子宮內(nèi)膜增生性病變

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子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向,故被列為癌前病變。但根據(jù)長期觀察,絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變,或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。子宮內(nèi)膜增生常見于35 歲以上中年婦女。

目錄

子宮內(nèi)膜增生性病變的原因

1.內(nèi)源性雌激素

(1)不排卵:在青春期女孩、圍絕經(jīng)婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環(huán)節(jié)失調(diào)、多囊卵巢綜合征等,都可有不排卵現(xiàn)象,使子宮內(nèi)膜較長期地持續(xù)性受雌激素作用,無孕激素對抗,缺少周期性分泌期的轉(zhuǎn)化,長期處于增生的狀態(tài)。北京協(xié)和醫(yī)院41 例40 歲以下子宮內(nèi)膜不典型增生患者中,其內(nèi)膜除了有灶性不典型增生以外,其他內(nèi)膜80%以上無分泌期;基礎(chǔ)體溫測定結(jié)果70%為單相型。故大多數(shù)患者無排卵。

(2)肥胖:在肥胖婦女,腎上腺分泌的雄烯二酮,經(jīng)脂肪組織內(nèi)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌酮;脂肪組織越多,轉(zhuǎn)化能力越強(qiáng),血漿中雌酮水平越高,因而造成持續(xù)性雌激素的影響。

(3)內(nèi)分泌功能性腫瘤:內(nèi)分泌功能性腫瘤是罕見的腫瘤,但在北京協(xié)和醫(yī)院的研究統(tǒng)計(jì)中屬內(nèi)分泌功能性腫瘤的占7.5%。垂體腺的促性腺功能不正常,卵巢顆粒細(xì)胞瘤也是持續(xù)性分泌雌激素的腫瘤。

2.外源性雌激素

(1)雌激素替代療法(Estrogen replacement therapy ERT):圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后,由于雌激素缺乏而有更年期綜合征,同時(shí)尚可能有骨質(zhì)疏松、血脂代謝異常、心血管變化、甚至腦細(xì)胞活動的改變等。因而ERT 逐漸被廣泛應(yīng)用,并已取得很好的效果。但是,ERT 單有雌激素,會刺激子宮內(nèi)膜增生。單用雌激素一年,即可有20%婦女子宮內(nèi)膜增生(Woodruff 1994),而ERT 的應(yīng)用,常常是經(jīng)年不斷,甚至直到終生,長期如此,如若不同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用孕激素,將有嚴(yán)重內(nèi)膜增生,甚或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

(2)他莫昔芬的應(yīng)用:他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用,故被用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的條件下,TAM 又有微弱的類似雌激素的作用,故長期服用TAM,也可使子宮內(nèi)膜增生。Cohen(1996)報(bào)道164 例絕經(jīng)后服用TAM 者,有20.7%發(fā)生內(nèi)膜病變,內(nèi)膜病變發(fā)生率與服用TAM 的期限有關(guān)。服用時(shí)間>48 個月者,30.8%有內(nèi)膜病變,其中包括內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜增生,并有個別內(nèi)膜癌,因而,絕經(jīng)后乳腺癌患者在服用TAM 期間,應(yīng)對此倍加注意。Cohen(1996)組12 例乳腺癌在服用TAM 期間,同時(shí)用孕激素,全部病例內(nèi)膜間質(zhì)有蛻膜變。

子宮內(nèi)膜增生性病變的診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合組織學(xué)檢查,可做出診斷。組織學(xué)診斷取材的方法有子宮內(nèi)膜組織刮取活檢、擴(kuò)宮刮宮術(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)。由于子宮內(nèi)膜不典型增生有時(shí)表現(xiàn)為散在及單個灶性病變,有時(shí)又與子宮內(nèi)膜腺癌并存,刮宮或取內(nèi)膜診斷內(nèi)膜不典型增生而行子宮切除者,發(fā)現(xiàn)35%~50%患者,其子宮內(nèi)尚有子宮內(nèi)膜腺癌(Hunter,1994;Widra,1995;呂衛(wèi)國,2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內(nèi)膜組織進(jìn)行診斷。

刮宮術(shù)與內(nèi)膜活檢比較,所刮取的組織更為全面;但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位,特別是雙宮角及宮底處。負(fù)壓吸引有負(fù)壓吸引作用使內(nèi)膜脫落較完全,診斷將更全面可靠。因此,三種診斷方法中以負(fù)壓吸宮的準(zhǔn)確率最高。也可結(jié)合患者具體情況作具體選擇。

實(shí)驗(yàn)室檢查宮腔鏡檢,利用宮腔鏡不但可以從宮內(nèi)膜的外觀看到內(nèi)膜情況,且可在直視下進(jìn)行刮宮術(shù)或負(fù)壓吸引,其檢查診斷更為細(xì)致全面。

其他輔助檢查:

