掌、指骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
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掌、指骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)包括“第一掌骨基底部骨折脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”和“掌、折骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”兩部分。
（一）第一掌骨基底部骨折脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
第一掌骨基底部骨折（Bennett骨折）是一種不穩(wěn)定性骨折。解剖上第一掌骨與大多角骨構(gòu)成鞍狀關(guān)節(jié)，靈活而穩(wěn)定，當暴力沿拇指縱軸作用于鞍狀結(jié)節(jié)時，可于第一掌骨基底部形成自內(nèi)上至外下的斜形骨折。近側(cè)骨折塊由于韌帶及關(guān)節(jié)囊的附著，能保持與大多角骨的解剖關(guān)系，遠側(cè)骨折段則因外展拇長肌的牽拉，而向橈側(cè)和背側(cè)移位。Bennett骨折復(fù)位較易，維持對位則較困難，復(fù)位后易再移位而畸形愈合，因此，這種骨折常需切開復(fù)位。
1.第一掌骨基底部骨折脫位，復(fù)位不滿意，或復(fù)位后再移位者。
2.骨折1～2周后或陳舊性骨折，復(fù)位及外固定有困難者。
同切開復(fù)位術(shù)和內(nèi)固定術(shù)。
常用臂叢麻醉或局麻。
手術(shù)步驟
1.體位 病人仰臥位，傷肢外展置于小臺上；或傷肢屈肘置于胸前。
2.切口 自第一掌骨中1/3起，沿掌骨橈側(cè)與大魚際肌橈側(cè)緣縱行走向近側(cè)，至腕橫紋后，沿橫紋走向尺側(cè)，使切口呈L形。
3.顯露骨折端 切開皮膚，皮下及筋膜后，于切口背側(cè)，可見伸拇短肌腱，將之向背側(cè)拉開。于第一掌骨近端切開骨膜及關(guān)節(jié)囊，作骨膜下剝離，以顯露掌骨近端及骨折部位。
4.復(fù)位 助手固定傷手，術(shù)者握住傷員的拇指牽引，并使第一掌骨外展和背伸，同時用另一手拇指按壓第一掌骨基底部，使骨折復(fù)位。
5.內(nèi)固定復(fù)位后，一般多用1mm直徑的克氏針作內(nèi)固定。在助手維持對位下，如近側(cè)骨折塊較大，用手搖鉆穿入兩根克氏針，將遠側(cè)骨折段與三角形骨塊交叉固定。如近側(cè)骨折塊很小，難以用克氏針固定時，可將拇指置于外展對掌位，用克氏針將掌骨的遠折段與大多角骨固定。因為Bennett骨折的近側(cè)骨折塊復(fù)位后極易再移位，所以克氏針固定以前，應(yīng)先檢查復(fù)位是否正確。以免將骨折塊在移位情況下固定，導(dǎo)致畸形愈合。
內(nèi)固定完成后，逐層縫合，并將克氏針尾部彎成鉤狀，埋于皮下。
術(shù)后處理
術(shù)后用石膏托固定前臂及腕關(guān)節(jié)于功能位，拇指外展對掌位。3周后拆線，并去除外固定。4～6周后，拔出克氏針。
（二）掌、折骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
適應(yīng)癥
1.開放性手術(shù)傷合并掌、指骨骨折，常于清創(chuàng)修復(fù)時行內(nèi)固定術(shù)。
2.閉合性掌、指骨骨折僅在復(fù)位失敗，或復(fù)位困難（如骨折時間過久）或不穩(wěn)定性骨折時，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。
術(shù)前準備
同切開復(fù)位術(shù)及內(nèi)固定術(shù)。
麻醉
多選用臂叢麻醉或局麻。
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位，上肢外展、旋前置于手術(shù)臺旁小臺上。
2.切口 常用掌、指骨折切口如圖所示。圖示的掌骨切口最適用于相鄰的兩根掌骨，單一掌骨骨折可將切口移至傷骨背側(cè)的伸肌腱側(cè)面。指骨骨折可以根據(jù)骨折的部位，選用其中的一段。
3.顯露 切開皮膚及筋膜，拉開伸指肌腱，可見血腫與移位的骨折，縱行切開骨膜并向兩側(cè)剝離，骨折端即可顯露 ⑶。對掌骨頸部骨折和近節(jié)指骨骨折，顯露時應(yīng)避免損傷指伸肌腱擴張部分。更應(yīng)注意勿切斷蚓狀肌腱及骨間肌腱，以免引起手指功能的嚴重障礙。
4.復(fù)位和內(nèi)固定 掌、指骨骨折復(fù)位比較容易，手法牽引，加骨膜剝離器撬撥，即可復(fù)位。復(fù)位后，常用克氏針內(nèi)固定，其方法有：
單針貫穿內(nèi)固定：多用于掌骨骨折，其步驟如下：①先用骨膜剝離器將骨折遠端撬出，用手搖鉆將直徑1.5cm的克氏針插入骨髓腔，搖動手搖鉆，使克氏針從掌骨頭的橈側(cè)背面鉆出皮膚；②將手搖鉆換到克氏針的遠側(cè)端，將克氏針向遠端退出，直至針尖與遠折端持平；③將折端復(fù)位后搖動手搖鉆，使克氏針向近折端進針，并自掌骨基底的尺側(cè)背面鉆出皮膚；④將手搖鉆換至克氏針的近端，將克氏針向近端退出，直至針尖剛退入掌骨頭內(nèi)，掌指關(guān)節(jié)能活動自如為止。剪去多余的克氏針，針尾彎成鉤狀，埋于皮下。
雙針交叉固定：多用于指骨骨折，其步驟如下：①先將骨折遠端撬出，用手搖鉆稍偏尺側(cè)和橈側(cè)，斜向鉆入兩根克氏針，分別從指骨頭部近側(cè)的橈側(cè)面和尺側(cè)面鉆出皮膚，針不應(yīng)貫穿指骨頭；②將手搖鉆換到克氏針的遠端，將克氏針向遠端退針，直至針尖與遠折端持平；③骨折復(fù)位后，搖動手搖鉆使兩根克氏針分別自指骨基底部遠側(cè)的尺側(cè)面和橈側(cè)面穿出，針也不應(yīng)穿過關(guān)節(jié)面；④再將手搖鉆換到克氏針的近端，向近端退針，直到針尖剛露出皮質(zhì)骨1～2mm為止。剪去近端多余的克氏針，尾端彎成鉤狀，埋于皮下。
雙針交叉固定最適用于指骨干橫折。其他部位骨折和不同類型骨折的克氏針固定如圖所示。
5.縫合 固定完成后，活動指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，觀察有無骨折移位、關(guān)節(jié)活動是否受限。如骨折固定可靠，關(guān)節(jié)活動不受限，即可逐層縫合。
術(shù)中注意事項
1.4根掌骨并列，相互之間有肌肉連系無旋轉(zhuǎn)活動，故可用單針貫穿固定，而4個手指各自分開，單根貫穿固定，不易控制旋轉(zhuǎn)活動，宜用雙針交叉固定。
2.不穩(wěn)定型掌骨骨折用單針貫穿固定后，如骨折端不穩(wěn)定，可自骨折的遠折段橫向穿入一根克氏針，與相鄰的掌骨橫向固定圖3。
術(shù)后處理
1.術(shù)后指骨骨折用鋁板，掌骨骨折用石膏托固定于功能位。
2.2～3周后除去外固定，主動進行功能鍛煉。
2.術(shù)后4～6周，取出克氏針。
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