辛卡片分類(lèi)試驗(yàn)，強(qiáng)迫癥患者的無(wú)效分類(lèi)數(shù)明顯多于對(duì)照組，且與左下額葉皮質(zhì)和左尾狀核的血流灌注相關(guān)。
盡管理論上認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者的尾狀核功能異常，但影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)卻頗不一致。有的支持尾狀核功能升高，也有的認(rèn)為降低，或者否認(rèn)尾狀核的功能異常。這可能與該病的異質(zhì)性有關(guān)，如患者是否存在神經(jīng)系統(tǒng)體征，將影響觀察的結(jié)果。相對(duì)而言，額葉，特別是額葉眶部皮質(zhì)的功能異常較為肯定，已為多項(xiàng)研究所證實(shí)。如以往無(wú)精神疾病史的老年男性，在右下頂葉發(fā)生梗死后，出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。SPECT提示右下頂葉梗死，右基底和顳葉低灌注，且右側(cè)額葉眶部功能明顯高于左側(cè)。經(jīng)治療后，隨著強(qiáng)迫癥狀的緩解，該部位的功能也趨于正常。此外，額葉眶部的代謝情況可作為患者對(duì)藥物或行為治療療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。如治療前該部位代謝值較低，則對(duì)藥物治療反應(yīng)良好，如代謝值較高，對(duì)行為治療反應(yīng)較好。這表明不同代謝模式的強(qiáng)迫癥患者可用不同的治療方法。
藥物治療前后影像學(xué)資料的比較雖能反映強(qiáng)迫癥的病理生理情況，但結(jié)果不盡相同。有的認(rèn)為在治療前，患者與對(duì)照組相比，雙側(cè)額葉上部、右額葉下部、左側(cè)顳葉和頂葉、右側(cè)尾狀核及丘腦的灌注均較低。其中右下額葉灌注與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為和情緒低落與左下額葉、中部額葉和右頂葉的灌注負(fù)相關(guān)，焦慮情緒與雙額葉上部、右下部、雙側(cè)尾狀核及丘腦的灌注正相關(guān)。也有人認(rèn)為治療前患者的雙側(cè)額葉眶部、后額葉及背側(cè)頂葉高功能，尾狀核呈低功能，治療后尾狀核功能未見(jiàn)上升，其余各部位功能下降至正常。PET的研究結(jié)果是，治療前扣帶回、丘腦、蒼白球或殼核高代謝，治療后雙側(cè)扣帶回功能下降至正常水平。故有人提出強(qiáng)迫癥為特異部位的神經(jīng)元網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的高功能，而一些有效的治療具有選擇性的調(diào)節(jié)和扣帶回皮質(zhì)神經(jīng)元的作用。
利用功能性影像技術(shù)還能對(duì)強(qiáng)迫癥及其他臨床癥狀相似的疾病進(jìn)行鑒別，如抑郁癥在臨床表現(xiàn)、精神病理學(xué)、神經(jīng)化學(xué)及對(duì)5-HT能抗抑郁藥的反應(yīng)方面都與強(qiáng)迫癥有相似之處，但強(qiáng)迫癥的雙基底核功能低于抑郁癥。又如強(qiáng)迫癥與有焦慮和抑郁癥狀的患者相比，雖然他們的焦慮和抑郁程度分別與全腦血流和雙尾狀核血灌注相關(guān)，但雙側(cè)額葉上部皮質(zhì)及右尾狀核灌注情況彼此之間有明顯差異。Tourette綜合征為一類(lèi)原因不明的神經(jīng)精神障礙，以抽動(dòng)和強(qiáng)迫行為主要特征。家族性Tourette綜合征的患者表現(xiàn)為紋狀體、額葉和顳葉低灌注，而強(qiáng)迫癥在這些部位恰為高灌注。Tourette綜合征家族成員如有強(qiáng)迫行為者，其影像學(xué)表現(xiàn)也同本家族的其他Tourette綜合征患者相似，而與原發(fā)性的強(qiáng)迫癥患者不同。
強(qiáng)迫性障礙的鑒別診斷
癥狀典型的強(qiáng)迫癥，根據(jù)強(qiáng)迫癥狀來(lái)源于自身，干擾或損害個(gè)人的生活、學(xué)習(xí)和工作，伴有焦慮和苦惱感，試圖抵抗又不能擺脫，求醫(yī)迫切等，一般診斷不難，但需與以下疾病相鑒別：
