肺炎鏈球菌性肺炎

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據(jù)部分調(diào)查，[[病原菌]]以[[肺炎]]鏈球菌第1、2、3、4、6、7、8、12、14、18及19型最常見(jiàn)，兒童則以1、6、14、18、19及23型為多。[[帶菌者]]為主要[[傳染源]]，病人的傳染源作用很小。病菌經(jīng)由[[鼻咽分泌物]]排出，以飛沫方式傳播。密集人群偶有爆發(fā)流行，一般多系散發(fā)。四季均有發(fā)病而以冬春較多。男性發(fā)病多于女性。[[繼發(fā)性]]肺炎多見(jiàn)于兒童、老年及[[慢性病]]人。正常人體[[上呼吸道]]存在防御屏障，故不易[[感染]]。一旦屏障受損，防御功能減退則可發(fā)病。如上[[呼吸道]][[病毒感染]]可增加黏液分泌、抑制[[纖毛上皮]]的功能及[[吞噬細(xì)胞]]的作用，[[麻醉]]可減弱[[會(huì)厭]][[反射]]以致誤吸胃內(nèi)容物及[[鼻咽]]含菌分泌物，[[心力衰竭]]、[[感染性休克]]、[[胸部外傷]]可使[[肺泡]]內(nèi)水分[[積聚]]，[[支氣管]]癌、[[支氣管擴(kuò)張]]及[[肺膿腫]]等可引起支氣管阻塞、[[引流]]不暢，均可誘發(fā)本病。
==肺炎鏈球菌性肺炎的病因==
(一)發(fā)病原因

本菌呈矛頭狀，常成對(duì)排列，故亦可稱(chēng)為[[肺炎雙球菌]]。在液體培養(yǎng)中可呈短鏈狀。在[[固體培養(yǎng)基]]上[[菌落]]周?chē)沙霈F(xiàn)草綠色環(huán)，菌落中部可因[[自溶酶]]的作用而呈臍狀或火山口狀。用[[基因]]分類(lèi)法本菌屬于第三群，即輕型[[鏈球菌]]群。本菌有三種[[抗原]]，由[[脂類(lèi)]]和[[磷壁酸]](teichoic acid)組成的[[細(xì)胞膜]]為F抗原，無(wú)特異性。[[肽聚糖]](peptidoglycan)、磷壁酸和[[磷酸膽堿]]組成的[[細(xì)胞壁]]為C[[多糖]]抗原，有種屬特異性，為各型[[肺炎]]鏈球菌所共有。[[莢膜多糖]]抗原具有型特異性，目前已有90個(gè)[[血清型]]，美國(guó)稱(chēng)為1，2，3……90，而Danish則依據(jù)抗原的相似性命名，將最先發(fā)現(xiàn)者稱(chēng)為F(first)，其后發(fā)現(xiàn)者為A，B，C等。例如有19A，19B和19C，它們?cè)诿绹?guó)的命名中則相應(yīng)為19，57，58和59。[[莢膜]]可抵抗[[宿主]]的[[吞噬作用]]，為本菌的重要[[毒力]]因子。此外本菌可產(chǎn)生[[自溶素]](autolysin)、[[肺炎球菌]][[溶血素]](pneumolysin)、[[神經(jīng)氨酸酶]](neuramindase)，以及[[細(xì)胞表面]][[蛋白]]A、表面黏附蛋白A、[[膽堿]][[結(jié)合蛋白]]等，在[[感染]]過(guò)程中均有一定的致病作用。

本菌對(duì)外界環(huán)境中的[[物理]]和[[化學(xué)]]因素[[抵抗力]]不強(qiáng)。陽(yáng)光直射下1h可殺滅。目前常用的[[消毒劑]]如0.2%[[聚維酮碘]]([[碘附]])溶液、[[含氯消毒劑]](含有效氯500mg/L)中10min可殺滅。但在無(wú)陽(yáng)光的干燥[[痰中]]可存活1個(gè)月以上。

