兒科學(xué)/小兒高熱
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一、概述
發(fā)熱是多種疾病的常見癥狀。高熱(High Fever)在臨床上屬于危重癥范疇。小兒正常體溫常以肛溫36.5～37.5℃，腋溫36～37℃衡量。通常情況下，腋溫比口溫（舌下）低0.2～0.5℃，肛溫比腋溫約高0.5℃左右。肛溫雖比腋溫準(zhǔn)確，但因種種原因常以腋溫為準(zhǔn)。若腋溫超過37.4℃，且一日間體溫波動(dòng)超過1℃以上，可認(rèn)為發(fā)熱。所謂低熱，指腋溫為37.5℃38、中度熱38.1～39℃、高熱39.1～40℃、超高熱則為41℃以上。發(fā)熱時(shí)間超過兩周為長期發(fā)熱。
人體體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。其前部為散熱中樞，后部為產(chǎn)熱中樞，這兩種調(diào)節(jié)中樞機(jī)能彼此相互制約，保持動(dòng)態(tài)平衡，維持體溫相對(duì)穩(wěn)定。小兒年齡愈小，體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能愈不完善，可致體溫升高。新生兒汗腺發(fā)育相對(duì)不足，通過汗液蒸發(fā)散熱受到限制，故天氣炎熱時(shí)，也可致體溫增高。
發(fā)熱與病情輕重有時(shí)不一定平行。嬰幼兒對(duì)高熱耐受力較強(qiáng)，即使體溫高達(dá)40℃，一般情況仍相當(dāng)好，熱退后很快恢復(fù)。相反，體弱兒、新生兒即使感染很嚴(yán)重，體溫可不高甚或不升。年長兒體溫較穩(wěn)定，若體溫驟然升高，全身情況較差，常常反映有嚴(yán)重疾病存在。
熱型分為稽留熱、弛張熱、間歇熱和雙峰熱等。在一定范圍內(nèi)，熱型對(duì)疾病的診斷具有重要的參考價(jià)值。由于小兒對(duì)疾病的反應(yīng)與成人不同，其熱型的表現(xiàn)不如成人典型。加之，近年來抗生素與皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用于臨床，熱型隨之發(fā)生變化，因而熱型的特點(diǎn)，在疾病的鑒別診斷中已失去其原有的重要性。
發(fā)熱是機(jī)體的一種防御反應(yīng)。發(fā)熱可使吞噬細(xì)胞活動(dòng)性增強(qiáng)，抗體生成增多，白細(xì)胞內(nèi)酶的活力及肝臟的解毒功能增強(qiáng)，抵御疾病的侵襲，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。因此，如發(fā)熱不是太高，一般情況尚好，不應(yīng)盲目或急于降溫治療。但是發(fā)熱過久或高熱持續(xù)不退，對(duì)機(jī)體有一定危害性?？墒?a href="/w/%E4%BB%A3%E8%B0%A2" title="代謝">代謝加快，耗氧量增加，脂肪代謝發(fā)生紊亂而致酮血癥，發(fā)生自身蛋白質(zhì)的破壞而致消瘦，腦皮質(zhì)興奮、抑制功能失調(diào)，消化液分泌減少，消化酶活力降低，胃腸功能紊亂等，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重癥狀，加重病情，影響機(jī)體恢復(fù)，因此應(yīng)盡快查明原因。
二、病因
（一）急性高熱
1．感染性疾病 急性傳染病早期，各系統(tǒng)急性感染性疾病。
2．非感染疾病 暑熱癥、新生兒脫水熱、顱內(nèi)損傷、驚厥及癲癇大發(fā)作等。
3．變態(tài)反應(yīng) 過敏，異體血清，疫苗接種反應(yīng)，輸液、輸血反應(yīng)等。
（二）長期高熱
1．
2．少見病 惡性腫瘤（白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥）、結(jié)締組織病。
三、診斷步驟
發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀，故對(duì)發(fā)熱病人須多方面調(diào)查分析，才能查明病因。一般須從以下幾方面進(jìn)行。