1.精神分裂癥 強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫思維有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是精神分裂癥的妄想。然而，強(qiáng)迫癥患者常有自知力，并認(rèn)為這種強(qiáng)迫思維是不現(xiàn)實(shí)的，常因不能回避而深感痛苦焦慮;而精神分裂癥患者早期可有強(qiáng)迫癥狀，其強(qiáng)迫癥狀缺乏明顯的心理誘因，具有內(nèi)容離奇，形式多變與不可理解的特點(diǎn)。而且患者往往不為此感到苦惱，不伴有明顯的焦慮情緒，也無(wú)強(qiáng)烈的自我控制意向和求治愿望，自知力不全。而且精神分裂癥患者的強(qiáng)迫癥狀的出現(xiàn)。僅為分裂癥癥狀表現(xiàn)的一部分，還可伴有精神分裂癥的其他癥狀存在，以此可作為鑒別二者的依據(jù)。慢性強(qiáng)迫癥患者病情加劇時(shí)，可出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀，但不久即可恢復(fù)，不可認(rèn)為此時(shí)已發(fā)展為精神分裂癥。少數(shù)病例精神分裂癥可與強(qiáng)迫癥同時(shí)存在，此時(shí)應(yīng)下兩種診斷。
2.抑郁癥 抑郁癥患者可有強(qiáng)迫癥狀，常可表現(xiàn)為對(duì)特定的想法進(jìn)行過(guò)度的反復(fù)思考或思慮。然而，抑郁障礙的這些想法不像強(qiáng)迫癥那樣是無(wú)意義的，一般伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥仍以情緒低落的情緒障礙為主。強(qiáng)迫癥患者也常合并抑郁情緒。應(yīng)從發(fā)病過(guò)程分析，分析主要臨床主要癥狀是強(qiáng)迫癥狀，還是抑郁情緒;區(qū)別強(qiáng)迫癥狀是原發(fā)的還是繼發(fā)于抑郁癥。抑郁癥患者的強(qiáng)迫癥狀可隨抑郁情緒的消失而消除;而強(qiáng)迫癥患者的抑郁情緒也可因強(qiáng)迫癥狀的減輕而好轉(zhuǎn)。兩類(lèi)癥狀獨(dú)立存在者，應(yīng)下兩種診斷。
3.恐怖癥 恐懼癥的核心癥狀是對(duì)特殊環(huán)境或物體的恐懼，恐懼對(duì)象來(lái)源于客觀現(xiàn)實(shí)，有明顯的回避行為，不伴有強(qiáng)迫觀念;而強(qiáng)迫思維及行為是來(lái)源于患者的主觀體驗(yàn);其回避行為與強(qiáng)迫懷疑和強(qiáng)迫擔(dān)心有關(guān)。這兩種疾病也可同時(shí)存在。
4.腦器質(zhì)性疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，特別是基底節(jié)病變也可出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。依據(jù)病史和體征進(jìn)行鑒別。
5.有內(nèi)在愉快感的過(guò)度重復(fù)行為，如賭博、飲酒或吸煙，不能認(rèn)為是強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫行為所進(jìn)行的行為是不愉快的重復(fù)。
6.強(qiáng)迫障礙除常與精神分裂癥和抑郁癥合病(comorbidity)外，還可與多動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、抽動(dòng)障礙、驚恐障礙、單純恐怖癥和社交恐怖癥、進(jìn)食障礙、孤獨(dú)癥等同時(shí)存在。均應(yīng)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別下診斷。
Yale-Brown強(qiáng)迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS)對(duì)充分了解癥狀特征，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，設(shè)計(jì)行為治療方案都有幫助，可供采用。
強(qiáng)迫性障礙的并發(fā)癥
嚴(yán)重強(qiáng)迫癥患者可伴發(fā)抑郁，甚至產(chǎn)生消極自殺的意念。
強(qiáng)迫性障礙的預(yù)防和治療方法
目前，許多精神疾病的病因未臻詳明。多年來(lái)，專(zhuān)業(yè)工作者根據(jù)在生活和工作實(shí)踐中，對(duì)許多精神疾病不斷地細(xì)致觀察，形成了一些樸素的觀念。認(rèn)識(shí)到許多精神疾病是人類(lèi)個(gè)體與社會(huì)或自然環(huán)境互相作用產(chǎn)生的反常結(jié)果。在相當(dāng)不少的情況下，雖然外在條件相似，但疾病發(fā)生則可截然不同，提示個(gè)體特性在疾病發(fā)生中具有重要地位。因此，人們?yōu)榉乐拱l(fā)生這一類(lèi)疾病中，倡導(dǎo)提高人的精神健康水平，使之能夠抵御外界有害因素的侵襲。這就是：①培育機(jī)體整體，包括腦功能的發(fā)育，并扶植其經(jīng)常處于健康狀態(tài)，使人的體魄健壯，精神飽滿(mǎn);②培養(yǎng)個(gè)性健康發(fā)展并加強(qiáng)鍛煉，使之與社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)、相統(tǒng)一。