(二)發(fā)病機(jī)制

正常人[[鼻咽]]部雖有帶菌但多不發(fā)病。[[氣管]][[黏膜]]的[[纖毛]]，[[肺泡]]中的[[巨噬細(xì)胞]]可將入侵的[[細(xì)菌]]清除。但當(dāng)機(jī)體防衛(wèi)功能減低時(shí)，則細(xì)菌得以定植、繁殖，引起局部組織的[[炎癥反應(yīng)]]，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)實(shí)[[變性]]病變;如細(xì)菌進(jìn)入血流，引起[[敗血癥]]，透過(guò)血-腦屏障引起[[化膿性腦膜炎]];偶亦可發(fā)生[[心內(nèi)膜炎]]、[[骨關(guān)節(jié)炎]]等[[化膿]]性反應(yīng)。在發(fā)病的過(guò)程中最主要的機(jī)制是本菌能在宿主組織中大量繁殖并引起強(qiáng)烈的[[化膿性炎癥]]反應(yīng)。肺炎鏈球菌的表面蛋白A、黏附蛋白A和膽堿結(jié)合蛋白等，可使細(xì)菌黏附到宿主上，神經(jīng)氨酸酶可裂解黏膜[[細(xì)胞]]的[[唾液酸]]，使細(xì)菌得以定植，莢膜多糖可抵抗宿主的吞噬作用，細(xì)菌可大量繁殖，其自溶素可將細(xì)胞壁的磷壁酸和肽聚糖釋放出來(lái)，激活[[補(bǔ)體]](經(jīng)典的和旁路的途徑)，肺炎球菌溶解素亦可激活補(bǔ)體的[[旁路途徑]]，從而引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，不但出現(xiàn)組織[[充血]]、[[水腫]]、炎性細(xì)胞和[[纖維蛋白]]的[[滲出]]，而且伴有[[白細(xì)胞介素]]-1、[[腫瘤壞死因子]]α等的大量產(chǎn)生，加重炎癥反應(yīng)。病情的輕重和炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)。
==肺炎鏈球菌性肺炎的癥狀==
[[潛伏期]]1～2天。起病前多數(shù)有[[上呼吸道感染]]病史，也可發(fā)生在健康的青壯年，但常有受寒、淋雨史。驟起劇烈[[寒戰(zhàn)]]、[[發(fā)熱]]、劇烈的[[胸部]][[刺痛]]或刀割樣[[疼痛]]，常隨[[咳嗽]]及[[呼吸]]加重，以致患者好臥向患側(cè)，限制該側(cè)[[胸廓]]運(yùn)動(dòng)以減輕[[胸痛]]。嚴(yán)重者延及[[膈面]][[胸膜]]，則胸痛牽涉下胸、[[上腹]]或肩部。有刺激性[[干咳]]，可有少量黏痰，帶血或呈[[鐵銹]]色。病變廣泛則有[[氣急]]及[[發(fā)紺]]。重癥常伴有[[嘔吐]]、[[腹脹](méi)]、[[黃疸]]、[[肌痛]]、衰弱，少數(shù)可見(jiàn)[[血壓下降]]及[[休克]]。胸部[[體征]]病初可不明顯，實(shí)變期可有[[叩診]]濁音、[[聽(tīng)診]][[支氣管]][[呼吸音]]、語(yǔ)顫增強(qiáng)、[[濕性啰音]];胸膜[[發(fā)炎]]，則有[[胸膜摩擦音]]及局部胸壁[[壓痛]]。如見(jiàn)器官移位則提示[[肺不張]](移向患側(cè))或[[胸腔積液]](移向健側(cè))。如見(jiàn)[[頸靜脈怒張]]，肝大，則提示合并[[心力衰竭]]。外周血象：[[白細(xì)胞計(jì)數(shù)]]常增至(20～30)×109/L，[[中性粒細(xì)胞]]達(dá)80%，伴核左移及[[中毒顆粒]]。老弱患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增多。

1.[[X線]]胸部檢查 病初僅見(jiàn)[[肺紋理增多]]，實(shí)變期則呈典型大片濃密陰影，多數(shù)自右[[中葉]]或一側(cè)下葉開(kāi)始，大多限于一葉，少數(shù)可限于單—[[肺段]]，偶見(jiàn)葉間隙膨出。

2.[[病原學(xué)]]檢查

(1)細(xì)菌學(xué)檢查：痰、[[咽拭子]][[涂片]]及培養(yǎng)，查見(jiàn)[[肺炎]]鏈球菌，可通過(guò)[[膽汁]][[溶血]]試驗(yàn)、[[血清學(xué)]]反應(yīng)、[[葡萄糖]]發(fā)酵反應(yīng)、乙基氫化[[羥基]][[奎寧]]敏感試驗(yàn)與α[[溶血鏈球菌]]鑒別。如痰量少或混有雜菌而分離困難，可將檢材注入小白鼠腹腔，于瀕死時(shí)取心血及腹腔浸出液做培養(yǎng)，可得純培養(yǎng)。必要時(shí)可做[[莢膜]]腫脹試驗(yàn)、沉淀、[[凝集]]等方法以鑒定菌型。

