直腸陰道瘺修補術(shù)
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直腸陰道瘺修補術(shù)（repair of rectovaginal fistula）
目錄 |
病因
直腸陰道瘺的病因與膀胱陰道瘺相似，常見于產(chǎn)傷、手術(shù)創(chuàng)傷和放射性創(chuàng)傷?！ ?/p>
癥狀
根據(jù)瘺孔與肛門或陰道口的距離，分為低位和高位瘺孔。均表現(xiàn)為有大便自陰道溢出，嚴(yán)重時大便不能自控?！ ?/p>
適應(yīng)癥
直腸陰道瘺。
麻醉方法
同陰式膀胱陰道瘺修補術(shù)?！ ?/p>
手術(shù)時機
一般在術(shù)后出現(xiàn)的小瘺管，經(jīng)保守治療包括抗感染和加強瘺管局部的清潔，可在1～2月后獲痊愈。經(jīng)保守治療不痊愈者應(yīng)在瘺發(fā)生后6個月才考慮手術(shù)。射線所致的直腸陰道瘺應(yīng)等待約1年再考慮手術(shù)。癌瘤患者需在腫瘤已治愈后才能考慮手術(shù)處理。生育年齡患者，應(yīng)在月經(jīng)后5～7天手術(shù)?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.腸道準(zhǔn)備 術(shù)前進3天流質(zhì)飲食，同時口服腸道抗生素。手術(shù)前晚及當(dāng)日晨清潔灌腸。
2.外陰及陰道準(zhǔn)備 術(shù)前3天，以1∶5000高錳酸鉀坐盆，消毒棉球擦拭外陰及陰道?！ ?/p>
手術(shù)步驟
（一）低位直腸陰道瘺修補術(shù)
適用于近外陰及肛門位置較低的瘺孔。此類瘺孔常較大，有時合并有肛門括約肌功能不全，需將瘺孔以下的會陰部及肛門括約肌自正中切開，再行修補。
1.體位及消毒 取截石位。常規(guī)消毒外陰及陰道。
2.切口 沿瘺孔瘢痕外側(cè)緣作瘺孔形同的切口。對大瘺孔需做從瘺孔下緣至肛門正中的切口（）。
3.切開肛門 沿正中線切開，起自肛門括約肌及會陰部，達瘺孔邊緣（）。
4.分離陰道和直腸壁 瘺口有較明顯瘢痕時，先切除之，但不宜太多，以免修補后陰道、直腸狹窄。再沿瘺孔作銳性和（或）鈍性分離陰道及直腸的粘膜（）。
5.縫合直腸壁 自直腸粘膜邊緣頂上1cm處，分兩層內(nèi)翻、間斷、縫合直腸壁（）。
6.縫合肛門括約肌 在直腸兩側(cè)凹陷處鉗夾肛門括約肌斷端，向中線拉攏，行“8”字縫合（）。
8.檢查肛門括約肌及直腸 以手指插入肛門，囑病人收縮肛門時，可有收縮感，提示肛門括約肌已縫合完好，亦可檢查直腸縫合口情況。
9.縫合提肛肌 兩側(cè)提肛肌行對應(yīng)間斷縫合2～3針（）。
10.縫合陰道壁 陰道壁行間斷縫合，至處女膜痕對合處（）。
11.縫合會陰皮膚（）。
12.檢查直腸及陰道 陰道應(yīng)可容二指，肛門通過一指略松，且有括約肌收縮感。肛門太緊可引起排便困難，術(shù)時應(yīng)注意。
13.術(shù)畢陰道內(nèi)填以碘仿紗布，72小時取出?！ ?/p>
（二）高位直腸陰道瘺修補術(shù)
修補方式基本上與膀胱陰道瘺修補術(shù)相同。在陰道壁與直腸壁間，分離瘺孔周圍組織使陰道后壁與直腸壁分開，分離的范圍距瘺孔1～1.5cm，分兩層縫合直腸壁。再縫合陰道粘膜。術(shù)畢檢查直腸縫合口情況。陰道內(nèi)塞入碘仿紗布。
如瘺孔僅位于陰道穹窿，且子宮已切除者，與高位膀胱陰道瘺的修補相似，可行高位陰道閉合術(shù)（參見膀胱陰道瘺的相應(yīng)部分）。瘺孔較大者，為保癥修補成功，在行修補術(shù)前約2～3周，應(yīng)行暫時性的乙狀結(jié)扎造口術(shù)，使糞便改道，在瘺修補術(shù)后6～8周再將結(jié)腸造口閉合?！ ?/p>
常見失誤分析
導(dǎo)致手術(shù)失敗的因素與膀胱陰道瘺相似。
術(shù)后處理
1.進食無渣半流質(zhì)飲食5天，以控制大便。
2.服用腸道抗生素3～5天。
3.術(shù)后第5天，每晚服液體石蠟20ml或其它緩瀉劑，連續(xù)3日。傷口未愈合前，排便忌用腹壓。
4.保持外陰清潔 行低位瘺修補術(shù)者，術(shù)后消毒棉球擦拭外陰，更換敷料。
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