由于本病通常在青少年發(fā)病，約1/3的病例首次起病于10～15歲，故重點(diǎn)闡述青少年年齡階段生理心理的主要特征與心理衛(wèi)生的基本內(nèi)容。
青少年期是從兒童到成人的過(guò)渡時(shí)期，以性成熟為其生理基礎(chǔ)，通常也被稱(chēng)作青春期，但是，僅僅生理的成熟和生殖能力的具備并不能使一個(gè)人變成成年人。伴隨著生理的成熟，青春期還具備一系列心理的變化，如，性心理的變化、自我意識(shí)及自我同一性的產(chǎn)生、認(rèn)知的改變、社會(huì)化等。因此，所謂過(guò)渡時(shí)期，與其理解為身體的發(fā)育階段，不如理解為心理的發(fā)育階段，是由依賴(lài)的、被照顧的、按照成人確定的特殊規(guī)范生活的童年，向成年人獨(dú)立、而又負(fù)責(zé)任的生活的過(guò)渡過(guò)程。
青春期身體的發(fā)育與心理的發(fā)展一般來(lái)說(shuō)是相互伴隨的，而身體的發(fā)育可能稍提前一些，隨著個(gè)體的素質(zhì)、家庭社會(huì)背景、教養(yǎng)方式、生活經(jīng)歷等不同而有所差異，一個(gè)看起來(lái)外表與成年人完全一樣的17歲少年可能還停留在對(duì)父母完全依賴(lài)階段。而一個(gè)剛開(kāi)始發(fā)育的11歲少女可能已獨(dú)立照顧弟弟妹妹，參與處理自己及家庭日常中的問(wèn)題。
1.青少年期的生理心理變化
(1)身體的變化及心理的反應(yīng)：在青春期到來(lái)時(shí)，青年人都要經(jīng)歷身體急劇的生長(zhǎng)和變化，肌肉、骨骼等組織全面地急劇成長(zhǎng)，身高體重快速增加，并且，伴隨生殖系統(tǒng)的成熟，第二性征逐漸呈現(xiàn)露出來(lái)，男孩出現(xiàn)胡須，喉結(jié)變大，聲音變粗，女孩乳房發(fā)育變化，身體脂肪增多，變得豐滿(mǎn)，胸圍、臀部增大。另外，兩性均長(zhǎng)出陰毛。這些變化經(jīng)過(guò)約2年的時(shí)間，而達(dá)到青春盛期，并以女孩的月經(jīng)和男孩尿中出現(xiàn)活的精子細(xì)胞為標(biāo)志。
青春期到來(lái)的年齡在人與人之間有很大的差異，有些女孩可以早到11歲行經(jīng)，另一些女孩可能到17歲才行經(jīng)，平均年齡12歲零9個(gè)月。男孩在同樣的年齡范圍達(dá)到性成熟，但是平均說(shuō)來(lái)男孩要比女孩晚2年進(jìn)入發(fā)育盛期和成熟階段。直到11歲前，男孩和女孩的平均身高體重都相同;11歲時(shí)，女孩在身高和體重兩方面都突然超過(guò)男孩，女孩保持這一差距大約2年外，然后男孩超過(guò)女孩，并且在以后一直保持領(lǐng)先。這種身體發(fā)育速度的差異在初中階段最顯著，?？砂l(fā)現(xiàn)發(fā)育相當(dāng)充分的“青年女子”坐在一群尚未發(fā)育的男孩旁邊。
隨著身體的發(fā)育，青年人必須適應(yīng)發(fā)展中的新自我，同時(shí)還必須適應(yīng)別人對(duì)于他的新形象所表現(xiàn)出的反應(yīng)，對(duì)發(fā)育中的少年來(lái)說(shuō)，既不像成人，也不像兒童，他們的身體可能是細(xì)長(zhǎng)的，各部分的比例也可能不相配，這會(huì)使有些年輕人感到很不舒服，而周?chē)说囊恍?a href="/w/%E4%B8%8D%E8%89%AF%E5%8F%8D%E5%BA%94" title="不良反應(yīng)" class="mw-redirect">不良反應(yīng)亦會(huì)加重他們的沮喪，如周?chē)丝赡芊Q(chēng)細(xì)長(zhǎng)的少年為“麻稈”，稱(chēng)胡須濃而密的少年為“大胡子”，而把身體發(fā)育快而頭發(fā)育慢的年輕人評(píng)論為“四肢發(fā)達(dá)、頭腦簡(jiǎn)單”，或稱(chēng)之為“小頭兒”等。
