子宮內(nèi)膜增生性病變
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子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，故被列為癌前病變。但根據(jù)長期觀察，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。子宮內(nèi)膜增生常見于35 歲以上中年婦女。
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子宮內(nèi)膜增生性病變的原因
1.內(nèi)源性雌激素
(1)不排卵：在青春期女孩、圍絕經(jīng)婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環(huán)節(jié)失調(diào)、多囊卵巢綜合征等，都可有不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜較長期地持續(xù)性受雌激素作用，無孕激素對抗，缺少周期性分泌期的轉(zhuǎn)化，長期處于增生的狀態(tài)。北京協(xié)和醫(yī)院41 例40 歲以下子宮內(nèi)膜不典型增生患者中，其內(nèi)膜除了有灶性不典型增生以外，其他內(nèi)膜80%以上無分泌期;基礎(chǔ)體溫測定結(jié)果70%為單相型。故大多數(shù)患者無排卵。
(2)肥胖：在肥胖婦女，腎上腺分泌的雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織內(nèi)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌酮;脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強(qiáng)，血漿中雌酮水平越高，因而造成持續(xù)性雌激素的影響。
(3)內(nèi)分泌功能性腫瘤：內(nèi)分泌功能性腫瘤是罕見的腫瘤，但在北京協(xié)和醫(yī)院的研究統(tǒng)計(jì)中屬內(nèi)分泌功能性腫瘤的占7.5%。垂體腺的促性腺功能不正常，卵巢顆粒細(xì)胞瘤也是持續(xù)性分泌雌激素的腫瘤。
2.外源性雌激素
(1)雌激素替代療法(Estrogen replacement therapy ERT)：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，由于雌激素缺乏而有更年期綜合征，同時(shí)尚可能有骨質(zhì)疏松、血脂代謝異常、心血管變化、甚至腦細(xì)胞活動的改變等。因而ERT 逐漸被廣泛應(yīng)用，并已取得很好的效果。但是，ERT 單有雌激素，會刺激子宮內(nèi)膜增生。單用雌激素一年，即可有20%婦女子宮內(nèi)膜增生(Woodruff 1994)，而ERT 的應(yīng)用，常常是經(jīng)年不斷，甚至直到終生，長期如此，如若不同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用孕激素，將有嚴(yán)重內(nèi)膜增生，甚或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。
(2)他莫昔芬的應(yīng)用：他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用，故被用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的條件下，TAM 又有微弱的類似雌激素的作用，故長期服用TAM，也可使子宮內(nèi)膜增生。Cohen(1996)報(bào)道164 例絕經(jīng)后服用TAM 者，有20.7%發(fā)生內(nèi)膜病變，內(nèi)膜病變發(fā)生率與服用TAM 的期限有關(guān)。服用時(shí)間>48 個月者，30.8%有內(nèi)膜病變，其中包括內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜增生，并有個別內(nèi)膜癌，因而，絕經(jīng)后乳腺癌患者在服用TAM 期間，應(yīng)對此倍加注意。Cohen(1996)組12 例乳腺癌在服用TAM 期間，同時(shí)用孕激素，全部病例內(nèi)膜間質(zhì)有蛻膜變。
子宮內(nèi)膜增生性病變的診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織學(xué)檢查，可做出診斷。組織學(xué)診斷取材的方法有子宮內(nèi)膜組織刮取活檢、擴(kuò)宮刮宮術(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)。由于子宮內(nèi)膜不典型增生有時(shí)表現(xiàn)為散在及單個灶性病變，有時(shí)又與子宮內(nèi)膜腺癌并存，刮宮或取內(nèi)膜診斷內(nèi)膜不典型增生而行子宮切除者，發(fā)現(xiàn)35%～50%患者，其子宮內(nèi)尚有子宮內(nèi)膜腺癌(Hunter，1994;Widra，1995;呂衛(wèi)國，2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內(nèi)膜組織進(jìn)行診斷。
刮宮術(shù)與內(nèi)膜活檢比較，所刮取的組織更為全面;但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位，特別是雙宮角及宮底處。負(fù)壓吸引有負(fù)壓吸引作用使內(nèi)膜脫落較完全，診斷將更全面可靠。因此，三種診斷方法中以負(fù)壓吸宮的準(zhǔn)確率最高。也可結(jié)合患者具體情況作具體選擇。
實(shí)驗(yàn)室檢查：宮腔鏡檢，利用宮腔鏡不但可以從宮內(nèi)膜的外觀看到內(nèi)膜情況，且可在直視下進(jìn)行刮宮術(shù)或負(fù)壓吸引，其檢查診斷更為細(xì)致全面。
其他輔助檢查：
1.X 線或CT 檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查，以便除外腦垂體瘤。
