老年便秘
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老年人便秘(senile constipation)是指排便次數(shù)減少，同時(shí)排便困難，糞便干結(jié)。正常人每天排便1～2次或2～3天排便1次，便秘患者每周排便少于2次，并且排便費(fèi)力，糞質(zhì)硬結(jié)、量少。便秘是老年人常見的癥狀，約1/3的老年人出現(xiàn)便秘，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。
目錄 |
老年便秘的病因
(一)發(fā)病原因
引起便秘的病因有腸道病變和全身性疾病，也有些患者的便秘是特發(fā)性便秘。腸道的病變有炎癥性腸病、腫瘤、疝、直腸脫垂等。全身性疾病有糖尿病、尿毒癥、腦血管意外、帕金森病等。經(jīng)常服用某些藥物容易引起便秘，如阿片類鎮(zhèn)痛劑、抗膽堿類藥、抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑、利尿藥等。此外，老年人活動(dòng)減少，膳食中缺少纖維素，都是促發(fā)便秘的因素。
正常排便包括產(chǎn)生便意和排便動(dòng)作2個(gè)過程。進(jìn)餐后通過胃結(jié)腸反射，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，糞便向結(jié)腸遠(yuǎn)段推進(jìn)。直腸被充盈時(shí)，肛門內(nèi)括約肌松弛，同時(shí)肛門外括約肌收縮，使直腸腔內(nèi)壓升高，壓力刺激超過閾值時(shí)即引起便意。這種便意的沖動(dòng)沿盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)傳至腰骶部脊髓的排便中樞，再上行經(jīng)丘腦到達(dá)大腦皮質(zhì)。如環(huán)境允許，恥骨直腸肌和肛門內(nèi)、外括約肌均松弛，兩側(cè)肛提肌收縮，腹肌和膈也協(xié)調(diào)收縮，腹壓增高，促使糞便排出。
(二)發(fā)病機(jī)制
便秘的發(fā)生是由于神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚰c道平滑肌病變所致。老年人結(jié)腸運(yùn)動(dòng)緩慢，肛門周圍的感受器的敏感性和反應(yīng)性均有下降，腦血管硬化容易產(chǎn)生大腦皮質(zhì)抑制，胃結(jié)腸反射減弱，以及藥物等其他因素的影響，故容易發(fā)生便秘。
老年便秘的癥狀
便秘的主要表現(xiàn)是排便次數(shù)減少和排便困難，許多患者的排便次數(shù)每周少于2次，嚴(yán)重者長達(dá)2～4周才排便1次。然而，便次減少還不是便秘惟一或必備的表現(xiàn)，有的患者可突出地表現(xiàn)為排便困難，排便時(shí)間可長達(dá)30min以上，或每天排便多次，但排出困難，糞便硬結(jié)如羊糞狀，且數(shù)量很少。此外有腹脹、食納減少，以及服用瀉藥不當(dāng)引起排便前腹痛。體檢左下腹有存糞的腸襻，肛診有糞塊。
便秘可能是惟一的臨床表現(xiàn)，也可能是某種疾病的癥狀之一。對于便秘患者，應(yīng)了解病史、體格檢查，必要時(shí)做進(jìn)一步的檢查，以明確是否存在消化道機(jī)械性梗阻，有無動(dòng)力障礙。
詢問病史應(yīng)詳細(xì)了解便秘的起病時(shí)間和治療經(jīng)過，近期排便習(xí)慣的改變，問清排便次數(shù)，有無排便困難、費(fèi)力及大便是否帶血。是否伴有腹痛、腹脹、上胃腸道癥狀及能引起便秘的其他系統(tǒng)疾病，尤其要除外器質(zhì)性疾病。如病程在幾年以上病情無變化者，多提示功能性便秘。
體格檢查能發(fā)現(xiàn)便秘存在的一些證據(jù)，如腹部有無擴(kuò)張的腸型，是否可觸及存糞的腸襻。進(jìn)行肛門和直腸檢查，可發(fā)現(xiàn)有無直腸脫垂、肛裂疼痛、肛管狹窄，有無嵌塞的糞便，還可估計(jì)靜息時(shí)和用力排便時(shí)肛管張力的變化。
老年便秘的診斷