發(fā)育的快慢、遲早也給青年人造成壓力，如發(fā)育遲的男孩要面對(duì)一個(gè)特別困難的適應(yīng)局面，因?yàn)樵谒麄兺榈幕顒?dòng)中力量和勇猛非常重要。如果他們比同學(xué)矮小和瘦弱，他們可能在一些競(jìng)技中失利，可能永遠(yuǎn)趕不上發(fā)育早、在體力活動(dòng)中占優(yōu)勢(shì)的男孩。研究指示，發(fā)育遲的男孩一般不如他們的同學(xué)合群，自我概念也較差，常從事一些較不成熟、尋找注意的行為。他們覺(jué)得自己被同伴擯棄并受到同伴的壓抑。另一方面，發(fā)育早的孩子往往更自信和獨(dú)立，發(fā)育早或遲導(dǎo)致的這些個(gè)性差異可能持續(xù)進(jìn)入成年期，發(fā)育速度對(duì)個(gè)性的影響對(duì)于女孩較不明顯。有些早熟的女孩可能處于不利的地位，因?yàn)樗齻冊(cè)谛W(xué)后期比同伴更像成年人，但是，在中學(xué)早期，早熟的孩子往往在同學(xué)中更有威信，在學(xué)校的活動(dòng)中居于領(lǐng)導(dǎo)地位，這個(gè)時(shí)期，晚熟的女孩像晚熟的男孩一樣，可能有不那么適當(dāng)?shù)淖晕乙庾R(shí)，和父母及同伴的關(guān)系也不那么密切。
伴隨性成熟而引起的身體上的變化既是自豪的資本也是困惑的原因，青年人對(duì)自己嶄新的體格和隨之而來(lái)的沖動(dòng)是否感到自在，在很大程度上取決于父母對(duì)待他們的性發(fā)育的態(tài)度。父母對(duì)于性的隱秘和禁忌態(tài)度會(huì)引起青年人的焦慮感，這種焦慮感又可能由于同伴具有比較實(shí)事求是的觀點(diǎn)而逐漸克服。
(2)實(shí)現(xiàn)同一性：隨著身體的迅速變化，以前對(duì)肉體存在和身體功能的信賴(lài)受到嚴(yán)重的懷疑，只有通過(guò)對(duì)自我進(jìn)行重新的評(píng)價(jià)才能得以重建。青年人努力尋求“我是什么人?”和“我往何處去?”的答案。
在身體的變化及性成熟的過(guò)程中，青年人有了一些新的體驗(yàn)，也感到周?chē)藢?duì)他們的新的反應(yīng)，他們將力求發(fā)現(xiàn)自己現(xiàn)在的真實(shí)情況以及將來(lái)自己會(huì)成為什么樣子?；锇榈膩?lái)往、新的社會(huì)關(guān)系的產(chǎn)生，也使他們擴(kuò)大了自我活動(dòng)、自我探索的空間，他們也要弄清世界是什么樣子的?社會(huì)又是什么?我與他們的關(guān)系如何等。
青年人早期對(duì)自身特征的意識(shí)是從兒童的各種自居作用中發(fā)展起來(lái)的。年幼孩子的價(jià)值和道德標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)自父母，他們的自尊感基本上來(lái)自父母對(duì)他們的看法，當(dāng)年輕人來(lái)到中學(xué)這個(gè)較廣闊的世界以后，同伴群體的價(jià)值觀日益重要，老師和成年人的評(píng)價(jià)也是如此，他們對(duì)原先的道德標(biāo)準(zhǔn)及自己的價(jià)值和能力都要做重新的評(píng)價(jià)，并試圖把這些價(jià)值和評(píng)價(jià)綜合起來(lái)形成一個(gè)穩(wěn)定的體系。
當(dāng)父母的觀點(diǎn)和評(píng)價(jià)明顯地與同伴和其他重要人物的評(píng)價(jià)不同時(shí)，產(chǎn)生矛盾的可能性很大。青年人試圖扮演一個(gè)又一個(gè)角色，而把不同的角色綜合成一個(gè)單一的個(gè)性時(shí)就遇到了困難，即所謂“角色混亂”。
(3)依戀關(guān)系的變化：青春期與父母的感情聯(lián)系會(huì)減輕，他們希望獨(dú)立，傾向伙伴交往，他們過(guò)去主要是家庭成員，現(xiàn)在正成為青年，既是家庭中的成員，又是伙伴集體中的成員，與家庭在一起的時(shí)間縮短及交通手段、活動(dòng)范圍的擴(kuò)展，使依戀(attachment)和社會(huì)關(guān)系擴(kuò)大。他們與其他成人的感情聯(lián)系可能接近與父母的聯(lián)系，如與老師、領(lǐng)導(dǎo)、鄰居等關(guān)系。從小學(xué)到高中，形成大量的伙伴關(guān)系，性別的吸引也是同伴關(guān)系的重要原因。約會(huì)經(jīng)常開(kāi)始于集體活動(dòng)。在伙伴關(guān)系中，同伴之間對(duì)共同問(wèn)題的討論及反面的經(jīng)驗(yàn)可提供大量的解決問(wèn)題的技術(shù)。