1.X 線或CT 檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查,以便除外腦垂體瘤。

2.血清激素測定 B 超檢查或腹腔鏡檢查,以了解有無多囊卵巢。

3. 基礎(chǔ)體溫測定 可以了解有無排卵,即或體溫為雙相型也可根據(jù)體溫上升的弧度以及上升后維持時(shí)間的長短了解黃體的功能是否健全。

子宮內(nèi)膜增生性病變的鑒別診斷

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向,故被列為癌前病變。但根據(jù)長期觀察,絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變,或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚一般發(fā)生于絕經(jīng)后女性發(fā)生異常陰道出血。這樣的情況一般可以進(jìn)行診斷性刮宮臨床表現(xiàn)為不規(guī)則的多量的異常子宮出血,患者可以在長時(shí)間閉經(jīng)后出現(xiàn)持續(xù)的出血,臨床上可能疑為流產(chǎn),也可表現(xiàn)為周期縮短、經(jīng)期延長,出血時(shí)間可達(dá)1個月。

子宮內(nèi)膜梗阻:正常情況下,子宮內(nèi)膜覆蓋于子宮體腔面,如因某種因素,使子宮內(nèi)膜在身體其他部位生長,即可成為子宮內(nèi)膜異位癥。這種異位的內(nèi)膜在組織學(xué)上不但有內(nèi)膜的腺體,且有內(nèi)膜間質(zhì)圍繞;在功能上隨雌激素水平而有明顯變化,即隨月經(jīng)周期而變化,但僅有部分受孕激素影響,能產(chǎn)生少量“月經(jīng)”而引起種種臨床現(xiàn)象?;颊呷缡茉?,異位內(nèi)膜可有蛻膜樣改變。這種異位內(nèi)膜雖在其他組織或器官內(nèi)生長,但有別于惡性腫瘤浸潤。本病發(fā)生的高峰在30~40歲。子宮內(nèi)膜異位的實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)較臨床所見為多。如在因婦科其他病行剖腹探查時(shí)及對切除的子宮附件標(biāo)本仔細(xì)作病理檢查,可發(fā)現(xiàn)約20~25%患者有異位的子宮內(nèi)膜。

子宮內(nèi)膜異位:子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜生長在子宮腔以外的任何部位所引起的婦科疾病。如在卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸陷窩以及乙狀結(jié)腸盆腔腹膜等處,亦可在子宮肌層發(fā)生,故臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為外在型子宮內(nèi)膜異位癥和內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥?;颊叱?a href="/w/%E4%B8%BB%E8%AF%89" title="主訴">主訴不孕、痛經(jīng)及盆腔疼痛而就診。國內(nèi)外報(bào)道子宮內(nèi)膜異位患者的不孕率達(dá)40%左右。本癥和不孕的關(guān)系,已為臨床所關(guān)注,認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是不孕的主要原因之一。因此在臨床上,對主訴不孕的婦女,如果輸卵管通暢、基礎(chǔ)體溫雙相,子宮內(nèi)膜反應(yīng)良好,房事后試驗(yàn)正常者,應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜異位癥的可能。

根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合組織學(xué)檢查,可做出診斷。組織學(xué)診斷取材的方法有子宮內(nèi)膜組織刮取活檢、擴(kuò)宮刮宮術(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)。由于子宮內(nèi)膜不典型增生有時(shí)表現(xiàn)為散在及單個灶性病變,有時(shí)又與子宮內(nèi)膜腺癌并存,刮宮或取內(nèi)膜診斷內(nèi)膜不典型增生而行子宮切除者,發(fā)現(xiàn)35%~50%患者,其子宮內(nèi)尚有子宮內(nèi)膜腺癌(Hunter,1994;Widra,1995;呂衛(wèi)國,2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內(nèi)膜組織進(jìn)行診斷。

刮宮術(shù)與內(nèi)膜活檢比較,所刮取的組織更為全面;但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位,特別是雙宮角及宮底處。負(fù)壓吸引有負(fù)壓吸引作用使內(nèi)膜脫落較完全,診斷將更全面可靠。因此,三種診斷方法中以負(fù)壓吸宮的準(zhǔn)確率最高。也可結(jié)合患者具體情況作具體選擇。

實(shí)驗(yàn)室檢查宮腔鏡檢,利用宮腔鏡不但可以從宮內(nèi)膜的外觀看到內(nèi)膜情況,且可在直視下進(jìn)行刮宮術(shù)或負(fù)壓吸引,其檢查診斷更為細(xì)致全面。

其他輔助檢查:

1.X 線或CT 檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查,以便除外腦垂體瘤。

2.血清激素測定 B 超檢查或腹腔鏡檢查,以了解有無多囊卵巢。

3. 基礎(chǔ)體溫測定 可以了解有無排卵,即或體溫為雙相型也可根據(jù)體溫上升的弧度以及上升后維持時(shí)間的長短了解黃體的功能是否健全。

子宮內(nèi)膜增生性病變的治療和預(yù)防方法

因具有癌變傾向,故應(yīng)在治療后做好隨訪以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。

參看

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