老年便秘的檢查化驗(yàn)
1.糞便檢查 觀察糞便的形狀、大小、堅(jiān)度、有無膿血和黏液等。在直腸便秘時(shí)，由于直腸平滑肌弛緩，排出的糞便多呈塊狀;而痙攣性結(jié)腸便秘時(shí)，糞便呈羊糞狀。糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。
2.直腸指檢 有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔瘡、肛裂、炎癥、狹窄、堅(jiān)硬糞塊堵塞及外來壓迫、肛門括約肌痙攣或松弛等。當(dāng)直腸便秘時(shí)，可查到直腸內(nèi)有多量干燥的燥塊存在。
1.胃腸X線檢查 胃腸鋇餐檢查對了解胃腸運(yùn)動(dòng)功能有參考價(jià)值。正常時(shí)，鋇劑在12～18h內(nèi)可達(dá)到結(jié)腸脾區(qū)，24～72h內(nèi)應(yīng)全部從結(jié)腸排出。便秘時(shí)可有排空延遲。鋇劑灌腸特別是近年來采用的結(jié)腸低張雙重造影，對發(fā)現(xiàn)便秘的病因可能有幫助。
2.特殊檢查 吞服一定數(shù)量不透X線的膠管碎片作為標(biāo)志物，定時(shí)拍攝腹片，可了解到標(biāo)志物在胃腸道內(nèi)運(yùn)行的速度及分布情況。如系直腸性便秘，可見標(biāo)志物在結(jié)腸中運(yùn)行很快，最后聚積于直腸;如為結(jié)腸性便秘，則標(biāo)志物分布于空腸和直腸之間。
老年便秘的鑒別診斷
根據(jù)情況選擇一些特殊檢查，首先應(yīng)除外器質(zhì)性病變?nèi)?a href="/w/%E7%BB%93%E8%82%A0%E7%99%8C" title="結(jié)腸癌">結(jié)腸癌、狹窄引起的便秘，腹部平片能顯示腸腔擴(kuò)張及糞便存留和氣液平面。應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或影像檢查，了解結(jié)腸和直腸腸腔的結(jié)構(gòu)。纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查能觀察直腸乙狀結(jié)腸的黏膜以及腔內(nèi)有無病變和狹窄，還可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病(melanosis coli)，后者是長期服用蒽醌類瀉藥引起脂褐質(zhì)沉著的表現(xiàn)。
老年便秘的并發(fā)癥
過分用力排便會(huì)誘發(fā)TIA或排便暈厥，甚至于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上并發(fā)心肌梗死及腦卒中等。便秘能引起或加重痔瘡及其他肛周疾病，糞便嵌塞后會(huì)產(chǎn)生腸梗阻、糞性潰瘍、尿潴留及大便失禁。還有結(jié)腸自發(fā)性穿孔和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的報(bào)道。
老年便秘的西醫(yī)治療
(一)治療
1.非藥物治療 進(jìn)行健康教育，幫助患者建立正常的排便行為;防止或避免使用引起便秘的藥品，不濫用瀉藥;每天至少飲水1500ml。多吃含粗纖維的糧食及蔬菜、果瓜豆類食物;堅(jiān)持耐力鍛煉，每天至少走2個(gè)共車站路程;積極治療全身性及肛周疾病。
2.藥物治療
(1)鹽性輕瀉劑：如硫酸鎂、磷酸鈉，由于滲透壓的作用會(huì)很快增加糞便中水分的含量，半小時(shí)后即可產(chǎn)生突發(fā)性水瀉。此類瀉劑可引起水電解質(zhì)紊亂，不宜長期使用，對有糞便嵌塞者可灌腸排除糞便。有腎功能不全者不宜使用含鎂制劑。
(2)潤滑劑：液狀石蠟(石蠟油)能軟化糞便，可以口服或灌腸，適宜于老年人心肌梗死后或肛周疾病手術(shù)后，避免費(fèi)力排便，對藥物性便秘?zé)o效。長期使用會(huì)影響脂溶性維生素A、D、E、K之吸收，餐間服用較合適，避免睡前服用，以免吸入肺內(nèi)引起脂性肺炎。