（一）詳細(xì)準(zhǔn)確采集病史，注意年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病史，傳染病接觸史，預(yù)防接種史，起病緩急，病種長短，熱型和伴隨的主要癥狀。
新生兒可有脫水熱。嬰幼兒于南方，夏季酷熱時(shí)可發(fā)生暑熱癥。冬春季以呼吸道感染，流行性腦脊髓膜炎，麻疹等多見；夏秋季以急性腸炎、菌痢、乙型腦炎、傷寒等較多見。傳染病常有流行病學(xué)史，應(yīng)仔細(xì)詢問接觸史等。
小兒呼吸道感染、急性傳染病等常起病較急，病程較短。結(jié)核病、傷寒、血液病、風(fēng)濕熱、暑熱癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等起病稍緩，病程較長，常超過兩周。敗血癥、急性粟粒性肺結(jié)核、深部膿腫等呈弛張熱；傷寒、副傷寒、斑疹傷寒為稽留熱；瘧疾多為間歇熱；白血病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等，熱型不一，無一定規(guī)律。熱型，在尚未應(yīng)抗生素、皮質(zhì)激素等特殊藥物治療時(shí)，對(duì)發(fā)熱的診斷非常重要，但對(duì)小嬰兒、新生兒診斷價(jià)值較小。
詢問發(fā)熱的同時(shí)要注意詢問各系統(tǒng)的特異性臨床表現(xiàn)，如呼吸道感染常有咳嗽、氣急。消化道感染常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。泌尿系感染有尿頻、尿急、尿痛等。中樞神經(jīng)疾患，多有嘔吐、驚厥、昏迷等。發(fā)熱伴黃疸常見肝臟的細(xì)菌或病毒性炎癥，腫瘤；伴多汗者常見于結(jié)締組織病，敗血癥等；伴寒戰(zhàn)者多為細(xì)菌感染如敗血癥，深部膿腫等。早期無特殊性明顯臨床表現(xiàn)和體征者，結(jié)合病史特點(diǎn)考慮傷寒、敗血癥、結(jié)核病等。
（二）全面仔細(xì)體格檢查 檢查要詳細(xì)全面，結(jié)合病史及癥狀，再作深入檢查。
口腔在不少發(fā)熱患兒中，常見有病理改變。如扁桃體炎可見扁桃體紅腫或有膿性分泌性；皰疹性咽炎在咽部等處可見皰疹及潰瘍；麻疹早期頰粘膜有科氏斑；白喉可見咽及扁桃體有白色假膜等。
注意皮疹的分布與形態(tài)。全葡菌敗血癥、鏈球菌感染常見有猩紅熱樣的皮疹；血液病、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等皮膚可有出血點(diǎn)；風(fēng)濕熱可見環(huán)形紅斑；病毒感染、結(jié)締組織病、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、組織細(xì)胞增生癥X、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征及許多藥物都可出現(xiàn)皮疹，但其形態(tài)和出現(xiàn)規(guī)律各異。
高熱時(shí)精神狀態(tài)良好者，常輕度感染。如嗜睡，精神萎靡，神志不清，有腦膜刺激征者，提示顱內(nèi)感染。嬰兒顱內(nèi)感染早期，腦膜刺激征常不明顯，但表現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、煩躁不安、囟門緊張或飽滿等，須警惕顱內(nèi)感染。
肝脾腫大常見于白血病、結(jié)締組織病、肝膽系統(tǒng)的炎癥、傷寒、敗血癥、瘧疾、腫瘤等。周身淋巴結(jié)腫大可見于血液病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、支原體感染、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征等。局部淋巴結(jié)腫大、壓痛，應(yīng)注意查找鄰近部位有無炎性病灶。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 先作一般檢查，根據(jù)一般性篩選結(jié)果，再?zèng)Q定進(jìn)一步檢查項(xiàng)目，盡量避免無目的“撒網(wǎng)”式檢查。