有些青年人被家庭疏遠(yuǎn)，部分原因是他們離家的時(shí)間增多。在青春期，有幾個(gè)交往模式可能在家庭中發(fā)生，其中有兩種關(guān)系疏遠(yuǎn)的模式，其一為“放出模式”(expelling mode)，這包含忽略或拒絕年輕人，父母放棄他們的照顧角色，不再看管年輕人，鼓勵(lì)孩子走出去。“放出模式”常被這樣的一些父母所采用，他們被自己的生活問(wèn)題(如婚姻問(wèn)題)所耗竭。沒(méi)有精力再管孩子，另一種為“替代模式”(delegating mode)，青少年被暗示采用這樣的一種行為方式，即給父母帶來(lái)替代性愉快的方式，做他們的父母想做而未能做的事，也包含表現(xiàn)父母的一些不良習(xí)性。
(4)認(rèn)知的改變：青春期由于形式運(yùn)算的出現(xiàn)而使思維完善，它擺脫了兒童時(shí)期的單一的具體運(yùn)算和簡(jiǎn)單形象思維，進(jìn)入了抽象思維階段。在16～20歲的青少年中有53%能用抽象思維解決問(wèn)題，21～30歲間為65%，也有人終身缺乏，但智商并不單靠抽象思維，它受文化，經(jīng)歷的影響。能用抽象思維后，青年人發(fā)現(xiàn)他們可以任意地做各種假設(shè)，并學(xué)會(huì)對(duì)假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。他們學(xué)會(huì)自我批評(píng)，各個(gè)方面以成年人的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求自己，也有能力聽(tīng)取他人意見(jiàn)。他們可以將自身內(nèi)部主觀的經(jīng)驗(yàn)看做是真實(shí)的一部分，抽象思維還使青年人處理問(wèn)題時(shí)能考慮更多的可能性，思維活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量都有很大提高。但青年人不能區(qū)別他們所想的和別人所想的不同，因?yàn)樗饕顷P(guān)心自己，他相信別人所想所關(guān)心的也是他的外表與行為。皮亞杰理論主要解釋者愛(ài)爾金德(D.Elrind)稱(chēng)這種現(xiàn)象為青春期自我中心主義，并指出兩種后果：假設(shè)的觀眾(imaginary audience)和個(gè)人神化(personal fable)，前者是指青年人將對(duì)自己的關(guān)注和興趣投射給他人，認(rèn)為自己的行為、外表及自我被他人關(guān)注，因而他們追求自我表現(xiàn)、追隨時(shí)裝及對(duì)傳統(tǒng)的反叛。由于認(rèn)為自己是他人關(guān)注的對(duì)象，青少年易產(chǎn)生這樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為自己和自己的情感是獨(dú)一無(wú)二的，即“個(gè)人神化”，他們易產(chǎn)生一些宗教的信念，認(rèn)為自己受到神的指引和支持，期望自己不受自然法則的支配，如相信自己不會(huì)死去，未采取避孕措施與男友約會(huì)也不會(huì)懷孕等，當(dāng)與伙伴們分享他們的觀點(diǎn)、認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)后個(gè)人神化將會(huì)減退，他們會(huì)發(fā)現(xiàn)自己是一單個(gè)的人，而并非獨(dú)特。
2.影響青少年心理衛(wèi)生的常見(jiàn)社會(huì)心理因素
(1)文化背景：傳統(tǒng)文化對(duì)讀書(shū)的圖騰，“士大夫”思想，“萬(wàn)般皆下品，唯有讀書(shū)高”的觀念，追求高學(xué)分、高錄取率的風(fēng)氣，以及家長(zhǎng)對(duì)子女期望值過(guò)高、要求過(guò)嚴(yán)的現(xiàn)象，使青少年產(chǎn)生過(guò)大的心理壓力。另外，儒家思想對(duì)理性、理智、禮儀的弘揚(yáng)，在促進(jìn)青少年社會(huì)化的同時(shí)又造成了青少年個(gè)性上的壓抑、或逆反而成為對(duì)社會(huì)的反叛。
(2)獨(dú)生子女問(wèn)題：“四二一”家庭模式自然使家庭的重心偏向孩子，一方面造成家長(zhǎng)對(duì)孩子的過(guò)度保護(hù)，以使孩子除了學(xué)習(xí)以外其他的能力都不能正常地發(fā)展，形成所謂的“高分低能”。另一方面，家長(zhǎng)對(duì)孩子的過(guò)分關(guān)注，將自己的愉快來(lái)源過(guò)多地依賴(lài)孩子，使得孩子承受著更多的精神負(fù)擔(dān)，容易形成青少年厭學(xué)、逃學(xué)、及焦慮抑郁。