(2)[[血清學(xué)診斷]]：取痰、血及體液以對(duì)流[[免疫電泳]]法檢測(cè)特異性[[多糖]][[抗原]]，有助于診斷;即使已接受[[抗菌治療]]，亦可測(cè)出。
==肺炎鏈球菌性肺炎的診斷==

===肺炎鏈球菌性肺炎的檢查化驗(yàn)===
1.血象 [[全身感染]]時(shí)血[[白細(xì)胞]]可明顯增高達(dá)(20～30)×109/L，[[中性粒細(xì)胞]]占90%左右。老年人及[[免疫功能低下]]者則白細(xì)胞增高不明顯，但分類(lèi)中性仍占80%以上。

2.細(xì)菌學(xué)檢查 患者[[化膿]]病灶處分泌物(如痰、膿、[[腦脊液]])[[涂片]][[革蘭染色]]查找[[細(xì)菌]]，并做[[細(xì)菌培養(yǎng)]]，[[發(fā)熱]]患者尚應(yīng)做血培養(yǎng)。獲得[[肺炎]]鏈球菌為確診依據(jù)。

3.腦脊液檢查 [[腦膜炎]]患者的CSF呈化膿樣改變，外觀呈米湯樣，[[蛋白質(zhì)]]常在1g/L以上，白細(xì)胞多在500×106/L以上，[[多核]]占多數(shù)，[[糖和氯化物]]減低。

4.[[免疫學(xué)]]檢查 用[[乳膠凝集試驗(yàn)]]或[[對(duì)流電泳]]檢測(cè)[[血清]]中和CSF中的[[莢膜多糖]][[抗原]]，有助于細(xì)菌培養(yǎng)陰性者的診斷。

[[X線]]檢查：對(duì)[[肺部感染]]者應(yīng)做[[胸部X線檢查]]。開(kāi)始僅有[[肺紋理增粗]]及局部淡薄[[浸潤(rùn)]]影像，透視易被忽略，應(yīng)拍片檢查。[[肺葉]]實(shí)變后可見(jiàn)到大葉或節(jié)段性片狀致密陰影。消散期透亮度增加。陰影完全消散需2～3周。
===肺炎鏈球菌性肺炎的鑒別診斷===
1.其他[[細(xì)菌性肺炎]] 本病與[[肺炎]]克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)、[[金葡菌]]、A群[[鏈球菌]]等所致肺炎臨床鑒別不易，通常均須通過(guò)痰液的[[病原學(xué)]]檢查方能確診。

(1)[[肺炎桿菌肺炎]]：痰量多，典型者呈棕紅色膠凍狀，[[X線]]早期呈大片絮狀、濃淡不同陰影，雙側(cè)多見(jiàn)，變化迅速，病灶呈蜂窩狀，有空洞或[[肺大泡]]形成，易有氣胸或[[膿胸]]是其特色。

(2)[[肺結(jié)核]]：起病徐緩，[[中毒癥狀]]輕微，痰白色黏性或少量膿性，病變部位以上[[肺野]]居多，[[中葉]]次之，下葉少見(jiàn)。

(3)[[支氣管肺炎]]：如鸚鵡病。

(4)[[立克次體]]肺炎(如[[Q熱]])：均無(wú)[[寒戰(zhàn)]]、血痰、劇烈[[胸痛]]及顯著的[[白細(xì)胞增多]]，[[胸部]][[體征]]多不明顯。

(5)土拉菌肺炎。

(6)[[嗜肺軍團(tuán)菌]]肺炎：比較少見(jiàn)，在流行區(qū)應(yīng)注意鑒別，以免誤診。

2.[[肺梗死]] 常繼發(fā)于心[[瓣膜]]病或[[靜脈血栓形成]]患者。本病亦有[[呼吸困難]]、[[胸膜]]性[[疼痛]]、[[咯血]]、[[發(fā)熱]]或[[肺實(shí)變]]征及X線所見(jiàn)，均類(lèi)似急性[[肺部感染]]，但肺梗死的最初[[癥狀]]是驟起的劇烈疼痛，罕見(jiàn)寒戰(zhàn)，一般無(wú)呼吸道前驅(qū)癥狀及[[唇皰疹]];發(fā)熱不高，整口咯血常見(jiàn)，肺部體征出現(xiàn)甚早，[[白細(xì)胞計(jì)數(shù)]]達(dá)20×109/L者罕見(jiàn)。聯(lián)合通氣.灌注[[放射性核素掃描]]檢查，肺炎及肺梗死均顯示相似的缺損，肺梗死則有灌注缺損而無(wú)相應(yīng)的通氣缺損。[[血液]][[DNA]]測(cè)定，似有助于診斷[[肺栓塞]]。如肺梗死發(fā)生[[感染]]，則與[[原發(fā)性]]細(xì)菌性肺炎更難區(qū)別。NBT試驗(yàn)可能有助于鑒別。由于肺炎應(yīng)予[[抗菌治療]]而肺梗死則須抗凝治療，故必須正確加以區(qū)別。