血、尿、糞常見檢查為篩選的首選項(xiàng)目。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類增高，多考慮為細(xì)菌性感染；減低者則偏重于病毒或桿菌感染。若懷疑敗血癥、腸道及泌尿道感染，需分別送血、糞、尿培養(yǎng)。各種穿刺液除常規(guī)檢查外，有時(shí)需送培養(yǎng)或涂片檢查。如流行性腦脊髓膜炎患者皮膚瘀點(diǎn)及腦脊液涂片檢查可找到腦膜炎雙球菌，瘧疾患兒血涂片可查找瘧原蟲，白喉偽膜涂片檢查白喉?xiàng)U菌。
必要時(shí)檢查肥達(dá)氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)、嗜異性凝集試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn)等，有助于鑒別診斷。風(fēng)濕熱或類風(fēng)濕病分別進(jìn)行抗鏈球菌溶血素O或類風(fēng)濕因子檢查。疑病毒感染有條件者，可行免疫學(xué)方面的早期快速診斷檢查。免疫缺陷病致反復(fù)感染者可作血清免疫球蛋白及細(xì)胞免疫與補(bǔ)體測(cè)定。血液病宜做骨髓像檢查。懷疑結(jié)核病需進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)。懷疑膽道感染者作十二指腸引流液的檢查與培養(yǎng)，經(jīng)常可獲得有意義的結(jié)果?？傊?，可按病情需要進(jìn)行有關(guān)檢查，但需注意分析檢查結(jié)果時(shí)，要摒除由于取樣或操作過程等誤差與污染而致的假陽性或假陰性。
（四）X線及其它檢查
胸部X線檢查有助于肺與胸部疾病的診斷。其它如惡性腫瘤，可根據(jù)部位選作CT、核磁共振、血管造影、放射性同位素、B型超聲波、活體組織等檢查，也屬必要。
四、處理
對(duì)高熱患者應(yīng)及時(shí)適當(dāng)降溫，以防驚厥及其它不良后果。對(duì)既往有高熱驚厥史或煩躁不安者，在降溫同時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)熱待診者，盡可能查明原因，可暫不給予特殊治療，否則改變熱型，模糊臨床征象，延誤診斷。
（一）降溫措施
1．物理降溫 將患兒置放于環(huán)境安靜、陰涼、空氣流通處。用冷溫毛巾或冷水袋，敷頭額、雙腋及腹股溝等部位，或用布包裹的冰袋枕于頭部或放置于上述部位。亦可用冷水（28～30℃）或酒精（30～50%）于四肢、軀干兩側(cè)及背部擦浴。擦浴時(shí)如患兒出現(xiàn)皮膚蒼白或全身皮膚發(fā)涼應(yīng)立即停止。也可用冷生理鹽水（30～32℃）灌腸，對(duì)疑為中毒型菌莉者更為適宜，既可降溫，又便于取糞便標(biāo)本送檢。
3．藥物降溫 對(duì)未成熟兒，小嬰兒與體弱兒一般不用解熱劑降溫。常用的解熱劑有APC5～10mg/kg/次，或阿魯散1-2歲嬰兒每次-2片（每片含阿斯匹林0.06克，魯米那0.015克）。也可用小兒退熱栓（撲熱息痛栓），1～6歲，1粒/次，一日1-2次，將栓劑塞入肛門。
（二）其它對(duì)癥處理
高熱時(shí)不顯性水分丟失增多，加之食欲減退，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水份和電解質(zhì)。口服有困難者給予靜脈補(bǔ)液，并注意熱量的供給，使用1：4（含鈉液：葡萄糖液）液，可適當(dāng)予以鉀鹽等。
對(duì)伴煩躁不安、反復(fù)驚厥或一般降溫措施效果不著者，可酌情選用氯丙嗪與異丙嗪。
（三）病因治療
對(duì)于由感染引起的高熱，應(yīng)根據(jù)病情選用有效抗生素治療。對(duì)局部感染病灶要及時(shí)清除。因非感染性疾病所致的高熱，也需根據(jù)不同病因采取相應(yīng)的治療措施。
參考
 兒科常見急癥 | 小兒驚厥  |
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給兒科學(xué)/小兒高熱條目的留言--221.193.197.75 2015年7月14日 (二) 15:38 (CST) 留言：分度有誤，高熱應(yīng)該是39.1至41 | |
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