(3)升學(xué)的壓力：傳統(tǒng)的“望子成龍的思想”、升學(xué)中過(guò)多看重成績(jī)的趨向使孩子經(jīng)受著過(guò)多的學(xué)習(xí)壓力，這種狀況可望在教育體制的改革及興起的減負(fù)浪潮中得到改善。
(4)家庭的因素：孩子的問(wèn)題常常是家庭問(wèn)題的一部分，家庭功能的紊亂對(duì)孩子的心理衛(wèi)生起著至關(guān)重要的作用。成長(zhǎng)在不穩(wěn)定家庭的孩子通常容易產(chǎn)生情緒和行為障礙，父母的不和、離異、及代養(yǎng)等都導(dǎo)致孩子的不安全感，造成心理衛(wèi)生問(wèn)題。
(5)自身個(gè)性因素：完美主義傾向、單一愉快來(lái)源使青少年認(rèn)為“我必須什么都比別人強(qiáng)”“我不能有缺點(diǎn)”“一定要考第一”“要得到所有人的好評(píng)”因而，他們經(jīng)受不了挫折，在自卑和自大之間來(lái)回?fù)u擺。社會(huì)化不足、自我中心，使青少年難于與人相處。
強(qiáng)迫性障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
臨床上常常需要藥物治療與心理治療相結(jié)合，可產(chǎn)生較好的效果。
1.藥物治療
(1)氯米帕明(氯丙咪嗪)：對(duì)強(qiáng)迫癥狀和伴隨的抑郁癥狀都有治療作用，美國(guó)(1991)一項(xiàng)500例氯米帕明(氯丙咪嗪)與安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均劑量為200～250mg時(shí)，患者的強(qiáng)迫癥狀平均減輕了40%;約60%的患者臨床上獲得明顯或顯著好轉(zhuǎn)。
氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治療劑量可以從25mg睡前服開(kāi)始，以后逐天增加25mg，1周內(nèi)劑量達(dá)100～150mg/d，分～3次服。治療宜從小劑量開(kāi)始，待患者對(duì)藥物的副反應(yīng)適應(yīng)之后，再加大劑量?？鼓憠A能副反應(yīng)明顯的患者，治療日劑量可穩(wěn)定在150～200mg左右。對(duì)氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反應(yīng)能耐受者，治療量可增加到250～300mg/d。一般在達(dá)到治療劑量2～3周后開(kāi)始顯效。如果每天服用300mg達(dá)3～4周后仍無(wú)效果者，宜改用或合用其他藥物。有的患者顯效較慢，可在治療開(kāi)始后8～12周方才達(dá)到最大效果。整個(gè)治療時(shí)間不宜短于3～6個(gè)月。過(guò)早減藥或停藥常導(dǎo)致復(fù)發(fā)。部分患者需長(zhǎng)期服藥才能控制癥狀。常見(jiàn)副反應(yīng)有：口干、震顫、鎮(zhèn)靜、惡心、便秘、排尿困難和男性射精不能。個(gè)別患者當(dāng)藥量達(dá)250mg/d以上時(shí)，可引起全身抽搐發(fā)作。此時(shí)宜減低劑量或加用抗抽搐藥物，以預(yù)防抽搐發(fā)作。一般說(shuō)來(lái)，氯米帕明(氯丙咪嗪)對(duì)以強(qiáng)迫觀念為主，血小板5-HT含量顯著升高的患者療效較好;對(duì)以強(qiáng)迫行為為主，血小板5-HT含量升高不明顯的患者，療效較差。強(qiáng)迫障礙合并有抽動(dòng)障礙，或難治的患者，可同時(shí)合用氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清)。
2.選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑 這類(lèi)藥物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)。一般說(shuō)來(lái)這類(lèi)藥物的抗膽堿能副反應(yīng)較小，其治療日劑量較用于治療抑郁癥時(shí)為高;宜晨間給藥。
(1)氟西?。褐委焺┝繛?0～80mg/d。常從10～20mg/d開(kāi)始，1次/d，口服，需要時(shí)逐漸增加劑量，2周內(nèi)可增至60～80mg/d。
(2)氟伏沙明：治療劑量為100～300mg/d，可從50mg/d開(kāi)始，1次/d，口服。
(3)帕羅西汀：治療劑量為40～60mg/d，可從20mg/d開(kāi)始，1次/d，口服。
(4)舍曲林：治療劑量為50～150mg/d，可從50mg/d開(kāi)始，1次/d，口服。