3.[[肺不張]] 由[[支氣管]]阻塞引起，不僅許多體征類(lèi)似肺炎，而且阻塞持續(xù)亦可導(dǎo)致嚴(yán)重感染。[[外科]][[麻醉]]后吸入大量黏液為肺不張的主要原因，可有呼吸困難、[[咳嗽]]、胸痛、一側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱、濁音、[[呼吸音]]減低，均類(lèi)似原發(fā)性肺炎，且有發(fā)熱及白細(xì)胞增多，亦似有感染存在。因肺不張可能由強(qiáng)力咳嗽、[[體位引流]]或[[支氣管鏡]]檢等法消除，故應(yīng)與原發(fā)性肺炎區(qū)別。有時(shí)由于[[縱隔]]明顯移位(向病側(cè))而有利于鑒別。[[腫瘤]]壓迫及[[主動(dòng)脈瘤]]偶可長(zhǎng)期壓迫支氣管而導(dǎo)致慢性肺不張，亦應(yīng)慎重區(qū)別。

4.[[膈下感染]] 易與肺炎混淆。[[膈下膿腫]]、[[肝膿腫]]及[[上腹]]部其他感染，均可能累及[[橫膈]]，引起局部[[炎癥]]、[[胸腔]]小量[[積液]]、胸痛及肺不張;同時(shí)，肺炎有時(shí)亦可類(lèi)似腹內(nèi)[[疾病]]，[[胸膜炎]]可發(fā)生[[腹部]][[牽涉性痛]]，疑似[[急性闌尾炎]]或[[膽囊炎]]。

5.其他疾病 [[肺炎鏈球菌性肺炎]]已經(jīng)確定，但也應(yīng)考慮肺內(nèi)潛在另一種疾患的可能性，慢性阻塞性肺部疾患和[[肺膿腫]]可能導(dǎo)致細(xì)菌性肺炎反復(fù)發(fā)作，而其本身的癥狀直到肺炎消散才顯露出來(lái)。支氣管癌或其他任何病變，部分地阻塞支氣管，?？蓪?dǎo)致同一[[肺段]]肺炎反復(fù)發(fā)作。
==肺炎鏈球菌性肺炎的并發(fā)癥==
須注意少數(shù)病人可并發(fā)[[急性胃擴(kuò)張]]、[[回腸]][[中毒]]性[[麻痹]]、[[休克]]、[[充血性心力衰竭]]、[[溶血性黃疸]]、[[靜脈血栓形成]]，部分病例可有[[單純皰疹]]、[[敗血癥]]、[[膿胸]]、[[心包炎]]、[[胸膜炎]]、[[關(guān)節(jié)炎]]等。
==肺炎鏈球菌性肺炎的預(yù)防和治療方法==
病人[[傳染性]]不強(qiáng)，通常不予[[隔離]]。接觸者一般無(wú)須特殊處理。對(duì)于4歲以下體弱幼兒、[[細(xì)胞免疫]]功能低下者如[[鐮狀細(xì)胞]]性[[貧血]]患兒，可短期應(yīng)用[[青霉素]]預(yù)防。有些地區(qū)自1978年起已開(kāi)始供應(yīng)多價(jià)[[肺炎]]鏈球菌[[莢膜多糖]][[疫苗]]，適用于2歲以上的體弱有病患兒，特別是無(wú)脾者、鐮狀細(xì)胞性貧血、[[腎病綜合征]]、慢性心[[肺病]]及[[免疫功能低下]]者。注射后能產(chǎn)生型特異[[保護(hù)性免疫]]力達(dá)數(shù)年。
===肺炎鏈球菌性肺炎的西醫(yī)治療===
(一)治療