2.血清激素測定 B 超檢查或腹腔鏡檢查，以了解有無多囊卵巢。
3. 基礎(chǔ)體溫測定 可以了解有無排卵，即或體溫為雙相型也可根據(jù)體溫上升的弧度以及上升后維持時(shí)間的長短了解黃體的功能是否健全。
子宮內(nèi)膜增生性病變的鑒別診斷
絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚：子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，故被列為癌前病變。但根據(jù)長期觀察，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚一般發(fā)生于絕經(jīng)后女性發(fā)生異常陰道出血。這樣的情況一般可以進(jìn)行診斷性刮宮。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則的多量的異常子宮出血，患者可以在長時(shí)間閉經(jīng)后出現(xiàn)持續(xù)的出血，臨床上可能疑為流產(chǎn)，也可表現(xiàn)為周期縮短、經(jīng)期延長，出血時(shí)間可達(dá)1個月。
子宮內(nèi)膜梗阻：正常情況下，子宮內(nèi)膜覆蓋于子宮體腔面，如因某種因素，使子宮內(nèi)膜在身體其他部位生長，即可成為子宮內(nèi)膜異位癥。這種異位的內(nèi)膜在組織學(xué)上不但有內(nèi)膜的腺體，且有內(nèi)膜間質(zhì)圍繞;在功能上隨雌激素水平而有明顯變化，即隨月經(jīng)周期而變化，但僅有部分受孕激素影響，能產(chǎn)生少量“月經(jīng)”而引起種種臨床現(xiàn)象?；颊呷缡茉?，異位內(nèi)膜可有蛻膜樣改變。這種異位內(nèi)膜雖在其他組織或器官內(nèi)生長，但有別于惡性腫瘤的浸潤。本病發(fā)生的高峰在30～40歲。子宮內(nèi)膜異位的實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)較臨床所見為多。如在因婦科其他病行剖腹探查時(shí)及對切除的子宮附件標(biāo)本仔細(xì)作病理檢查，可發(fā)現(xiàn)約20～25%患者有異位的子宮內(nèi)膜。
子宮內(nèi)膜異位：子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜生長在子宮腔以外的任何部位所引起的婦科疾病。如在卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸陷窩以及乙狀結(jié)腸的盆腔腹膜等處，亦可在子宮肌層發(fā)生，故臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為外在型子宮內(nèi)膜異位癥和內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥?；颊叱?a href="/w/%E4%B8%BB%E8%AF%89" title="主訴">主訴不孕、痛經(jīng)及盆腔疼痛而就診。國內(nèi)外報(bào)道子宮內(nèi)膜異位患者的不孕率達(dá)40%左右。本癥和不孕的關(guān)系，已為臨床所關(guān)注，認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是不孕的主要原因之一。因此在臨床上，對主訴不孕的婦女，如果輸卵管通暢、基礎(chǔ)體溫雙相，子宮內(nèi)膜反應(yīng)良好，房事后試驗(yàn)正常者，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜異位癥的可能。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織學(xué)檢查，可做出診斷。組織學(xué)診斷取材的方法有子宮內(nèi)膜組織刮取活檢、擴(kuò)宮刮宮術(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)。由于子宮內(nèi)膜不典型增生有時(shí)表現(xiàn)為散在及單個灶性病變，有時(shí)又與子宮內(nèi)膜腺癌并存，刮宮或取內(nèi)膜診斷內(nèi)膜不典型增生而行子宮切除者，發(fā)現(xiàn)35%～50%患者，其子宮內(nèi)尚有子宮內(nèi)膜腺癌(Hunter，1994;Widra，1995;呂衛(wèi)國，2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內(nèi)膜組織進(jìn)行診斷。
刮宮術(shù)與內(nèi)膜活檢比較，所刮取的組織更為全面;但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位，特別是雙宮角及宮底處。負(fù)壓吸引有負(fù)壓吸引作用使內(nèi)膜脫落較完全，診斷將更全面可靠。因此，三種診斷方法中以負(fù)壓吸宮的準(zhǔn)確率最高。也可結(jié)合患者具體情況作具體選擇。
實(shí)驗(yàn)室檢查：宮腔鏡檢，利用宮腔鏡不但可以從宮內(nèi)膜的外觀看到內(nèi)膜情況，且可在直視下進(jìn)行刮宮術(shù)或負(fù)壓吸引，其檢查診斷更為細(xì)致全面。
其他輔助檢查：
1.X 線或CT 檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查，以便除外腦垂體瘤。
2.血清激素測定 B 超檢查或腹腔鏡檢查，以了解有無多囊卵巢。
3. 基礎(chǔ)體溫測定 可以了解有無排卵，即或體溫為雙相型也可根據(jù)體溫上升的弧度以及上升后維持時(shí)間的長短了解黃體的功能是否健全。
子宮內(nèi)膜增生性病變的治療和預(yù)防方法
因具有癌變傾向，故應(yīng)在治療后做好隨訪以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。
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