(5)其他抗抑郁藥：丙米嗪、阿米替林治療強(qiáng)迫癥效果不顯著;苯乙肼對(duì)少數(shù)難治性病例可能有良好效果，治療劑量每天90mg。但改用單胺氧化酶抑制劑之前，應(yīng)至少停用其他藥物5周，以免引起嚴(yán)重的副反應(yīng)。
(6)苯二氮卓類(lèi)：對(duì)伴有焦慮或激動(dòng)不安者，可合并使用此類(lèi)藥物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果顯著，治療劑量3～4mg/d，分～3次服用。
氯米帕明(氯丙咪嗪)與上述前4種選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑均屬治療強(qiáng)迫障礙的一線藥物。約50%～60%使用一線藥物的強(qiáng)迫癥患者可獲得約50%～60%療效。當(dāng)其中一種藥物使用已達(dá)最高治療劑量，且療效觀察達(dá)足夠長(zhǎng)時(shí)間，仍無(wú)明顯效果者，宜試用另一種藥物。連續(xù)正規(guī)用藥兩種均無(wú)效果，一般稱(chēng)為難治病例(refractory case)?？刹扇÷缺奏号c任何一種選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑合用。值得注意的是：在兩類(lèi)藥物合用時(shí)如果肝內(nèi)P450酶的活性受到選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，少數(shù)病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血藥濃度可突然急劇升高，引起“5-羥色胺綜合征(serotonin syndrome)”，出現(xiàn)高熱、意識(shí)模糊、大汗、抽搐等嚴(yán)重癥狀。因此，開(kāi)始用藥劑量宜小，加藥不宜太快，并注意臨床觀察。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，宜立即停藥，給予降溫、輸液、控制抽搐發(fā)作等對(duì)癥處理和營(yíng)養(yǎng)支持療法。
對(duì)使用一線藥物治療，只取得部分療效的患者，可根據(jù)其他臨床癥狀，在原有治療藥物基礎(chǔ)上加用一些藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療(augmentation strategy)，例如：焦慮情緒嚴(yán)重，有失眠及驚恐發(fā)作者，可加用氯硝西泮或丁螺環(huán)酮;有失眠和情緒低落者，可加用曲唑酮(trizodone);情緒波動(dòng)，具有雙相障礙特征者，可加用鋰鹽;有抽動(dòng)，分裂型特征或偏執(zhí)癥狀者宜加用氟哌啶醇或匹莫齊特。
3.心理治療 一般采用支持心理治療與行為療法，與藥物合并應(yīng)用可提高療效，精神分析只對(duì)部分強(qiáng)迫癥有效。
(1)支持性心理治療：對(duì)強(qiáng)迫障礙患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋和心理教育，使患者了解其疾病的性質(zhì)，指導(dǎo)患者把注意從強(qiáng)迫癥狀轉(zhuǎn)移到日常生活、學(xué)生和工作中去，有助于減輕患者的焦慮。
(2)行為療法：是對(duì)強(qiáng)迫癥治療較有效的心理治療方法，主要采用暴露療法和反應(yīng)防止法。暴露療法的目的在于減輕強(qiáng)迫癥狀伴隨的焦慮癥狀;而反應(yīng)預(yù)防技術(shù)則目的在于讓病人面對(duì)環(huán)境時(shí)不做出強(qiáng)迫性反應(yīng)，減少儀式動(dòng)作和強(qiáng)迫思維出現(xiàn)的頻度。一般說(shuō)來(lái)，行為療法對(duì)以強(qiáng)迫行為為主的患者效果較以強(qiáng)迫觀念為主者為佳。一些研究結(jié)果表明：行為療法與藥物療法合并使用，往往可以取得較佳效果。近些年來(lái)，有采用電話服務(wù)系統(tǒng)對(duì)遠(yuǎn)距離患者進(jìn)行行為治療的報(bào)告，取得了一定成功。
強(qiáng)迫癥是一種嚴(yán)重的心理障礙，需根據(jù)行為治療的原則進(jìn)行特別的治療。有效的治療包括幫助患者系統(tǒng)地暴露于令他們所特別害怕的強(qiáng)迫思維中，鼓勵(lì)患者對(duì)強(qiáng)迫思維不作出強(qiáng)迫行為或抵消性思維。首要的治療目標(biāo)不是治愈強(qiáng)迫癥，而是讓患者能夠控制強(qiáng)迫癥。