1.[[抗菌治療]] 應(yīng)盡早開(kāi)始。[[青霉素]][[水劑]]80萬(wàn)～200萬(wàn)U每12小時(shí)[[肌注]]1次;如有[[休克]]可改[[靜脈注射]]，療程至少1周，或至[[體溫]]降達(dá)正常后72h為止。停藥過(guò)早，易致復(fù)發(fā)。如病人能口服而不適于[[注射給藥]]，可先予一針[[普魯卡因青霉素]]，繼以口服[[青霉素V]]，至少250mg，每6小時(shí)1次。青霉素治療療效顯著，[[菌血癥]]經(jīng)數(shù)小時(shí)即被清除;半數(shù)以上病人在48h內(nèi)體溫可驟降至正常，不久又復(fù)起[[低熱]]，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天再降至正常;另一半則[[退熱]]較緩，經(jīng)4～7天才正常。如患者對(duì)青霉素治療反應(yīng)不佳，應(yīng)考慮是否存在下列原因：①并發(fā)[[膿胸]]、[[心內(nèi)膜炎]]、[[腦膜炎]]、[[腫瘤]]導(dǎo)致肺[[化膿]]癥;②其他病菌所致[[肺炎]]，或[[病原菌]][[耐藥]](1977年南非出現(xiàn)[[廣譜]]耐藥肺炎鏈球菌[[菌株]]，須注意)。③青霉素過(guò)敏所致[[藥物熱]];④診斷錯(cuò)誤。有時(shí)開(kāi)始治療有效，繼續(xù)治療則無(wú)效?？赡苡捎诖嬖趦煞N菌株[[混合感染]]，一種敏感，另一種不敏感。此時(shí)即應(yīng)復(fù)查病菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物的敏感度。患者原有慢性[[肺病]]者，此種混合感染較多見(jiàn)。對(duì)青霉素過(guò)敏者可改用其他[[抗菌藥物]]治療。①[[頭孢噻吩]]：1g，每4h肌注或[[靜注]]有效，但偶見(jiàn)有與青霉素交叉過(guò)敏性，宜在用藥前用頭孢[[噻吩]]作過(guò)敏試驗(yàn)，以排除[[過(guò)敏]]可能。②[[頭孢唑林]]：0.5g，每6h肌注或靜注。③[[紅霉素]]：0.25g，每6h一次口服。對(duì)紅霉素耐藥者極少見(jiàn)。④對(duì)[[四環(huán)素]]耐藥的肺炎鏈球菌菌株已超過(guò)5%，除非確知當(dāng)?shù)鼐陮?duì)四環(huán)素敏感，否則不能采用。⑤肺炎鏈球菌對(duì)[[慶大霉素]]敏感性不高，一般不用。

2.支持對(duì)癥[[療法]] ①臥床休息，流食，好轉(zhuǎn)后漸改半流食或軟食。②補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，使尿比密維持在1.020以下。③休克患者應(yīng)給氧、補(bǔ)充循環(huán)[[血容量]]，糾正[[酸中毒]];病情較重者可靜脈注射0.3%[[過(guò)氧化氫]]，靜脈注射或滴入[[酚妥拉明]]、[[山莨菪堿]]、[[阿托品]]或[[異丙腎上腺素]]，以改善[[微循環(huán)]];不可盲目大量給予升壓藥。下列病例預(yù)后較嚴(yán)重，應(yīng)予重視：老年及嬰幼兒;治療延誤者;第2、3型肺炎鏈球菌[[感染]];多葉病變;[[白細(xì)胞計(jì)數(shù)]]明顯減少;[[敗血癥]];[[對(duì)流免疫電泳]]法在血中查出[[莢膜多糖]][[抗原]];明顯[[黃疸]];并發(fā)休克、心內(nèi)膜炎、腦膜炎;晚期妊娠;原發(fā)慢性心、肺、肝、腎疾患及[[細(xì)胞免疫]]功能低下者;酗酒及發(fā)生震顫、[[譫妄]]患者。恢復(fù)后3～4[[周應(yīng)]]予[[胸部]]X線復(fù)查。

(二)預(yù)后

下列病例預(yù)后較嚴(yán)重，應(yīng)予重視：老年及嬰幼兒;治療延誤者;第2、3型肺炎鏈球菌感染;多葉病變;白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少;敗血癥;對(duì)流免疫電泳法在血中查出莢膜多糖抗原;明顯黃疸;并發(fā)休克、心內(nèi)膜炎、腦膜炎;晚期妊娠;原發(fā)慢性心、肺、肝、腎疾患及細(xì)胞免疫功能低下者;酗酒及發(fā)生震顫、譫妄患者。
==參看==
*[[呼吸內(nèi)科疾病]]
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[[分類(lèi):呼吸內(nèi)科疾病]]
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