急診醫(yī)學(xué)/綜合醫(yī)院中精神異常病人的診斷要點(diǎn)
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精神異常是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，在綜合醫(yī)院經(jīng)?？梢杂龅接芯癞惓５牟∪耍愿骺漆t(yī)師都應(yīng)了解精神異常的基本類型和處理原則。
精神癥狀種類繁多，但不等于有精神癥狀的人就一定患精神病，例如正常人在疲營(yíng)時(shí)可出現(xiàn)短暫性幻聽(tīng)，急性酒精中毒時(shí)常有一過(guò)性精神失常，這些就不能診斷為精神病。只有出現(xiàn)一組精神癥狀或綜合征時(shí)，才能考慮是某種精神病。因此在綜合醫(yī)院遇到有精神癥狀的病人，不要馬上就認(rèn)為是精神病患者，建議轉(zhuǎn)去精神病院。相反，這些病人可能屬于各科的基本病患合并精神癥狀者，處理不當(dāng)會(huì)耽誤基本疾患的治療。
一、詢問(wèn)病史中的注意事項(xiàng)
精神科和其他臨床醫(yī)學(xué)科室的情況有所不同，病史并非來(lái)自病人，而是由家屬、同事、親友，甚至護(hù)送者提供的。因此向這些成員詳細(xì)詢問(wèn)異常情況十分重要。病史中應(yīng)盡可能包括過(guò)去有無(wú)類似發(fā)作史、軀體疾患史、服藥史、住院史、陽(yáng)性家庭史、既往性格和秉性、精神創(chuàng)傷史等內(nèi)容。
二、仔細(xì)觀察病情
患者的外貌衣著、言談舉止、情緒變化以及行為活動(dòng)都是精神癥狀的觀察內(nèi)容。從心理學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，人的心理活動(dòng)可以分為認(rèn)識(shí)活動(dòng)、情感反應(yīng)和意向行為三大類，即所謂知、情、意。我們可以從病人的知、情、意所顯示的異常來(lái)判斷哪些心理過(guò)程發(fā)生了紊亂，由此作出疾病的診斷。
認(rèn)識(shí)活動(dòng)包括的內(nèi)容很廣泛，通常要注意有無(wú)感知覺(jué)障礙，如錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等；注意力集中否；記憶力有無(wú)缺損；思潮及思維形式是快速或遲鈍，有無(wú)思維貧乏或破裂性思維；思想內(nèi)容有無(wú)異常，特別要注意有無(wú)妄想，性質(zhì)如何，是否系統(tǒng)和固定等；智能方面可用最簡(jiǎn)單的計(jì)算來(lái)考核，如100－7等于幾。
情感反應(yīng)可從占優(yōu)勢(shì)的情感、情感的穩(wěn)定性和強(qiáng)度、與其他精神活動(dòng)的配合程度等幾方面來(lái)觀察。
意向行為要觀察意志減退或增強(qiáng)；本能活動(dòng)，如食欲和性欲的減退或增強(qiáng)；有無(wú)沖動(dòng)傷人或自傷行為；有無(wú)怪異動(dòng)作或行為。
在綜合醫(yī)院中，有精神異常的病人應(yīng)特別重視檢查意識(shí)情況，根據(jù)意識(shí)障礙和昏迷的臨床表現(xiàn)來(lái)分類和分級(jí)（見(jiàn)意識(shí)障礙和昏迷章）。
必須善于鑒別個(gè)別神經(jīng)心理異常與精神癥狀，前者主要指腦器質(zhì)性病變時(shí)所出現(xiàn)的失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、失讀、失寫(xiě)、體象障礙和結(jié)構(gòu)障礙等。不要把一位混合性失語(yǔ)的病人誤認(rèn)為思維障礙、“胡言亂語(yǔ)”；把一位失用患者誤認(rèn)為行為異常。
體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)全面而有重點(diǎn)地完成，只重視精神狀態(tài)而忽視體格檢查往往會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，應(yīng)絕對(duì)避免。
三、進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查
在急診情況下，對(duì)有精神異常的病人應(yīng)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血色素、尿糖、尿常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、胸透、心電圖等。
如懷疑由腦部器質(zhì)性病變引起精神異常，則腦電圖、頭顱X片和腦脊液檢查是必需的，如有條件應(yīng)考慮作頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT檢查）。
四、如何考慮精神異常的診斷
在綜合醫(yī)院中發(fā)現(xiàn)有精神異常的病人，無(wú)疑地首先要排除器質(zhì)質(zhì)性精神障礙，如癥狀性、感染性、中毒性以及腦部疾患所引起的精神障礙等，因?yàn)楣δ苄跃癫』驈?fù)發(fā)性精神病人總是先被送往精神病院去診治（這兒器質(zhì)性和“功能性”的區(qū)分是相對(duì)的）。所以，對(duì)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，掌握鑒別器質(zhì)性和功能性精神病的要領(lǐng)十分必要。具體地說(shuō)，確定病人有無(wú)意識(shí)障礙、定向力障礙、注意力和記憶力缺損智能減退、神經(jīng)心理方面的缺損等是關(guān)鍵所在，當(dāng)然還需要全面的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及配合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，這樣方能確立廣義的器質(zhì)性精神障礙的診斷，然后采取病因治療。
在排除了廣義的器質(zhì)性精神障礙之后，才能考慮功能性精神疾患。在這個(gè)基礎(chǔ)上，再詳細(xì)區(qū)分具體疾病，如精神分裂癥、情感性精神病、反應(yīng)性精神病等。
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