①以強(qiáng)迫思維為主要表現(xiàn)的治療：有些強(qiáng)迫癥患者強(qiáng)加的、令人痛苦的強(qiáng)迫思維明顯，但沒(méi)有與此相關(guān)的儀式動(dòng)作或強(qiáng)迫行為。這樣的強(qiáng)迫思維例子有父母害怕會(huì)殺自己的孩子、頻繁的辱罵人的念頭，或害怕得艾滋病。
對(duì)這些病例的治療原則需要針對(duì)患者的強(qiáng)迫性思維(及相關(guān)的儀式動(dòng)作)，即告知允許“問(wèn)題存在”，責(zé)問(wèn)“砂鍋打破了還有底嗎?”可以采取認(rèn)知治療中的“思維中斷”技術(shù)。
②以強(qiáng)迫行為為突出表現(xiàn)的治療：以強(qiáng)迫行為或儀式動(dòng)作為突出表現(xiàn)的強(qiáng)迫癥患者可選擇反應(yīng)預(yù)防暴露治療。如患者因“我的手是臟的”的想法而頻繁洗手，或者因“自己的房子會(huì)被燒掉”的想法或想象而反復(fù)檢查電器或煤氣用具。
逐級(jí)暴露和反應(yīng)預(yù)防的治療策略是讓使患者暴露于害怕情境，激發(fā)起焦慮或不安，然后讓患者自愿忍住不表現(xiàn)出儀式動(dòng)作或強(qiáng)迫行為。
首先是幫助患者制訂逐步、有系統(tǒng)進(jìn)行暴露的計(jì)劃。對(duì)于每個(gè)儀式動(dòng)作，要求患者對(duì)引起焦慮并導(dǎo)致儀式動(dòng)作的活動(dòng)或情境列出清單。然后根據(jù)如果不實(shí)施特定的儀式動(dòng)作，評(píng)定在每個(gè)活動(dòng)或情境中引起的焦慮或不安的大小，然后按引起焦慮的程度從小到大把這些活動(dòng)或情境依次排列出來(lái)。清單中的第1步任務(wù)是一項(xiàng)有輕度焦慮，但不是太困難的活動(dòng)。清單中最后一級(jí)任務(wù)是患者想象中最困難的情境。
在實(shí)施逐級(jí)暴露治療時(shí)，遵循有計(jì)劃安排目標(biāo)的原則是有幫助的。最好在強(qiáng)迫思維癥狀自然出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行暴露治療。反復(fù)清洗和檢查的行為通常在家中和工作中發(fā)生。因此，暴露訓(xùn)練通常是在治療中討論，在家中進(jìn)行實(shí)踐。需盡可能地延長(zhǎng)暴露時(shí)間(45min～2h)以保證有足夠的時(shí)間使焦慮或不安減輕，而不需要做儀式動(dòng)作(強(qiáng)迫行為)。
③森田療法：尤其是對(duì)強(qiáng)迫觀念有較好療效，病人對(duì)治療精神領(lǐng)悟越深，遠(yuǎn)期療效越好。
4.精神外科治療 對(duì)極少數(shù)慢性強(qiáng)迫癥患者，藥物治療和心理治療失敗，癥狀嚴(yán)重，而患者又處于極度痛苦之中，在患者和其親屬的要求下，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式常用的有4種：扣帶回切除術(shù)(cingulectomy)、囊切開(kāi)術(shù)(capsulotomy)、邊緣白質(zhì)切斷術(shù)(limbic leucotomy)和尾核下神經(jīng)束切斷術(shù)(subcaudate tractotomy)，其療效相近。手術(shù)對(duì)減輕焦慮和痛苦有效，但不一定會(huì)消除強(qiáng)迫癥狀。
(二)預(yù)后
通常在青少年發(fā)病，約1/3的病例首次起病于10～15歲者;75%的患者起病于30歲前。也有在童年期起病的。男孩患病率約為女孩的3倍。大多數(shù)病例起病緩慢，無(wú)明顯誘因，病程遷延。就診時(shí)病程往往已數(shù)年之久。54%～61%的病例逐漸發(fā)展;24%～33%的病例呈波動(dòng)病程;11%～14%的病例有完全緩解的間歇期(Black，1974)。常有中度及重度社會(huì)功能障礙。藥物治療使本病的預(yù)后有所改善。一些報(bào)告指出：起病年齡早、病程長(zhǎng)、強(qiáng)迫行為頻繁出現(xiàn)，伴有人格障礙者藥物治療效果不佳。
強(qiáng)迫性障礙的護(hù)理
治療的若干個(gè)注意點(diǎn)：
1.仔細(xì)考慮對(duì)一切以往回避的情境進(jìn)行暴露。
2.對(duì)恐懼刺激和想法的暴露進(jìn)行指導(dǎo)。
3.儀式動(dòng)作和回避行為，即反應(yīng)預(yù)防。暴露的實(shí)施和反應(yīng)預(yù)防的細(xì)節(jié)都要考慮并和病人事先討論，示范，自我練習(xí)都可采用以促進(jìn)治療實(shí)施。
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