(3)刺激性瀉劑：此類藥物有果導(dǎo)、番瀉葉、卵葉車前草種子/卵葉車前子過殼/番瀉果實(shí)(舒立通)、大黃碳酸氫鈉(大黃蘇打)。它們刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，6～12h即有排便作用，但會(huì)產(chǎn)生腹痛、水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。長期使用可喪失蛋白質(zhì)而軟弱無力，因損害直腸肌間神經(jīng)叢而形成導(dǎo)瀉的結(jié)腸(cathartic colon)。此類制劑含有蒽醌，長期攝取后在結(jié)腸黏膜下有黑色素沉積，形成所謂的結(jié)腸黑變病，為一種良性和可恢復(fù)的病變。
(4)高滲性瀉劑：如山梨醇、乳果糖溶液是含不被吸收糖類的電解質(zhì)混合液。乳果糖是一種合成的雙糖，由一分子果糖與一分子半乳糖聯(lián)結(jié)而組成，人體內(nèi)不含有能將它水解為單糖的酶，因此乳果糖口服后能完整地通過胃腸道到達(dá)結(jié)腸，并分解為單糖，隨后分解為低分子量的有機(jī)酸，增加腸腔的滲透壓和酸度，從而易于排便。乳果糖(杜秘克)口服15～30ml/d，24～48h即有排便功效。
(5)容積性瀉劑：如金谷纖維王、美特瀉，因含有高分子的纖維素和纖維素衍生物，它們具有親水和吸水膨脹的特點(diǎn)，可使糞便的水分及體積增加，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)。此類瀉劑更適宜用于低渣飲食的老年人，不但通便，還能控制血脂、血糖，預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。在服用時(shí)必須同時(shí)飲240ml水或果汁，以免膨脹后凝膠物堵塞腸腔而發(fā)生腸梗阻。
(6)便通膠囊：系純中藥制劑，具有“健脾益腎、潤腸通便”的功能。本品用量小，通便作用可靠，具有“通而不瀉，補(bǔ)不滯塞”的特色。每次～4粒，2～3次/d，1～2天即可通便，通便后改為1次/d，每次～2粒。
3.綜合序貫療法 對于習(xí)慣性便秘，在訓(xùn)練定時(shí)排便前，宜先清腸，即用生理鹽水灌腸清潔腸道，2次/d，共3天。清腸后檢查腹部，并攝腹部平片，確定腸內(nèi)已無糞便嵌塞。清腸后可給液狀石蠟(石蠟油)，5～15ml/(kg.d)，或乳果糖15～30ml/d，使便次至少達(dá)到1次/d。同時(shí)鼓勵(lì)患者早餐后解便，如仍不排便，還可鼓勵(lì)晚餐后再次解便，使患者漸漸恢復(fù)正常排便習(xí)慣。一旦餐后排便有規(guī)律地發(fā)生，且達(dá)到2～3個(gè)月以上，可逐漸停用液狀石蠟(石蠟油)或乳果糖。在以上過程中，如有2～3天不解便，仍要清腸，以免再次發(fā)生糞便嵌塞。文獻(xiàn)報(bào)道，這種通過清腸、服用輕瀉劑并訓(xùn)練排便習(xí)慣的方法，治療習(xí)慣性便秘，其成功率可達(dá)到70%～80%，但不少會(huì)復(fù)發(fā)。
4.生物反饋處理 近年已有較多文獻(xiàn)報(bào)道采用生物反饋的措施，其通便的成功率可達(dá)75%～90%。反饋治療法是將特制的肛門直腸測壓器插入肛門內(nèi)，該儀器還安置一個(gè)可觀察的顯示器，可獲得許多信息，包括肛門括約肌的壓力，直腸順應(yīng)性，肛直腸處的感覺敏感性，使病人自己感到何時(shí)可有排便反應(yīng)，然后再次嘗試這種反應(yīng)，啟發(fā)排便感覺，達(dá)到排除糞便的目的。
(二)預(yù)后
一般預(yù)后良好。
老年便秘的護(hù)理
膳食纖維對改變糞便性質(zhì)和排便習(xí)性很重要，纖維本身不被吸收，能使糞便膨脹，刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。這對于膳食纖維攝取少的便秘患者，可能更有效。含膳食纖維最多的食物是麥麩，還有水果、蔬菜、燕麥、玉米、大豆、果膠等。如有糞便嵌塞，應(yīng)先排出糞便，再補(bǔ)充膳食纖維。
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